内分泌代谢疾病护理.ppt

第七章内分泌代谢性疾病病人的护理,第四节甲状腺疾病,甲状腺功能亢进症（简称甲亢），是指多种原因引起甲状腺功能增高,合成及分泌甲状腺激素过多的临床综合征,可伴有甲状腺肿大。其中Graves病最多见。,Graves病一、概述简称GD（毒性弥漫性甲状腺肿、Basedow病），是一种伴甲状腺激素（TH）分泌增多的器官特异性自身免疫病。,二、病因（一）遗传因素（二）免疫因素（三）应激因素（启动因素）三、临床表现女性多见，男：女=1：46,2040岁多见，起病缓慢。（一）甲状腺激素分泌过多症候群1.高代谢症候群疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热（危象时高热）、糖耐量减低或糖尿病加重、,血总胆固醇降低、负氮平衡、尿肌酸排出增多。2.精神、神经系统神经过敏、多言好动、紧张忧虑、失眠不安、思想不集中、记忆力减退、幻想、躁狂症或精神分裂症,偶尔表现为寡言抑郁、震颤、腱反射亢进。3.心血管系统心悸、胸闷、气短，甲亢性心脏病：心动过速；心前区第一心音亢进、级,收缩期杂音；心律失常，房性期前收缩多见；心脏增大；脉压差增大，可出现周围血管征。4.消化系统食欲亢进、多食消瘦、排便次数增多、重者可有肝大及肝功异常。,5.肌肉骨骼系统甲亢性肌病、肌无力、肌萎缩、周期性瘫痪、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎等。6.生殖系统月经减少或闭经、生育能力下降、,易流产；阳萎、乳腺发育。7.内分泌系统早期促肾上腺皮质激素（ACTH）8.造血系统淋巴细胞绝对值和百分比增多、单核细胞增多、WBC总数偏低,（二）甲状腺肿大弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动；质软、无压痛、久病者较韧；肿大程度与甲亢轻重无明显关系；,可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音。诊断本病的重要体征。,（三）眼征突眼重要而较特异的体征之一。,非浸润性突眼眼球向前突出，突眼度18mm；瞬目减少；上眼睑挛缩，睑裂宽，向前平视时，角膜上缘外露；,双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球；向上看时，前额皮肤不能皱起；两眼看近物时，眼球辐辏不良。浸润性突眼有上述眼征,视力疲劳、异物感、怕光、复视、重者眼部肿胀、刺痛、流泪眼肌麻痹视野变小、斜视眼球固定。突眼度19mm，有时可达30mm，左右突眼度不等，相差25mm。,突眼严重者眼睑浮肿或不能闭合充血水肿、角膜溃疡、全眼球炎或失明。四、特殊临床表现及类型（一）甲状腺危象主要诱因：感染、严重精神刺激、,创伤、131I治疗早期、甲亢手术前准备不充分。临床表现：高热、心率增快、房颤或扑动、体重锐减、呼吸急促、烦躁不安、大汗淋漓、消化道症状、虚脱、休克、神经系统症状、,部分患者伴有心衰、肺水肿。实验室检查：WBC及中粒血T3T4TSH（二）甲亢性心脏病表现为心脏增大、严重心律失常、心力衰竭。,诊断：排除器质性心脏病；甲亢控制后心律失常、心脏增大、心绞痛等均恢复。（三）淡漠型甲亢症状不典型，易发生危象,（四）胫前粘液性水肿多与浸润性突眼同时或先后发生，多见于胫骨前下1/3部位。,（五）妊娠期甲亢诊断标准：体重不随妊娠月数增加；休息时心率100此/分；四肢近端肌肉消瘦；血FT3和FT4升高。