《中医内科学》教学课件-腰痛

腰痛,椎体解剖图,【概述】,【概述】,定义：以腰部一侧或两侧或腰脊当中疼痛为主要表现的病症。,腰痛分类和命名,发病缓急：卒腰痛，久腰痛，积年腰痛腰痛病因：外感腰痛，内伤腰痛风湿腰痛，风寒腰痛，风热腰痛，寒湿腰痛，湿热腰痛、瘀血腰痛肾：肾虚腰痛，肾实腰痛、肾着受损情况：伤损腰痛、闪挫腰痛其它：虚劳腰痛，血虚腰痛,历代认识,腰痛最早见于内经。腰痛的病因病机与外邪、寒湿、内伤、肾虚、瘀血、时令等有关。素问脉要精微论“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣！”素问五常政大论篇“湿气下临，肾气上从，当其时反腰椎痛，动摇不便也。”为本证奠定了理论基础；,金匮要略以虚劳、肾著统论之，分别用肾气丸、甘姜苓术汤治疗，为后世引用不绝；诸病源候论强调风邪、外伤、劳伤是产生腰痹的直接致病因素，肾虚是发病之本，而肾经虚损，风冷乘之是总的病机指要；千金要方、外台秘要增加了按摩、补养宣导和护理等内容；太平圣惠方提出腰痛治疗130方，常用药物有杜仲、肉桂、附子、鹿角、续断、桑寄生、狗脊、菟丝子、秦艽、牛膝等；三因极一病症方论将腰痛的病因按内因、外因、不内外因分类，在治疗上增设了中药剂型酒剂，如牛膝酒、杜仲酒等；,丹溪心法“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积”。归纳腰痛的病因为湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积五类，强调肾虚的作用；七松岩集指出：“然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所侵，闪肭挫气之所碍，腰内空腔之中为湿痰瘀血凝滞，不通而为痛，当依据脉证辨悉而分治之。”对腰痛常见的病因和虚实作了概括。证治汇补指出：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。”这种分清标本先后缓急的治疗原则，在临床具有重要指导意义。,腰痛涉及疾病范围,腰肌劳损腰肌纤维炎腰椎骨质增生腰椎间盘病变强直性脊柱炎,【病因病机】,【病因病机】,感受外邪，经脉痹阻六淫之邪乘虚侵入，造成经脉受阻，气血运行不畅而发腰痛。闪挫坠堕，瘀阻脉络闪挫坠堕，可致气血运行不畅，经脉阻滞不通，从而使瘀血留着腰部发生疼痛。肾精亏虚，腰府失养肾精亏虚，无以濡养筋脉而发生腰痛。,【类证鉴别】,【类证鉴别】,腰痛与腰软腰软指腰部软弱无力为主要表现，多见于婴幼儿，多属于虚证，临床表现除腰部软弱无力外，多伴有发育迟缓、头项软弱、手足瘫软、囟门迟闭，甚则鸡胸龟背等，但一般无腰部酸痛。腰痛与痹病痹病由外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大变形或灼热疼痛等为主要临床表现的病症。痹病患者可伴有腰痛，两者在病因、病机、治疗用药上有相似之处，但痹病总以肢体关节疼痛为主要临床表现，而腰痛患者虽可伴有肢体酸痛，但以腰痛为主，且腰痛以肾虚为本，以虚证为多。,【类证鉴别】,腰痛与腰酸腰酸指腰部酸楚不适的症状。在临床上腰痛常伴有腰酸，腰酸则不一定有腰痛，两者都与肾虚有密切的关系。肾虚腰酸可视为肾虚腰痛的初始阶段，肾虚腰痛是其进一步发展的结果。腰痛与淋证淋证指小便频急短涩，淋漓刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹的病症。