认识幽门螺杆菌

认识幽门螺杆菌,河北省人民医院苏少慧,内容,幽门螺杆菌概述幽门螺杆菌相关性疾病幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆耐药问题幽门螺杆检测方法,幽门螺杆菌概述,1982年WarrenJR和BarryMarshall经过37次培养实验，终于成功的从人类胃黏膜培养出幽门螺杆菌(Helicopylori),自己吞服培养菌进行人体实验，证实可诱发急性胃炎，服用抗生素治愈。2005年他们共同获得诺贝尔医学和生理学奖,幽门螺杆菌概述,诺贝尔奖委员会在授奖词中说由于巴里马歇尔和罗宾沃伦1982年的发现，使得原本慢性的、经常无药可救的胃溃疡变成了只需抗生素和一些其他药物短期就可治愈的疾病,J.RobinWarren,BarryMarshall,2005诺贝尔生理或医学奖获得者,幽门螺杆菌概述,幽门螺杆菌概述,H.pylori为革兰阴性杆菌，微需氧，电镜下，末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌，菌体一端伸出26条带鞘的鞭毛。长2.54.0m，宽0.51.0m鞭毛在运动中起推进器作用，在定居过程中起抛锚作用寄居在人体胃部表面,幽门螺杆菌概述,HelicobacterPylori,幽门螺杆菌概述,Hpoilori对人类“情有独钟”，人是其惟一自然宿主全世界约50%的人胃部“藏”有HpoiloriHpoilori感染是感染性疾病，没有“携带”状态，人类什么时候开始携带并感染该菌尚不清楚,幽门螺杆菌概述,全世界自然人群H.pylori感染率高达50%中国自然人群H.pylori感染率约54.7%血清学阳性范围40-90%（平均59%）现症感染率42%-64%（平均55%）,幽门螺杆菌概述,H.pylori感染的危险因素经济状况差，文化程度低居住拥挤，卫生条件差暴露H.pylori感染者胃肠镜医师、护士共同居住的家人,幽门螺杆菌概述,城市发生率比农村低35岁以上人发病率高，青壮年的幽门螺杆菌感染率为30%，50岁人群感染率为50%80%小孩复发率高,H.pylori传播,幽门螺杆菌传染力很强，可通过手、不洁餐具、粪便等途径传染口-口、粪-口、污染水源都是传染途径,H.pylori传播,H.pylori有“家庭聚集现象”父母或祖父母对婴幼儿的口-口喂食导致H.pylori垂直传播母子、同胞之间，家庭内人与人之间密切接触是最重要的传播途径,H.pylori传播,细菌对环境的抵抗力不强，对干燥及热均很敏感多种常用消毒剂很容易将其杀灭预防幽门螺杆菌感染，关键是把好“入口关”，做到饭前便后洗手，注意生冷食品卫生，公共用餐时使用公筷、公匙,幽门螺杆菌相关性疾病,胃壁结构粘膜、粘膜下层、肌层和浆膜,为何胃粘膜完好无损?,1.粘液HCO3-屏障2.上皮层屏障3.胃粘膜血流4.免疫细胞-炎症反应5.修复重建因子,胃粘膜防御修复五个层次,胃粘膜损伤与保护基础与临床，上海科学技术出版社:2004,P32,幽门螺杆菌相关性疾病,胃壁有一系列完善的自我保护机制,能抵御经口而入的千百种微生物的侵袭医学界一直认为没有任何细菌能够长时间在胃部强酸的环境下生存,幽门螺杆菌相关性疾病,幽门螺杆菌几乎是能够突破这一天然屏障的唯一元凶幽门螺杆菌是人类至21世纪初唯一一种已知的胃部细菌,幽门螺杆菌概述,Hp进入胃内在黏膜表面和黏液底层定植，常聚集在细胞间的交界处，并深入到细胞间隙抵抗胃酸和其他不利因素的杀灭作用螺旋状菌体，易于在黏稠的胃黏液中运动，鞭毛的摆动为Hp的运动提供了动力，依靠动力穿透黏液层,幽门螺杆菌概述,Hp产生的尿素酶能将尿素分解为氨和二氧化碳，氨在Hp周围形成“氨云”，中和胃酸形成有利于Hp定居和繁殖的局部微环境Hp产生的超氧化物歧化酶(SOD)和过氧化氢酶能保护其不受中性粒细胞的杀伤。