肾脏病与高血压：最新进展

肾脏病与高血压：最新进展,侯凡凡,南方医科大学南方医院肾科国家器官衰竭防治重点实验室国家肾脏病临床医学研究中心,高血压是死亡和致残的首要原因,Murray CJL, et al. Lancet, 2012;380:2063,体重过低,吸烟,酗酒,水果摄入过少,高BMI空腹血糖高,环境颗粒物-污染 活动太少盐,坚果或种子摄入过少,死亡,伤残调整生命年（%）,疾病危险因素,2010年全球152个国家疾病负担研究结果,高血压,高血压是死亡和致残的首要原因,高血压病累及我国2.6亿人群与高血压有关的心脑肾病变是我国人群的主要死亡原因高血压防治涉及心、脑、肾多个专业领域,高血压与肾脏病密不可分,肾脏是高血压的重要靶器官肾脏病是高血压的重要原因肾脏是参与血压调节的重要器官肾脏病降压治疗的特殊性,肾脏是高血压的重要靶器官,高血压是导致终末期肾脏病的重要原因,/kudiseases/pubs/highblood/,高血压是美国终末期肾脏病第二位常见原因(28.4%)2000-2010年高血压所致终末期肾脏病的比例上升了7.7%,美国终末期肾脏病的原因,高血压是我国终末期肾脏病的重要原因,Hou FF, et al. BMC Nephrol. 2012; 13: 94,肾小球疾病 1097 (45.9)糖尿病 512 (21.4)高血压病 406 (17.0)肾小管间质性疾病 77 (3.2)结缔组织病 48 (2.0)多囊肾 116 (4.9) 其他未知原因 316 (13.2),CCSD研究，n=2,388例（HD 1775例,PD 613例）,中国终末期肾脏病的原发病因, n(%),高血压与肾脏病密不可分,肾脏是高血压的重要靶器官肾脏病是高血压的重要原因肾脏是参与血压调节的重要器官肾脏病降压治疗的特殊性,肾脏病是高血压的重要原因,National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 1999-2004,Rao MV, et al. Am J Kidney Dis 2008,51Suppl 2, S30,我国终末期肾脏病高血压患病率高,CCSD研究，n=2,388例，2005-2010年,Zhou QG, Hou FF, et al. Chin Med J 2012;125(19):3434,慢性肾脏病导致高血压的机制,Peixoto AJ, et al. Curr Hypertens Rep. 2013 ;15(2):89,功能肾单位减少致钠排泄障碍，血压增高是引起压力性利尿的必要机制肾功能正常的慢性肾脏病患者高血压患病率也较高（25%-61%）肾脏的结构异常通过活化RAS和交感神经导致高血压,成人多囊肾病导致高血压,Chapman AB, et al. Adv Chron Kidney Dis. 2010;17:153,60%的多囊肾患者在GFR正常时发生高血压多囊蛋白1和2在血管细胞表达并与血管发育有关多囊肾的高血压与血管结构异常、内皮功能受损，肾组织受压导致RAS和SNS活化有关,Schrier RW, et al. J Am Soc Nephrol.2009;20:1888,Morel N, et al. Pflugers Arch. 2009;457:845,单纯性肾囊肿与高血压相关,29,666例健康检查，单纯肾囊肿患者高血压发病风险增加28%14,995例横断面研究，肾囊肿直径2cm或囊肿数2个者高血压风险分别增加66%和126%囊肿压迫邻近肾实质，导致局部缺血及RAS活化，导致高血压,Lee CT, et al. Kidney Int. 2013,83: 924,Hong S, et al. J Hum Hypertens 2013;27: 539,Peixoto AJ, et al. Curr Hypertens Rep 2013;15: 89,蛋白尿导致高血压,45%的微小病变患者发生高血压先兆子痫伴蛋白尿者高血压发生率高蛋白尿时血浆酶原(plasminogen)漏入肾小管腔内，被肾小管尿激酶样血浆酶原激活物活化成血浆酶(plasmin) ，血浆酶增加远端肾小管上皮钠通道的活性,Buhl KB, et al. Hypertension 2012;60: 1346,Nolasco F, et al.Kidney Int 1986;29: 1215,Svenningsen P, et al. Acta Physiol (Oxf) 2013;207: 536,Cao W, Hou FF, et