重症监测治疗

2020/5/28,兰大一院ICU,重症监测治疗,兰大一院外科ICU石斌,2020/5/28,兰大一院ICU,何谓ICU？,Intensivecareunit加强护理单位,2020/5/28,兰大一院ICU,何谓ICU？,加强护理单位重症监测治疗室重症监测治疗中心重症监护中心加强医疗单位加强医疗科,2020/5/28,兰大一院ICU,何谓ICU？,集中具有各相关专业知识和技术的医务人员，专门对危重病例进行生理功能监测和救治的医疗单位感染、应激、创伤等多种原因引起多器官、系统的功能不全或衰竭、代谢障碍、内环境紊乱病理变化非常迅速，系统、及时、动态监测，进行及时有预见性的治疗,2020/5/28,兰大一院ICU,ICU的由来,雏形见于二十世纪40年代随着新型监测和治疗仪器的开发和使用，危重病抢救效率大为提高逐渐形成ICU这样一种治疗和管理模式,2020/5/28,兰大一院ICU,ICU的由来,麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争,严重合并症及时处理，集中人力物力20世纪40年代发展成专门抢救危重病例的场所,呼吸道梗阻、室颤,2020/5/28,兰大一院ICU,ICU的由来,麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争,如1942年，波士顿大火麻省总医院同时涌入39名重伤员不得不组织专班抢救获得成功经验,2020/5/28,兰大一院ICU,ICU的由来,麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争,19401950年代,美国洛杉基和丹麦等地脊髓灰质炎爆发性流行铁肺(ironlung)应运而生，集中救治,2020/5/28,兰大一院ICU,ICU的由来,麻醉后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发性流行战争,两次世界大战、朝战和越战战场救护经验的积累，休克病室，促进了危重医学的发展，如休克及MOF的研究,2020/5/28,兰大一院ICU,50年代，呼吸道控制方法和机械通气技术应用于重症病人60年代，氧中毒概念，动脉血气分析，低压套囊导管，正压通气，胸部物理治疗（chestphysicaltherapy)使呼吸衰竭的诊断治疗有较大改善60年代以来，Swan-Ganz漂浮导管、多功能能监测仪、除颤器,2020/5/28,兰大一院ICU,ICU的由来,国内1980年前后开始陆续组建兰大一院ICU筹建于2001年，来源于肝移植监护病房,2020/5/28,兰大一院ICU,2020/5/28,兰大一院ICU,2020/5/28,兰大一院ICU,兰大一院ICU病房,2020/5/28,兰大一院ICU,呼吸支持联合CBP捆绑式治疗SAP,2020/5/28,兰大一院ICU,X线引导下放置鼻肠管给予肠内营养,2020/5/28,兰大一院ICU,CT引导下胆囊穿刺胆道减压,2020/5/28,兰大一院ICU,负压冲洗引流（黎式管）治疗重症胰腺炎,2020/5/28,兰大一院ICU,负压冲洗引流（黎式管）治疗重症胰腺炎,2020/5/28,兰大一院ICU,剑桥大学的Prassadom教授在我科查房,2020/5/28,兰大一院ICU,成功救治瑞典籍危重病患者,2020/5/28,兰大一院ICU,成功救治瑞典籍危重病患者,2020/5/28,兰大一院ICU,ICU工作内容,重症病人的生理功能严密监测收集临床资料，综合分析作出判断，及时发现和预测重症病人的病情变化和发展趋势针对病情采取有效的治疗，改善和促进器官功能恢复或进行生命支持以争取时间治疗原发病,2020/5/28,兰大一院ICU,ICU的分类,综合性ICU（generalICU）专科ICUSICU，外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病监测治疗ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU，呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU，急诊ICU(emergencycareunit)PICU，儿科ICU(pediatricICU),2020/5/28,兰大一院ICU,ICU的仪器设备,监测设备辅助检查设备抢救设备其他设备,2020/5/28,兰大一院ICU,ICU的监