腰痛可为实证淋证重要的兼症，且多呈阵发绞痛或放射疼痛的特点。,【辨证论治】,辨证要点（一）辨别外感与内伤外感腰痛：感受风、寒、湿、热等外邪所致，一般外感腰痛多实证，表现为起病较急，病程较短，腰痛明显，以刺痛或钝痛为主，痛无休止，常伴有不同程度的功能障碍和相应的外感邪袭的症状。内伤腰痛多虚证或虚实夹杂，一般起病较缓，病程较长，甚则久延不愈，以腰酸痛为多见，或表现为腰部隐痛或沉重不适，症状时重时轻，并多伴有不同程度的脏腑虚损或痰瘀内阻的症状。,（二）分清病邪的性质外感腰痛指感受风、寒、湿、热等外邪所致，需分清病邪的性质。腰重痛，卧时不能转侧，行时重痛无力者，湿也；腰冷痛，得热则舒，四肢怠，足寒肢冷，洒淅拘急者，寒也；腰部热痛，身热汗出，小便热亦，舌苔黄腻者，湿热也。,（三）审察脏腑虚实内伤腰痛有虚实之分，腰为肾之府，故腰痛以肾虚为主。若腰痛悠悠戚戚，屡发不止，劳动即痛，肢麻头晕者，乃肝肾衰败也；若腰酸乏力，神疲纳呆，面色恍白，或有水肿，或有泄泻，或有肢冷脘塞，为脾肾亏损也；若腰痛引少腹，或伴阴茎疼痛，睾丸胀痛，会阴不舒者，肝经气滞也。,（四）注意经络部位腰痛引背者，病在太阳经；腰痛不可仰俯者，病在少阳经；腰痛不可前后转动者，病在阳明经；腰痛引脊者，病在少阴经；腰痛引少腹，上至胁者，病在太阴经；腰痛引阴器者，病在厥阴经。腰以下如有横木居茎中，烦热，或有遗溲，为冲脉腰痛；腰痛漯漯然汗出，汗止则欲饮水，以致阴气下溢，为任脉腰痛；腰痛能左右或前后俯仰，为督脉腰痛；腰痛不可俯仰而有瘀血，令人腰痛如引带，常如折腰状，为带脉腰痛腰痛上沸然肿，为阳维脉腰痛,（五）辨别在气在血病在气分者，其痛多为胀痛，病势时作时止，痛无定处，聚散无常，走窜作痛，痛处可按，多昼重夜轻；病在血分者，其痛多为刺痛，痛势绵绵不绝，痛处固定，痛不可按，或可扪及条块状物，痛无休止，多昼轻夜重。（六）辩证结合临床辅助检查腰痛一证可由多种疾病引发，应详细询问病史，了解诱发因素，对于急性起病，疼痛较剧者，多考虑由脊椎病变引起。可通过X线摄片，CT或MRI检查了解病变的性质、病变的部位及病变的程度。对于缓慢起病，表现为酸痛、坠痛者，考虑由肾脏疾病引起者，应检查尿常规、肾常规、B超、CT或肾盂造影等方法来协助诊断，辨明病变缓急轻重。,治疗要点（一）痛急宜止，痛缓当调（二）久病老弱，柔剂阳药（三）治下如权，非重不沉（四）久痛入络，常佐通络（五）针推各法，综合治疗,【辨证论治】,外感腰痛（一）寒湿腰痛症状腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，每逢阴雨天或腰部感寒后加剧，虽静卧痛不减或反而加重，得温则舒，体倦乏力，或肢末欠温，食少腹胀，舌淡体大，苔白腻，脉沉而迟缓。证候分析寒湿之邪侵袭腰部，痹阻经络，因寒性收引，湿性凝滞，故腰部冷痛重着，转侧不利。湿为阴邪，得阳运始化，静卧则湿邪更易停滞，故静卧疼痛不减，阴雨天疼痛加剧。寒湿停聚，故苔白腻，脉沉而迟缓。治法散寒行湿，温通经络方药甘姜苓术汤、渗湿汤,【辨证论治】,常用药干姜、甘草、丁香散寒温中，以壮脾阳；苍术、白术、橘红燥脾除湿，强中逐寇；茯苓渗湿健脾；诸药合用，温运脾阳以散寒，渗利醒脾以化湿，故寒去湿除，诸症可解。若寒重于湿者，症见腰痛如冰，上连脊背，恶寒拘急等，可加用乌头汤。若肾气亏虚，寒湿下注，症见腰背冷痛，软弱无力者，可用独活寄生汤。若兼感风寒，起病突然，腰痛拘急，伴恶寒发热者，可用人参败毒散。