产生多种黏附因子，使其能紧密黏附于胃上皮表面,幽门螺杆菌相关性疾病,幽门螺杆菌相关性疾病,幽门螺杆菌感染一般没有特别明显的症状幽门螺杆菌感染的主要症状是反酸、胃痛、腹胀等一系列的症状可以在牙菌斑中生存，口腔感染后，直接产生有臭味的碳化物，幽门螺杆菌是直接导致口臭病菌之一,H.pylori的致病因子,使H.pylori能够在胃粘膜定植,诱发粘膜损伤,与炎症和免疫损伤有关,定植因子,毒力因子,致病因子,其他,H.pylori进入机体,定植于胃上皮细胞,刺激机体释放各种细胞因子,胃粘膜炎症、坏死和免疫反应,胃泌素和生长抑素调节失衡,胃酸分泌异常,慢性胃炎发生,H.Pylori可能的致病机理,Helicobacterpylori,胃黏膜相关淋巴瘤,，92%的胃MALT有幽门螺旋菌感染，92%的胃MALT有幽门螺旋菌感染，92%的胃MALT有幽门螺旋菌感染,CagAPAIp53突变Ras-MAKP通路NOD1-NF-Kb通路（Nucleotidebidingoligomerizationdomain1）BabA2(Lewis-Bbindingadhesin2)细菌吸附和定植vacAs1/m1G1/S细胞周期TCR、IL-2受体信号,(JamesG.FoxandTimothyC.WangTheJournalofClinicalInvestigation2007；117：6069),幽门螺杆菌的致病因素与胃癌相关性,胃内不同酸度与H.pylori感染所致不同疾病,(Sebastian,PierreM.NewEngJMed2002;347:1175),幽门螺杆菌根除治疗,谁应该治疗？,幽门螺杆菌根除治疗,平时无症状，胃镜结果正常的幽门螺杆菌感染者不必治疗,什么是理想的H.pylori根除率？,理想的H.pylori根除率应95%（按感染性疾病的治疗要求）H.pylori根除率（ITT）80%（按Maastricht1）（accordingtoMaastricht1）,评估HP根除率的Graham评分系统,该系统分A、B、C、D、E5个级别：按意向治疗A级(excellent)95B级(good)9094C级(acceptable)8589D级(poor)8184E级(unacceptable)非吸烟者不同菌株混合感染存在交叉耐药性患者依从性性别及年龄,环境因素,生活环境和生活习惯家庭的聚集性经济状况卫生条件文化程度低居住拥挤水源不洁,如何避免耐药,严格掌握H.pylori根除的适应症治疗规范化，按照正规方案治疗强调联合用药,因单药治疗易增加其耐药性提高首次根除率，避免重复治疗而增加继发耐药“四联疗法”作为一线治疗失败的“补救治疗”,如何避免耐药,治疗之前先作药敏试验甲硝唑耐药率40%克拉霉素耐药率15-20%改用对H.pylori有效的新抗生素及新治疗方案，如呋喃唑酮及喹诺酮类药物,铋制剂在H.pylori耐药株中的作用中医中药在H.pylori感染治疗中的作用个体化治疗其他抗菌素：四环素、呋喃唑酮及喹诺酮类药物,如何避免耐药,防治失败策略总结,避免H.pylori耐药菌株产生1.严格适应症2.治疗规范化3.联合用药4.药敏,防治失败策略总结,寻找探索根治H.pylori的新药新方法1.PPI三联+铋剂四联疗法为首选补救方案2.中医中药3.序贯疗法4.复合疗法：PPI+三种抗生素（不含铋剂）；高剂量二联5.个性化治疗,幽门螺杆菌检测方法,尿素呼吸试验检测原理,正常人胃内没有尿素酶，不能分解尿素如果感染HP，HP能分泌尿素酶，把带示踪标记（C13或C14）的尿素分解为氨气（NH3）和二氧化碳（C13或C14O2）收集肺内排出的二氧化碳，就能判断有无HP感染,尿素呼吸试验,C13或C14尿素呼吸试验的区别C13稳定性核素，无放射性，费用贵C14费用较低，释放射线，有放射性，不宜用于儿童,尿素呼吸试验,有报道指出14CBUT所产生的辐射剂量为0.410.3mrem，其危险性相当于一个人一生中吸半支烟此剂量约等于一次胸透的1/7，一次钡餐的1/100014CUBT仅释放射线，加之给予的剂量极其低微，对成人不会造成危害临床应用非常安全,诊断标准推荐,非侵入性方法操作简便易行，无创伤性，敏感性及准确