测设备特点实时、连续、动态、全方位方便快捷警报系统完备敏感基本监测设备床旁生命体征监测仪中央监视器(护士工作站),2020/5/28,兰大一院ICU,生命体征监护仪,2020/5/28,兰大一院ICU,生命体征监护仪,2020/5/28,兰大一院ICU,生命体征监护仪,2020/5/28,兰大一院ICU,ICU的监测设备,监测项目基本生命体征心电图、间接动脉血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、体温血流动力学指标：中心静脉压、直接BP压、肺动脉压、肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量呼吸功能指标潮气量、气道压、吸入氧浓度、呼气末CO2浓度(ETCO2)其他监测项目,颅内压等,2020/5/28,兰大一院ICU,ICU的辅助检查设备,血气分析仪电解质测定仪血糖测定仪血、尿及大便常规检查仪器肝肾功能检查仪器床边B型超声检查仪床边X线机,2020/5/28,兰大一院ICU,ICU的抢救治疗设备,呼吸机心电起搏除颤器床旁血滤机颅脑降温仪或冰毯微量输液泵(推注泵和滴注泵)气管插管物品动静脉穿刺物品简易手术照明灯,2020/5/28,兰大一院ICU,ICU的其他设备,中心供氧设备中心负压吸引设备活动可升降病床应急照明灯空气消毒器备用电源,2020/5/28,兰大一院ICU,ICU监测内容,ICU中的监测一般按脏器分系统进行，日前公认的多分为九大部分。即心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质平衡、血液、代谢和中枢神经系统临床上把合并有两个脏器以上功能障碍的统称为多脏器功能衰竭（MOF）。,2020/5/28,兰大一院ICU,ICU监测内容,（一）心血管系统包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素。（二）呼吸系统包括潮气量、呼吸频率、肺活量、吸气力和呼气力、有效顺应性及血液气体分析。（三）肾功能包括血、尿生化、肌配和尿素氮的测定、尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、每小时及24h尿量的监测等。（四）水电解质平衡与代谢包括血生化：钾、钠、氯离子测定，称体重及24h水电解质出入平衡的计算。监测摄入卡量、氮平衡、血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。（五）中枢神经系统包括意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等。（六）血液系统以检查血红蛋白、红细胞比积、白细胞计数和分类、血小板计数等为基本监测。（七）出凝血机制试管法凝血时间和血栓弹力图、三P试验、纤维蛋白元半定量和优球蛋白溶解时间等。（八）肝功能血胆红素、白蛋白、球蛋白、血谷丙转氨酶及球蛋白的絮状试验等。（九）胃肠系统胃液PH测定及便中潜血试验，检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音等。（十）细菌学监测包括各种可能感染部位的细菌学检查，有指征时及时送检。,2020/5/28,兰大一院ICU,ICU的收治对象,ICU的收治范围经严密监测和积极治疗，有可能恢复的危重患者。,2020/5/28,兰大一院ICU,ICU的收治对象(本院),严重创伤，或大手术后需监测治疗者各类休克患者急性循环功能衰竭患者急性呼吸衰竭，尤其需机械通气者(如ARDS)严重的全身性感染(如败血症)患者多器官系统功能障碍者严重水电解质和酸碱平衡,或其他代谢紊乱者心肺脑复苏患者脑血管意外患者,2020/5/28,兰大一院ICU,不属于ICU收治的范围,脑死亡患者晚期肿瘤，或其它疾病终末期无治愈可能者特殊传染性疾病者,2020/5/28,兰大一院ICU,呼吸功能监测,2020/5/28,兰大一院ICU,2020/5/28,兰大一院ICU,呼吸是机体与外界环境进行的气体交换的过程，是维持机体新陈代谢和功能活动所必须的基本生理过程之一。呼吸以血液为媒介，将空气中的氧气运往组织，又将组织中的二氧化碳排出机体的过程。呼吸是由外呼吸、气体的运输和内呼吸三个环节组成，这些环节相互衔接又同时进行。,2020/5/28,兰大一院ICU,外呼吸（肺呼吸）-肺通气、肺换气气体在血液中的运输内呼吸（组织、细胞呼吸）-组织换气。