,【辨证论治】,（二）湿热腰痛症状腰髖弛痛，或腰腿重滞胀痛，痛处伴有热感，梅雨季节或暑热时节腰痛加重，遇冷痛减，或见肢节红肿，口渴不欲饮，小便黄赤，或午后身热，微汗出，舌红苔黄腻，脉濡数。证候分析湿热壅于腰部，筋脉弛缓，经气不通，故腰部弛痛伴有热感，热天或雨天疼痛加重。活动后气机稍有舒展，湿滞得减，故疼痛减轻。湿热下注膀胱，故小便短赤。湿热之象，则舌苔黄腻，脉濡数。治法清热利湿，舒筋活络方药加味二妙散,【辨证论治】,常用药黄柏、苍术辛开苦燥以清化湿热，绝其病源；防己、萆薢利湿活络，畅达气机；当归、牛膝养血活血，引药下行直达病所；龟板补肾滋肾，既防苦燥伤阴，又寓已病防变。若兼有风热外邪，症见身热咽痛者，加柴胡、黄芩、防风、独活、僵蚕等以疏散风热；若伴有膀胱湿热者，症见尿频、尿急、尿赤而短少，可加用栀子、泽泻、木通、车前草等清热利湿；若伴有关节红肿热痛，手足骨节烦疼，掣痛不可屈伸，近之则痛剧者，可选用当归拈痛汤合苍术汤；湿热腰痛留恋不去，兼有肾亏者，可用七位苍柏散以清热利湿，补肾强腰。,【辨证论治】,内伤腰痛（一）瘀血腰痛症状腰痛如刺，痛有定处，轻则俯仰不便，重则因痛剧则不能转侧，日轻夜重，或持续不解，痛处拒按，舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦涩。病程迁延，常有外伤、劳损史。证候分析瘀血阻滞经脉，以致气血不能通畅，故腰痛如刺，痛有定处，按之则痛甚。瘀血内停，故舌紫黯，或有瘀斑，脉涩。治法活血化瘀，行气止痛方药身痛逐瘀汤,【辨证论治】,常用药当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，以疏达经络；没药、五灵脂、地龙化瘀消肿止痛；香附理气行血，共助活血化瘀之力；牛膝强腰壮肾，又能引药下行直达病所。若兼肾虚，症见腰膝酸软，加杜仲、川续断、桑寄生以强壮腰肾；若瘀血郁久化热者，可加银柴胡、白薇、天花粉等养阴清热之品；腰痛引胁可加柴胡、郁金以疏肝理气；瘀血明显，夜间腰痛加重者，可加虫类通络之品，以搜剔通络。,【辨证论治】,（二）肾虚腰痛症状腰痛以酸软为主，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作。偏阳虚者，则少腹拘急，面色晄白，手足不温，少气乏力，舌淡，脉沉细；偏阴虚者，则心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。证候分析腰为肾府，肾主骨髓，肾之精气亏虚，则腰脊失养，故腰部酸软无力，痛势绵绵，喜按喜揉。劳则气耗，故遇劳则甚，卧则减轻。阳虚不能煦筋，则少腹拘急。四肢不得温养，故手足不温。阳虚有寒之象，则面色恍白，舌淡，脉沉细。阴虚则阴津不足，虚火上炎，故心烦失眠，口燥咽干，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。治法偏肾阳虚者，宜温补肾阳；偏肾阴虚者，宜滋补肾阴。方药偏肾阳虚，用右归丸；偏肾阴虚，用左归丸。,【辨证论治】,常用药右归丸熟地、山药、山茱萸、枸杞子培补肾精，阴中求阳；杜仲强腰益精；菟丝子补益肝肾；当归补血行血。诸药合用，共奏温肾壮腰之功。左归丸地黄、枸杞、山萸肉、龟板胶填补肾阴；菟丝子、鹿角胶、牛膝温肾壮腰，肾得滋养则虚痛可除。若虚火甚者，可酌加大补阴丸。若腰痛日久不愈，无明显阴阳偏虚者，可用青娥丸。