危重病人的护理观察与抢救

危重病人的护理观察与抢救,病情分级,一级：（急危症）二级：（急重症）三级：（急症）四级：（非急诊）,一级：急危症,1.病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤2.决定：进入绿色通道和复苏抢救室3.目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标反应时间内得到治疗,二级：急重症,1.病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等2.各诊室优先就诊3.目标反应时间：15分钟即在15分钟内给予处理，能在目标反应时间内处理95的病人,三级：急症,1.病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等2.决定：各诊室候诊3.目标反应时间：30分钟。能在目标反应时间内处理90病人,四级：非急诊,1.病人情况：病情不会转差的非急诊患者2.决定：可在急诊候诊或去门诊候诊3.目标反应时间：180分钟。能在目标反应时间内处理90病人,分诊评估手段和技巧,护理体检注意“三清”听清病人或陪伴者的主诉问清与发病或创伤有关的细节看清与主诉相符合的症状和体征及局部表现,分诊技巧-SOAP公式,Subjective（主诉）：收集病人或陪护人告诉的资料Seizures抽搐Objective（观察）：运用观察手段对病人进行病情观察，获得初步印象Assess（估计）：综合上述情况对病情进行分析Plan（计划）：组织抢救程序，进行专科分诊,病例分析1,病例：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送入医院。目前病人神志不清，头上有一5cm左右的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏,Danger!,S（主诉）：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送入医院。O（观察）：病人神志不清，头上有一5cm左右的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。A（估计）：病人有明确颅脑外伤，是否还有颅骨骨折、颅内损伤需要神经外科检查。P（计划）：立即送入急诊手术室，止血。呼叫神经外科医生进行处理。（1级）,病例分析2,患者，女，55岁。午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，本人有恐慌感故前来就诊。病人心律快、脉律不整，口唇、甲床轻度发绀，呼吸浅速,S（主诉）：午饭后感到上腹部疼痛，胸闷，本人有恐慌感故前来就诊。O（观察）：心律快、脉律不整，口唇、甲床轻度发绀，呼吸浅速A（估计）：病人消化系统以外症状占主要地位，心脏病可能性最大P（计划）：内科诊室，优先就诊（2级）,PQRST公式描述疼痛病人主诉,Provokes（诱因）：疼痛的诱因是什么？怎样可以缓解？怎样加重？Quality（性质）：疼痛的性质？Radiates（放射）：疼痛的位置？有无放射？Severity（程度）：相当于110哪个数字？Time（时间）：疼痛开始时间？持续时间？,多个病人同时来诊,病人1：男性，60岁，建筑工人。主诉急性后腰疼痛。病人弯腰捂背，直不起腰来病人2：16岁，男性。主诉踝部疼痛，由朋友搀扶来急诊室。一脚着地。踝部红肿,多个病人同时来诊,病人3：男性，27岁。病人呼吸骤停，由救护车送至急诊室。急救医师正在经气管插管给病人做辅助呼吸。心电监测显示：窦性心动过速，144次/分病人4：女性，76岁。主诉在家呕血并感到头晕。病人面色苍白，BP：80/50mmHg，P：130次/分,A（估计）、P（计划）,病人3：呼吸骤停。立即送抢救室病人4：休克的可能。立即送抢救室病人1：腰扭伤可能性最大。外科诊室，优先就诊病人2：踝关节扭伤可能性最大。急诊外科候诊,什么是危重症？,发病急骤病情危重预后难料,护理评估的方法,急危重症的快速识别要点生命“八征”,治疗-维持器官功能,水电解质平衡代谢酸碱平衡营养热量平衡生命体征稳定器官功能支持,血压BPbloodpressure,生命八征（1）,2,3,4,体温Ttemperature,呼吸Rrespiration,脉搏Ppulse,皮肤粘膜skin&membrane,生命八征（2）,2,3,8,神志Cconsciousness,尿量Uurine,瞳孔Aappleofoneseye,体温低于35或突然升高达39以上,脉搏60次/min或140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人40次/min或8次/min,舒张压持续95mmHg以上或收缩压持续90mmHg以下或血压时高时低,快速评估生命体征,快速评估SpO2监护体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定，末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2，正常值：90-100%SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低2、低血压肢端末梢循环不良3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低5、血管收缩剂:使SpO2测值下降,快速评估血糖,正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L警惕三种危象：低血糖危象血糖低于.