,2020/5/28,兰大一院ICU,肺胞的形状接近于球形，为六角形体，呈蜂窝状（见右图）。两肺大约有3亿个肺胞，总面积约70平方米，安静时约40平方米处于工作状态。吸入的气体在此经由极薄的结构（呼吸膜）与血液中的气体进行交换。,肺泡（alveoli）,2020/5/28,兰大一院ICU,1、呼吸膜由6层结构组成，从肺胞起为：单分子的表面活性物质和肺胞液体肺胞上皮上皮基底膜细胞间隙毛细血管基底膜毛细血管内皮细胞呼吸膜的厚度约1um，最薄的地方只有0.2um，当氧气由肺胞向RBC内扩散时，需经过的结构有呼吸膜、血浆和RBC膜。,2020/5/28,兰大一院ICU,通气功能监测,每分通气量(MV)=潮气量(VT)呼吸频率死腔量/潮气量（VD/VT）肺不张、肺炎、气胸、中枢抑制、呼吸肌力受损，可使潮气量降低呼吸频率越快，死腔通气就越大，呼吸做功增加,2020/5/28,兰大一院ICU,动脉血CO2分压（PaO2）,PaCO2衡量肺泡有效通气量的指标决定PaCO2的因素：VCO2、Vt、Vd和呼吸频率呼气末CO2分压（endtidalCO2,ETCO2)：CO2弥散能力很强，肺毛细血管中的CO2可迅速自血管进入肺泡，所以临床用肺泡PCO2代替PaCO2，进行无创监测。,2020/5/28,兰大一院ICU,换气功能监测,死腔量/潮气量（VD/VT）死腔量：潮气量中没有参加气体交换的那部分气体VD/VT升高表示死腔通气增加，原因：肺灌流减少、血液高凝、微血栓形成、肺栓塞为了维持PaCO2在正常范围，必须增加VT、MV或呼吸频率,2020/5/28,兰大一院ICU,2020/5/28,兰大一院ICU,Figure4.Multiplecellularresponsesandmediatorscontributetoalveolarcapillarymembraneinjury(right-handside)andthetransitionfromnormalalveolarstructureandfunction(left-handside)intheacutephaseofALI/ARDS.OriginalinvestigationsofthepathogenesisofALI/ARDSsearchedforsinglemediatorsthatprovidedfinalcommonpathwaystoinflammationandalveolaredemainALI/ARDS.Currentconceptsofpathogenesisinvolvemultiplemolecularfactorsofseveralclasses,avarietyofrespondingcells,andimbalancebetweeninjuriousandreparativesignalsandpathways.SeetextandRefs.5and12fordetails.(ReprintedfromRef.12withpermission,2020/5/28,兰大一院ICU,2020/5/28,兰大一院ICU,肺膨胀不全（Atelectasis）,2020/5/28,兰大一院ICU,氧合功能监测,动脉氧分压（PaO2）：溶解在动脉血浆内的氧所产生的张力反映了血浆中物理溶解的氧量，影响与血红蛋白结合的氧量，而且影响血氧饱和度决定氧供（Oxygendelivery，DO2）的重要因素影响因素：呼吸、循环、代谢、血红蛋白的数量和质量,2020/5/28,兰大一院ICU,肺内分流量（intrapulmonaryshunting,Qs/QT)：未经氧合即进入左心的血液里量占总心输出量的百分比真性分流：解剖分流、毛细血管分流分流效应：V/Q失调病理原因的分流与解剖分流之和即为肺内分流,2020/5/28,兰大一院ICU,动脉血氧饱和度（arterialoxygensaturation,SaO2):血液中与氧结合的血红蛋白占总血红蛋白的百分比,2020/5/28,兰大一院ICU,氧的运输,一、血液内氧的运输（一）物理溶解氧在血浆的溶解量，受氧在水中的溶解系数、氧分压、温度的影响正常人（常压下、呼吸空气、体温37）100ml液可溶解氧气0.3ml（0.3ml）。溶解氧量虽少，但很重要。（二）结合氧血浆内溶解的氧，透过红细胞的膜，弥散并溶解到红细胞胞浆内，与血红蛋白以化学形式结合，形成氧合血红蛋白（HbO2）。每克血红蛋白可结合1.36ml氧气。人血红蛋白以14g计算每100ml血液的血红蛋白可结合氧气（1.36mlg14g）19ml左右。