,【演变及预后】,【演变与预后】,外感腰痛，及早治疗，祛邪外出，一般多可向愈，但若未能及时治疗，尤其是湿邪，其性粘滞，较难祛尽，邪留腰府，久而入络，有实转虚，则病情迁延难愈。外伤腰痛，闪挫坠堕较轻者，经活血化瘀，理气止痛治疗，瘀祛络通，亦可向愈，但坠堕外伤较重，损及腰髓骨骱者，则往往因此留有终身残疾。肾虚腰痛的预后取决于引起本证的原发病症。腰痛病迁日久，或因气郁血阻，经络不通，或因肾精亏虚，脾肾两虚，致腰府肌肉、筋脉失养，肢体骨节失荣，可逐渐转变为萎证；肾虚腰痛，因肾虚水液气化失常，可伴发水肿；湿热腰痛，因湿热下注，膀胱气化失司，又可兼夹淋证、癃闭等。,【预防与调护】,【预防与调护】,避免寒湿、湿热侵袭，避免坐卧湿地和冒雨涉水，劳作汗出后及时擦拭身体，更换衣服，或饮姜糖茶水驱散风寒。注意坐、卧、行走保持正确姿势。注意活动腰部，自我按摩，打太极拳，松弛腰部肌肉。若发生急性腰痛，即应及时治疗，充分休养。慢性腰痛除适当的药物治疗外，应注意防护腰部不受损伤，保暖，或加用腰托。劳逸适度，节制房事，不可强力举重，不可负重久行。,【结语】腰痛是以腰部疼痛为主要变现的病症，多以肾虚为本，感受外邪、跌扑闪挫为标。治疗时除散寒行湿，清热利湿，活血祛瘀，舒筋活络外，多配补肾强腰的药物，以达到扶正祛邪的目的。,案一,林xx，男，42岁，1989年9月19H诊。主诉:扭伤致腰痛、功能障碍2天。患者2天前搬东西时不慎扭伤腰部，曾治未效。症见:右腰部疼痛，右下肢扯痛，俯仰、屈伸、转侧、起坐困难，腰肌痉挛，脊柱向右倾斜，咳嗽及深呼吸时痛剧。脉紧。,病因与脉证合参，乃辨为经筋不利之腰部损伤证，拟舒筋活络法，一子榷腰汤。处方:牛膝12g，泽兰9g，刘寄奴9g。桑枝I5g，牡丹皮6g，鸡血藤15g，续断1Og，碎补1Og，荷叶15g3剂，日1剂，水煎服。并予腰部推拿，其手法为:摩、揉按、斜扳、拍打。逐日1次。3天后喜告曰，腰痛除，功能恢复。随访1年，未见复发。、按:腰部扭伤，经筋不利，当药物与手法结合，内外兼治。，盖药物者，能调理扭伤后变态之气血，稗恢复至原来之状态;手法则可直接治疗，理顺经筋。,案二,马xx，男，58岁，1995年11月22日诊。主诉:腰痛反复发作3年余，加重3天。症见:腰部疼痛、重着，弯腰转侧不利，静卧反重，稍作活动反轻。人夜加重，阴冷天气发作加剧，畏寒。面色青黑，舌淡胖、苔白腻，脉沉濡。X线照片示:腰椎骨质增生。,乃辨为寒湿阻络之证，拟祛寒逐湿，温经通络法。处方:斗几姜5g，白术12g，茯苓15g，牛膝12g，鸡血藤15g，独活8g，桑寄生10g，当归9g，防风8g03剂，日I剂，水煎服。二诊:1995年11月26日。腰痛稍轻。上方加蕲蛇9g，续服5剂。三诊:1995年12月I日。症如前，仍怕冷。遂虑及恐温阳之力不够，乃加人制附子5g，续服3刘。四诊:1995年12月4日。腰痛较前更轻，重着感也减。效不更方，守上方附子加至8g，予5剂五诊:1995年12月1011，诸症较前更轻，上方附子增至10g，白术加至一8g。10剂。六诊:1996年1月2日腰痛、重着根本解除，活动功能根本恢复，畏寒之症也已改善，但面色少华，舌淡、苔薄白，脉沉细无力。盖年近六十，筋骨已衰，肝肾已亏，遂予补肾壮骨汤加减以善后。处方:杜仲10g，拘祀子9g，骨碎补10g，酒续断10g，桑寄生I2g，补骨脂5g，肉从蓉I2g，当归9g，海马2g(研末冲服)。15剂。随访1年，未见复发。,按:斯证之本，乃年老体衰，肝肾不足，筋骨懈怠，中土阳气衰弱。标为寒湿，滞留于腰部。