al. J Hypertens, 2011;29(7):1411,蛋白尿活化肾内RAS导致高血压,单侧肾切除正常大鼠，白蛋白负荷后肾内RAS活化,蛋白尿活化肾内RAS导致高血压,Cao W, Hou FF, et al. J Hypertens, 2011;29(7):1411,单侧肾切除正常大鼠，白蛋白负荷后血压增高,高血压与肾脏病密不可分,肾脏是高血压的重要靶器官肾脏病是高血压的重要原因肾脏是参与血压调节的重要器官肾脏病降压治疗的特殊性,肾-脑RAS轴活化导致盐敏感高血压,慢性肾脏病(5/6Nx)肾内RAS反向活化,Cao W, et al. J Am Soc Nephrol. In press,肾-脑RAS轴活化导致盐敏感高血压,慢性肾脏病(5/6Nx)脑神经元RAS活化,Cao W, et al. J Am Soc Nephrol. In press,肾-脑RAS轴活化导致盐敏感高血压,肾-脑RAS轴活化促进肾脏纤维化,Cao W, et al. J Am Soc Nephrol. In press,肾-脑RAS轴活化导致盐敏感高血压,肾-脑RAS轴活化促进盐敏感高血压,Cao W, et al. J Am Soc Nephrol. In press,血压的变化,蛋白尿的变化,肾-脑RAS轴活化导致盐敏感高血压,Cao W, et al. J Am Soc Nephrol. In press,高血压与肾脏病密不可分,肾脏是高血压的重要靶器官肾脏病是高血压的重要原因肾脏是参与血压调节的重要器官肾脏病的降压治疗的特殊性,慢性肾脏病的降压靶目标？,慢性肾脏病患者的降压靶目标目前仍有争议当前高血压治疗指南强调对升高的收缩压进行治疗，而不管舒张压水平如何慢性肾脏病患者舒张压往往降低（血管僵硬度增加和血管动脉粥样硬化），但舒张压与预后的关系鲜为人知,高血压与死亡率的关系,在651,749名患慢性肾脏病的美国退伍军人中进行的一项大样本队列研究平均随访时间为5.8年，其中238,640名患者死亡以10mmHg为界，观察SBP和DBP各种组合（从80/40mmHg 到 210/120mmHg，共96个分层）与全因死亡率的关系,Kovesdy CP, et al. Ann Intern Med. 2013;159,233,高血压与死亡率的关系,Kovesdy CP, et al. Ann Intern Med. 2013;159,233,当对收缩压与舒张压进行单独研究时发现，两者均与死亡率呈U型关联，较低和较高水平的SBP和DBP都与死亡率明显相关,SBP和DBP与死亡率的关系,Kovesdy CP, et al. Ann Intern Med. 2013;159,233,SBP 130159 mmHg且DBP 7089mmHg校正后死亡率最低SBP及DBP都较低（SBP120 mmHg，DBP80 mmHg）的患者死亡率最高这种关联在有或无蛋白尿以及有或无糖尿病的患者中均存在,慢性肾脏病的降压靶目标仍有待确定,将血压降至130/70 mmHg以下可能对慢性肾脏病患者有害需要进行随机对照试验来确定慢性肾脏病患者的最佳血压目标值“收缩压干预试验”正在研究中，目的是比较SBP140 mmHg与120 mmHg的治疗目标对心血管高危患者心血管和肾脏事件的影响,肾功能障碍患者能否使用RAS阻断剂？,轻度肾功能障碍(1-3期)患者口服RAS阻断剂能有效延缓肾脏病进展，改善预后随机对照研究证实重度肾功能障碍(4期) 患者服用RAS能延缓终末期肾脏病上述随机对照研究均在较为年轻的非糖尿病患者中进行，故重度肾功能障碍能否用RAS阻断剂治疗仍存在争议,Hou FF, et al. NEJM 2006, 354:131Hou FF, et al. JASN 2007, 18:1889Ruggenenti P, et al. JASN.2001;12:2832,一项基于人群的纵向队列研究，采用台湾医疗登记资料（包括95%以上医院和99%人群）纳入28,497例未接受透析的5期慢性肾脏病患者，平均年龄64-66岁，57.7%患糖尿病比较服用或未服用RAS阻断剂患者的预后风险（透析或透析和死亡）,Hsu TW, et al. JAMA Intern Med. 2014;174:347,肾功能障碍患者能否使用RAS阻断剂？,透析,透析或死亡,ACEI/ARB治疗使5期慢性肾脏病患者透析或死亡的风险降低6%,Hsu TW, et al. JAMA Intern Med. 2014;174:347,肾功能障碍患者能否使用RAS阻断剂？,Hsu