由于：人的血红蛋白并非都是14g；在动脉血氧分压为100mmHg的条件下约有97左右的血红蛋白与氧结合。因此正常人的结合氧约为18.2ml（18.2Vol）（表34）。,2020/5/28,兰大一院ICU,2020/5/28,兰大一院ICU,二、血液的氧含量、容量、饱和度（）血氧含量（血液总含氧量）是指100ml血液中结合氧和溶解氧的总合。正常人约（l.20.3）18.5ml。（二）血氧容量是指100ml血液的血红蛋白全部与氧结合后的血氧含量。血氧容量比血氧含量略多些。（三）血氧饱和度（SO2）是指红细胞的血红蛋白结合氧的量与血红蛋白全部与氧结合后所结合的氧量之间的百分比，可由下列公式算出：氧饱和度（SO2）=血氧含量血氧容量100。,2020/5/28,兰大一院ICU,氧离曲线,氧离曲线呈“S”形，上段较平坦，当氧分压从100mmHg降至80mmHg，血氧饱和度仅下降2左右。这就使得人在缺氧环境下（如高原地区等）即使空气中氧气减少13，血红蛋白仍能结合较多的氧气，可满足组织的需要。曲线中段坡度较大，氧分压从40mmHg降至20mmHg，血氧饱和度可从60降至30。这就保证了血液流经组织时，氧分压有较少的下降，氧合血红蛋白也能释放出较多的氧气。,2020/5/28,兰大一院ICU,呼吸治疗,氧治疗机械通气胸部物理治疗（CPT）,2020/5/28,兰大一院ICU,氧治疗,所谓缺氧，是指氧的供应与消耗间的失衡，提供给组织细胞的血氧量不能满足其代谢需要，可表现为低氧血症(PaO260mmHg),但PaCO2可能正常。临床上借助于增加吸入气中氧浓度，以提高血氧饱和度，是纠正或缓解缺氧状态的有效治疗措施，称之为氧疗(oxygentherapy)。,2020/5/28,兰大一院ICU,决定氧供的因素,氧供取决于1血液在肺内氧合的程度（低氧性）2血液携带氧的能力3心排出量（滞留性）4组织细胞利用氧的能力（组织中毒性）,2020/5/28,兰大一院ICU,氧疗的目的,氧疗的目的在于改善低氧血症，凡属于通气功能不足/灌流不平衡所引起的低氧血症，氧疗有一定帮助。氧疗能预防低氧血症所致的并发症，如缺氧的精神症状、肺性脑病、心律失常、乳酸中毒和组织坏死等阻断缺氧引起的恶性循环，降低呼吸做功至于较大的右向左分流、静脉血掺杂所致的动脉血氧分压不足，氧疗效果颇为有限。,2020/5/28,兰大一院ICU,氧疗的方式,(一)无控制性氧疗吸入氧浓度不需严格控制，适用于无通气障碍的病人。1、低浓度氧疗吸入氧浓度2435%。适用于轻度低氧血症病人。2、中等浓度氧疗吸入氧浓度在35%50%，适用于有明显VA/Q失调或显著弥散障碍且无CO2潴留的病人，如左心衰竭引起的肺水肿、心肌梗死、休克、脑缺血，特别是血红蛋白浓度很低或心输出量不足的病人，在出现组织缺氧时宜采用中等浓度氧疗。3、高浓度氧疗吸入氧浓度在50%以上，适用于无CO2溜留的极度V/Q失调，即有明显动-静脉分流的病人，如ARDS、一氧化碳中毒、型呼吸衰竭经中等氧疗未能纠正低氧血症者，也可采用高浓度氧吸入。心肺复苏病人在复苏后短时间内一般都采用高浓度氧疗,2020/5/28,兰大一院ICU,(二)控制性氧疗,指严格控制吸入氧浓度，适用于慢性阻塞性肺疾患通气功能障碍病人因其低氧血症伴CO2潴留，其呼吸中枢对CO2已不敏感，呼吸节奏主要来自低氧对外周化学感受器刺激。这种病人吸氧后易加重CO2潴留，故接受氧疗时，必须控制吸入氧浓度，采取持续低浓度吸氧。采用控制性氧疗，开始宜吸24%氧，以后复查PaO2和PaCO2。若吸氧后，PaO2仍低于中度低氧血症水平，PaCO2升高不超过10mmHg，病人神志未趋向抑制，可适当提高吸氧浓度，如26%28%，一般不超过35%，保持PaCO2上升不超过20mmHg。,2020/5/28,兰大一院ICU,给氧装置和方法,(一)低浓度及中等浓度给氧装置1、鼻导管、鼻塞吸入氧浓度与氧流量的关系可用公式计算：吸氧浓度(FiO2)%=21+4每分钟氧流量(L)2、普通面罩使死腔量增加，呼气末所储存的纯氧量增加，可较好的提高FiO2。,2020/5/28,兰大一院ICU,氧疗的毒副作用,1CO2蓄积慢性阻塞性肺疾患，其通气动力主要依靠低氧对外周化学感受器的刺激。一旦吸入高浓度的氧，失去了低氧对外周感受器的刺激，通气量急剧降低，造成CO2蓄积。2吸收性肺不张呼吸道不完全阻塞的病人，呼吸空气时，肺泡内氧被吸收后，留下氮气而维持肺泡不致塌陷。氧疗后大部分的氮气被吸入的氧气所替代，肺泡内氧又迅速弥散至肺循环，而致呼吸道部分阻塞的肺泡萎陷。