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）高血糖危象酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）,判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液,引流液,P、BP监测首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测CVP低，血容量不足,生命体征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少不要忘记隐蔽性出血的评估,末梢循环,出血的综合判断,神经功能评估-瞳孔,正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,先救命后治病,(criticalpatient),(acutepatient),(emergencypatient),(non-emergencypatient),5-10分钟内给予病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,视当时急诊情况适当延时诊治,(fatalpatient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,普通急诊患者,非急诊患者,有潜在致命危险患者,暂无生命危险急症者,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,重症监护护士需要哪些素质？,结合日常工作随时观察通过经常巡视主动观察对重点对象重点观察,平静的工作心态,以平常心对平常心来工作无论你高兴、不高兴，上班时间相同无论你高兴、不高兴，你的劳动量相同无论你高兴、不高兴，病人对你的期望相同无论你高兴、不高兴，医院对你的要求相同无论你高兴、不高兴，同事与你的合作相同,敏锐的观察力,善于观察病人的病情轻重善于观察病人的病情真伪善于观察病人及家属的要求善于观察病人及家属对医生的理解程度善于观察病人家属对病人的态度善于观察病人家属之间的合作关,自我保护的最佳方法：,良好的心态严谨的工作态度,危重病人单个最重要的征象-呼吸急促,气道气道阻塞的原因:直接外伤，血凝块，呕吐物，外界异物，中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道），感染，炎症，喉痉挛看:发绀，呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸肌参与呼吸，气道牵曳，意识水平的改变听:喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音），完全气道阻塞使得呼吸音消失感觉:气流减低或消失,呼吸：通气不足或氧合降低的原因,呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸廓异常，疼痛肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿，肋骨骨折，连枷胸看:发绀，意识水平改变，气道牵曳，辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变听:呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音，听诊呼吸音感觉:胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发音，腹部膨隆,循环：障碍的原因,原发性心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞继发性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，脓毒症，急性失血，贫血看:外周灌注减少（苍白，变冷），出血（显性或隐性），意识程度的改变，颈静脉充盈听:额外心音，心音改变，颈动脉血管杂音感觉:心前区心脏搏动，中央和外周搏动（评价：频率，节律，对称性）,危重病人复苏的基本原则,可以总结为CAB三个步骤：胸外按压恢复循环血量开放气道确保病人气道通畅人工通气供给氧气和充分的通气,病人心跳骤停时护士应怎么做?,1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，使用呼吸机2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他人离开病房，以便抢救工作的进行3、医生到后由医生继续实施心肺复苏4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁5、氧气吸入，必要时吸痰,病人心跳骤停时护士应怎么做?,6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查7、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿8、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对后再处理。9、在抢救后6小时内补写抢救记录,1名护士配合CPCR的程序,置患者于复苏体位胸外心脏按压通畅气道（清除口咽部异物），气管插管、气管内给药、接人工呼吸机（医生到达现场后，由医生做胸外按压）开放静脉通路电击除颤、心电监护头部降温监测生命体征,两名护士配合CPCR的程序,护士（甲）通畅气道（口咽部吸引）气管插管，接人工呼吸机头部降温多脏器功能支持,（护士）乙胸外心脏按压开放静脉通路（医生到达后，由医生做胸外心脏按压）电击除颤，心电监护监测生命体征，负责各种记录,三名护士配合CPCR的程序,护士（甲）护士（乙）护士（丙）通畅气道胸外心脏按压开放静脉通路气管插管，接人工呼吸机机动电击除颤，心电监护（巡回、维持秩序等）头部降温监测生命体征，负责各种记录多脏器功能支持,全面、整体的护理观察与评估,实验室指标危机值管理,酸碱平衡及电解质紊乱的急救,全面、整体的护理观察与评估,影像学资料,入院24小时后复查胸片,调整气管导管位置后6小时复查胸片,全面、整体的护理观察与评估,仪器设备运作情况,全面、整体的护理观察与评估