,（六）T3型甲亢和T4型甲亢（七）亚临床型甲亢（八）甲状腺功能“正常”的GD五、实验室检查1.TT4：是甲状腺功能的最基本筛选指标，甲亢时升高，受TBG影响。,2.TT3：诊断本病的较敏感的指标，诊断T3型甲亢的特异指标。3.FT3、FT4：敏感性与特异性明显超过TT3和TT4。,4.TSH：在原发性甲亢时降低,是敏感的诊断指标，有助于甲亢及亚临床甲亢的诊断。5.反T3：甲亢早期升高，恢复较晚，复发时首先升高。,6.甲状腺摄131I率：诊断符合率达90%。正常值：3小时5%25%；24小时20%45%，高峰在24小时出现。,甲亢时：3小时25%；24小时45%，高峰前移。7.T3抑制试验,六、诊断要点典型病历：典型临床表现+FT3、FT4+TSH七、治疗要点药物治疗、放射性131I治疗、手术治疗。,（一）一般治疗休息、支持、营养、必要时镇静剂。（二）药物治疗1.抗甲状腺药物（1）分类：硫脲类：甲基硫氧嘧啶（MTU）丙基硫氧嘧啶（PTU）,咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑MMZ)卡比马唑(甲亢平CMZ)。（2）适应症病情较轻，甲状腺轻到中度肿大；年龄20岁以下、孕妇、老年人或合并重要脏器病变；,术前准备、术后复发不宜用131I治疗者；131I治疗前后的辅助治疗。（3）剂量与疗程症状控制期（13m）PTU300450mg/d；MMZ3040mg/d,减药期（13m）24w减12片维持期（1.52yr）PTU50100mg/dMMZ510mg/d,（4）注意点服药12w起效；若WBC3109/L，粒细胞1.5109/L，应停药。（5）副作用：粒细胞减少或缺乏；皮疹；肝脏损害（胆汁淤滞）；药物性甲减。,（6）停药指征1）甲亢症状完全缓解、甲状腺缩小、局部杂音消失，甲状腺功能持续稳定；2）所需抗甲状腺药物维持剂量很小（1片/日）；,3）TRAb(主要为TSAb)转阴；4）T3抑制试验正常；5）TRH兴奋试验正常。（7）优缺点优点：疗效较肯定，不致永久性甲减，方便、经济、较安全。,缺点：疗程长；停药复发率高；伴发肝损害；粒细胞减少。2.复方碘口服液适应证：术前准备；甲状腺危象。,（三）放射性131I治疗（1）适应证中度甲亢，年龄25岁；不能用ATD者；不宜或不愿手术或术后复发者；,某些结节性高功能性甲亢患者；毒性甲状腺瘤。（2）禁忌症妊娠、哺乳期妇女；年龄25岁；有严重心、肝、肾等功能衰竭或,活动性肺结核；粒细胞减少；重度浸润性突眼症；甲状腺危象；（3）并发症：甲减；放射性甲状腺炎；突眼恶化。,（4）优点简便、安全、疗效明显。（四）手术治疗1.适应证中、重度甲亢，服药无效或不能服药或复发；甲状腺巨大，有压迫症状者；,胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。2.禁忌证浸润性突眼；全身状况差不能耐受手术者；妊娠早期及晚期；,轻症可用药物治疗者。3.术前准备必须用抗甲状腺药充分治疗至症状控制，心率80次/分，T3、T4正常；,于术前710天开始加服复方碘口服溶液，每次35滴，每日3次。4.并发症甲状腺危象；喉上与喉返神经损伤；甲状旁腺功能减退；甲状腺功能减退；突眼恶化。,（五）甲状腺危象的治疗1.防治感染和充分的术前准备是防治关键。2.抑制TH合成首选：PTU3.抑制T4转换为T3和（或）抑制T3与细胞受体结合,PTU、碘剂、受体阻滞剂、糖皮质激素等。4.抑制TH释放服PTU后加复方碘口服溶液或碘化钠。5.降低TH浓度6.支持治疗7.对症治疗,八、常用护理诊断1.营养失调2.活动无耐力3.个人应对无效4.有组织完整性受损的危险5.潜在并发症：甲状腺危象,九