治之当祛寒湿为先，遂谨按在里之寒湿温而化之，在表之寒湿祛而解之的法则，予温中祛寒逐湿，温经通络。恢复期更以补肝肾、壮筋骨以固其本。表里同治，先标后本，治法得当，获效颇佳。,案3,岳，男，46岁，公务员，2002年10月20日初诊。反复腰痛腰酸2年，喜按喜揉，遇劳加重，小便泡沫较多，因工作繁忙，未重视。近2周来腰酸痛明显，并觉少气乏力，腿膝无力，手足不温，夜尿清长，遂来诊。查体：T：36.8，R：18次/分，P：76次/分，BP：155/95mmHg。神清气平，面色白光白，舌质淡胖，边有齿印，苔薄白，脉沉细，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示：蛋白+，红细胞+/Hp，颗粒管型2-3/Lp。血常规示：红细胞3.551012/L，血色素115g/l。血尿素氮6.8mmol/l，血肌酐100umol/l，血尿酸416umol/l，血糖（空腹）5.6mmol/l，血浆白蛋白38g/l，球蛋白28g/l。B超示：双肾大小正常范围，结构较模糊。,参考答案：,主述：反复腰痛腰酸2年伴泡沫尿，加重2周辨病辨证依据：因劳累太过，兼之病久，以至肾精亏损，无以濡养筋脉而发生腰痛。腰为肾府，肾主骨髓，肾之精气亏虚，则腰脊失养，故酸软无力，其痛绵绵，喜按喜揉，是为虚证所见。劳则气耗，故遇劳更甚。肾藏精，肾虚固摄失司，故夜尿增多，精微不固而下泄，故见泡沫尿。阳虚不能温养四肢，故手足不温。面色白光白，舌质淡胖，边有齿印，脉沉细，皆为阳虚之象。西医诊断依据：男性，46岁，表现为水肿、高血压、蛋白尿、镜下血尿、管型尿，并伴轻度贫血，起病缓慢而隐匿，病情迁延，时轻时重。体征：BP：155/95mmHg，面色白光白。实验室检查：尿常规示：蛋白+，红细胞+/Hp，颗粒管型2-3/Lp。血常规示：红细胞3.551012/L，血色素115g/l。血尿素氮6.8mmol/l，血肌酐100umol/l，血尿酸416umol/l，血浆白蛋白38g/l。B超示：双肾大小正常范围，结构较模糊。入院诊断：中医诊断：腰痛肾虚腰痛（肾阳亏虚）西医诊断：慢性肾小球肾炎治则：温补肾阳方药：右归丸加减熟附子10g肉桂5g熟地15g山药15g萸肉15g枸杞12g杜仲12g菟丝子15g当归12g茯苓15g牛膝15g车前子包15g,案4,孙，女，70岁，农民，2002年8月6日初诊。产1子2女。曾流产2次。30余岁时曾患腰痛，发热，当时诊断为“急性尿感”，经治疗后好转（具体不详）。近40年来腰酸痛时作，遇劳更甚，卧则减轻，小便时有频数，未予诊治。近1月来腰酸痛加剧，并伴恶心，头昏，夜间尿频数，手足心热，口燥咽干，膝软乏力，心烦失眠，遂来诊。查体：T：37.6，R：18次/分，P：96次/分，BP：170/95mmHg。神清气平，面色潮红，双肾区轻度扣击痛，爪甲略显苍白。舌质偏红，有细裂纹，前少苔根黄腻，脉细弦数。实验室检查：尿常规示：蛋白+，白细胞+/Hp，红细胞+/Hp，尿糖+，比重1.010。血常规示：白细胞11.2109/L，中性粒细胞78%，红细胞3.021012/L，血色素90g/l。血肌酐312umol/l，血尿素氮18.6mmol/l，血尿酸512umol/l，血糖（空腹）4.8mmol/l。清洁中断尿细菌培养示：大肠杆菌，菌落105/ml。B超示：左肾8440mm2，右肾7635mm2，双肾缩小，髓质结构模糊不清。,参考答案,主述：反复腰酸痛近40年，加重1月尿频尿痛恶心辨病辨证依据：久病体虚，加之年