3氧中毒肺型氧中毒氧自由基、肺泡I型细胞、肺毛细血管壁损害。急性限制性和实质性损害；肺活量、肺总量、肺顺应性和弥散功能降低，表现为进行性呼吸困难。眼型氧中毒,2020/5/28,兰大一院ICU,机械通气,肺氧合功能衰竭：肺泡气与血流之间的气体交换障碍，氧治疗、CPT、呼气末正压、循环支持等呼吸泵功能衰竭：通气功能衰竭,2020/5/28,兰大一院ICU,胸部物理治疗,维护呼吸道卫生辅助呼吸道内分泌物排出预防和逆转肺萎陷包括：体位引流、拍背、胸部震颤、辅助咳嗽、呼吸功能训练,2020/5/28,兰大一院ICU,血流动力学(hemodynamics)监测,2020/5/28,兰大一院ICU,循环系统的流体力学，研究循环功能血流动力学监测技术的分类：无创性技术，如脉搏、心率、心电图、袖带测血压有创性技术，如经动脉或静脉穿刺，置入导管获得数据、心脏前负荷、后负荷和心肌收缩性,2020/5/28,兰大一院ICU,动脉压监测,动脉压是临床麻醉、重病监测的基本指标之一与心排血量、血容量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液粘度等因素有关,2020/5/28,兰大一院ICU,血压可分为,1收缩压(SBP)主要由心肌收缩性和心排血量决定，其重要性在于克服各脏器的临界压2舒张压(DBP)其重要性是维持冠状动脉灌注压(CCP),因为CPP=DBP-LVEDP3脉压：即SBP-DBP。正常值为3040mmHg4平均动脉压:是指心动周期的平均血压，与心排血量和循环血管阻力有关.MAP=DBP+1/3(SBP-DBP),2020/5/28,兰大一院ICU,中心静脉穿刺插管和测压,经皮穿刺中心静脉，主要经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插入上腔静脉，也可经股静脉用较长导管插入至下腔静脉，可以测量中心静脉压（CVP）,2020/5/28,兰大一院ICU,为颈内静脉前路穿刺点,2020/5/28,兰大一院ICU,CVP值的临床意义CVP的正常值为510cmH2O主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关1520cmH2O;表示右心功能不良,2020/5/28,兰大一院ICU,肺动脉压监测,漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉,通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（PAP）在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉嵌压（PAWP或PCWP）两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在有左心功能不全时，进行监测很有必要监测心输出量（CO）,2020/5/28,兰大一院ICU,心输出量监测,CO是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左右心室排血量基本相等CO是反映心脏排血功能的重要指标对评价病人心功能具有重要意义,2020/5/28,兰大一院ICU,适应证,ARDS患者的诊治低血容量休克患者的扩容监测指导与评价血管活性药物治疗时的效果急性心肌梗死区别心源性和非心源性肺水肿,2020/5/28,兰大一院ICU,心肺脑复苏,2020/5/28,兰大一院ICU,复苏心肺复苏（CPR，cardiopulmonaryresuscitation）:呼吸心跳骤停心肺脑复苏（CPCR）：时间，4min,8min,2020/5/28,兰大一院ICU,心跳停止的分类,1、心室停博2、心室纤颤3、心电机械分离,2020/5/28,兰大一院ICU,心跳骤停原因,、手术室中原因：1、神经反射：主要是迷走神经反射2、缺氧、CO2蓄积、麻醉过深、麻药过量、麻醉平面过高。3、物理与生理因素：体位变动、大血管受压以及牵拉4、手术因素、手术室或院外：1、意外、2、心脏病3、休克、4、电解质5、药物中毒,2020/5/28,兰大一院ICU,心跳骤停诊断,意识突然消失大动脉搏动消失呼吸、心音、脉搏、血压突然消失瞳孔散大突然皮肤黏膜苍白或手术出血停止、血变黑。口鼻无气流，胸廓无起伏,2020/5/28,兰大一院ICU,心肺复苏初期复苏（ABC）,迅速恢复脏器的血流灌注和供氧A：airway：保持呼吸道通畅，是人工呼吸先决条件，舌