性高，特异性强，患者易接受C13或C14尿素呼吸试验，全球公认的“金标准”粪便抗原检测准确性可与呼气试验媲美，国外首选,尿素呼吸试验,Hp阴性者服用14C尿素胶囊，其14C尿素约70%以原形从尿中排出，5%从呼气中排出Hp阳性者34%从尿中排出，38%从呼气中排出两者24h排出度达73%，试验结束后可嘱患者多喝水以促进14C尿素排出,儿童幽门螺杆菌感染的研究,各年龄段儿童都可以发生Hp感染大样本的调查证实，儿童Hp感染与年龄呈正相关法国10岁以下儿童的感染率为3.5%，阿尔及利亚为45%，象牙海岸为55%,儿童幽门螺杆菌感染的研究,Soollivoh报道婴儿Hp抗体阳性率：年龄20月龄的为15%21月龄39月龄为27%40月龄60月龄为46%患慢性腹泻和营养不良的儿童阳性率为53%年龄相匹配的健康对照组26%,儿童幽门螺杆菌感染的研究,我国儿童Hp感染率较高，胃癌高发区儿童感染率更高，感染年龄提前陕北某县（胃癌标化死亡率54/10万）一小学228名6岁-12岁健康学生进行了胃镜及胃粘膜尿素酶试验，结果111例（48.7%）呈阳性，其中6岁7例（29.2%），7岁14例（43.8%），8岁14例（58.3%），9岁15例（60.0%），10岁75例（57.7%），11岁18例（42.9%），12岁28例（50.9%），该县成人感染率为65.2%广东某县（胃癌病死率为5/10万）小学181例7岁12岁的儿童胃镜活检调查结果表明：尿素酶试验阳性者7岁8岁25.6%,9岁10岁34.2%,11岁12岁37.5%,儿童幽门螺杆菌感染的研究,Hp感染与儿童消化性溃疡儿童消化性溃疡的病因不甚明了，发病率低于成人。除遗传等因素外，Hp同样是儿童溃疡病的促发因素和复发因素一项对13例患儿十二指肠球部溃疡的前瞻性研究显示，在球溃疡发作前，所有患儿均有Hp相关性胃炎病史,儿童幽门螺杆菌感染的研究,儿童Hpilori感染的诊断尿素呼吸试验属非侵入性检查，C13尿素呼吸试验无放射性，结果准确，是诊断小儿Hpilori感染和鉴定治疗效果的良好方法。其缺点是费用大，难以广泛应用C14代替C13标记尿素可以大大降低费用，但因C14有放射性，应用于儿童尚有顾虑,儿童幽门螺杆菌感染的研究,用ELISA法检测血清HpIgG抗体，特异性达99%，敏感性达96%，适于在儿童推广ELISA法检测儿童Hp感染时，必须使儿童血清标准化，不宜使用成人血清标准对儿童检测结果进行评价。因为成人血清内抗体水平较高很多Hp感染患儿有可能被漏诊不能确定现症感染,我们应该知道的？?,中国过去30年主要死亡原因的变化趋势1978年改革开放政策带来了中国社会和经济的飞速发展，随之而来的生活条件、营养及卫生保健的改善，导致死亡模式发生改变,生活方式改变带来疾病谱的变化,数据来源24个省，72个监测点,覆盖8500万人数据显示肿瘤每年以3%-5%速度增长2009年全国肿瘤增长率为289/10万人每年新发肿瘤312万人平均每天8550人每分钟有6人被诊断恶性肿瘤,中国城市地区10大主要死亡原因为恶性肿瘤（28.2%）心脏疾病（22.3%）脑血管疾病（21.6%）呼吸系统疾病（11.8%）损伤和中毒（6.6%）内分泌和代谢疾病（3.1%）消化系统疾病（2.9%）泌尿生殖系统疾病（1.2%）感染性疾病（1.2%）神经系统疾病（1.0%）,恶性肿瘤中肺癌（28.2%）肝癌（22.3%）胃癌（21.6%）结直肠癌（11.8%）食管癌（6.6%）乳腺癌（3.1%）白血病（2.9%）膀胱癌（1.2%）宫颈癌（1.1%）鼻咽癌（1.0%）,结果提示中国在过去近30年中超过85%的死亡归因于以下五种原因：恶性肿瘤脑血管疾病心脏疾病、呼吸系统疾病损伤和中毒,胃癌在全世界范围内是发病率最高的癌症之一世界卫生组织癌控项目统计数据，全球每年死于癌症的患者高达700万死于胃癌的患者占了70万胃癌发病率男性占第二位，女性占第四位东亚国家（日本、朝鲜、韩国、中国）是胃癌高发地区,胃癌是我国的第二大常见肿瘤好发年龄50岁以上每年新增4