危重病人各生命体征的病情观察与护理.ppt

危重病人的观察和护理，以及病情观察的意义，病情观察是临床护理工作的重要组成部分。及时准确地观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为抢救危重患者赢得宝贵时间。病情观察1。一般情况的观察1。发育和体型：正常人的年龄、智力和体质的生长状态是平衡和一致的。两个上肢展开后，它们大约等于高度，坐姿高度等于下肢长度，胸围等于高度的一半。垂体功能障碍包括巨人症、侏儒症和其他疾病，如佝偻病和鸡胸。体型分为对称型、细长型和粗壮型。2.饮食与营养：观察饮食有时在疾病的诊断和治疗中起到一定的作用，可以观察患者的食欲、食物摄入量、饮食习惯和进食后的反应。临床上，一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉的发育情况进行综合分析。营养状况通常分为三个等级：良好营养、中等营养和差营养。营养不良包括营养不良和营养过剩。面部和表情：1)急性疾病容量2)慢性疾病容量3)二尖瓣容量4)贫血容量5)满月容量6)甲状腺机能亢进容量7)肾病容量8)肝病容量9)伤寒容量10)苦笑容量11)面具容量12)粘液水肿容量13)肢端肥大症容量4)姿势：主动姿势、被动姿势、强迫姿势5)姿势和步态：蹒跚步态：见于佝偻病和大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精和巴比妥酸盐中毒。共济失调步态：见于肺结核患者。惊恐步态：见于震颤麻痹患者。跨阈值步态：见于腓神经麻痹。剪刀步态：见于脑瘫和截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压和动脉硬化患者。6.皮肤和粘膜：皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄色色斑、色素沉着和色素脱失。皮肤湿度：寒冷和潮湿的手和脚在休克和虚脱的病人中被发现。皮肤弹性和水肿皮疹和脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣和肝棕可见于急慢性肝炎或肝硬化7。呕吐：时间、方式、特征、数量、颜色、气味、伴随症状8。排泄物：包括汗液、痰、粪便、尿液等。应该注意观察它的特性、数量、颜色、味道、频率等。2.特殊系统的观察1。神经系统的观察1)意识状态的观察正常人有清晰的意识、快速的反应、连贯的思维、流利的语言和协调的动作。当大脑高级神经中枢的功能受损时，就会引起不同程度的意识障碍。根据患者的语言反应、睁眼反应和运动反应，可以区分意识障碍的程度。判断意识障碍的程度：困倦：病人处于持续睡眠状态，但可以被声音、光线或疼痛等轻微刺激唤醒。醒来后，患者可以正确简单地回答并做出各种反应，反应相对较慢。去除刺激后，病人很快就会再次入睡。意识模糊：患者的表现特征是时间、地点和性格取向的迷失、思维混乱、语言表达不连贯和反应混乱，可能包括幻觉、幻觉、激动、精神错乱、谵妄等。昏睡：患者处于深度睡眠状态，只能通过强刺激(如按压眼睛和用力摇晃身体)来唤醒。一旦刺激停止，它会立即恢复睡眠。昏迷是最严重的意识障碍。根据昏迷程度，可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷和浅昏迷。名患者失去了自主活动能力。他们对周围事物的声音和强光刺激没有反应。他们对强烈的刺激只有痛苦的表情或行动。所有的生理反射都存在，还有尿潴留或尿失禁。中度昏迷：对周围的事物和各种刺激没有反应，只有对强烈刺激的偶然动作，减弱的生理反射，ret(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变和小脑幕疝的发生。(4)一侧瞳孔散大：动眼神经麻痹发生在同侧脑疝的早期。瞳孔呈圆形，垂直于光，对光反射敏感。瞳孔呈椭圆形并扩张，常见于青光眼。形状不规则，常见于虹膜粘连。瞳孔对光的反应消失，这在危重病人、垂死病人或深度昏迷病人中很常见。2.循环系统观察1)心率：成人每分钟60-100次。窦性心率低于60次/分钟，这在运动员、老年人和睡眠期间是常见的，并且在颅内压升高、高血钾、甲状腺功能减退、洋地黄中毒等方面发现异常。心率 100次/分钟，常见于发热、低钾血症、甲状腺功能亢进、休克状态、低氧血症和剧烈运动。2)节奏：它是心脏跳动的节奏和正常人心脏的节奏。最常见的心律失常是过早收缩和心房颤动。心电图显示如下：房性早搏，P波提前出现，QRS复正常后，PR间期 0.12秒。提前出现的广泛而异常的QRS复合体，在它之前没有相关的P波。室性早搏可单独或成对发生，每一次窦性搏动后的一次早搏称为二分法，每两次窦性搏动后的一次早搏称为三联法。3)脉搏：节律异常间歇脉搏：二分法，三联法，常见于各种器质性心脏病。脉搏短促：单位时间的脉搏率小于心率，其特征是三个“不”字：心率完全不规则，心率在速度和强度上变化。常见于房颤患者。脉象：异常强弱的乙脉：强而大的脉，如发热。经络脉：脉薄而弱，如休克和心功能不全交替脉：强弱交替，见于心肌损伤。奇脉：吸气时，脉搏明显减弱或消失。令人惊讶的脉搏是心包填塞的重要标志之一。脉搏测量部位通常是桡动脉。正常测量值是脉冲30秒乘以2。如果发现病人脉搏短，两名护士应同时测量。一个听心率，另一个测量脉搏。听心率的人发出开始或停止命令，时间计算为1分钟。记录方法是心率/脉搏率，如110/82次/分钟。4)正常血压成人安静状态收缩压90-140毫微克，舒张压60-90毫微克，脉压差30-40毫微克。体位影响：垂直体位坐姿卧位影响：右上肢左上肢10-20-40mmHg，下肢上肢20-40mmHg。注意：测量时，袖带宽度应合适。如果太窄，测量值太高；如果太宽，测量值太低。缠绕过紧测得的数值较低，松开过松测得的数值较高。5)中心静脉压/中心静脉压：代表右心房或右心房附近的上下腔静脉的压力。通过将静脉导管插入右心房附近的上腔静脉或下腔静脉来测量。它是循环血量和右心功能的重要指标。中心静脉穿刺置管中心静脉压监测在危重病人和心血管手术病人中的应用为快速输血和补液提供了途径静脉高营养长期静脉输注或给药泵送血管活性药物和高浓度补钾中心静脉压显著性正常值和临床意义：5-12 cm H20。(1) CVP 15-20 cm H20表示右心室功能障碍或血容量超负荷。CVP结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和重症监护中，对评价患者的右心功能和血容量变化具有较高的参考价值。脉压与血压变化的关系及其治疗图。3.呼吸系统观察。正常成人呼吸频率16-18次/分钟，有规律的节律。1)呼吸频率异常过快： 24次/分钟，见于发热、疼痛、甲亢等。10C增加了t，呼吸频率增加了3-4次/分，心率增加了10次/分。呼吸性心动过缓：12次/分钟，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2)深异常深呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼出气困难在支气管哮喘和阻塞性肺气肿中很常见。混合呼吸困难常见于重症肺炎、广泛的肺纤维化、肺不张和大量胸腔积液。6)呼吸音异常干罗音：可以听到吸气和呼气，但呼气时明显，持续时间长。局部分布于支气管内膜结核和肿瘤。广泛分布于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。湿罗音：经常在吸入时听到，间歇的和短暂的。单侧分支扩大、肺炎和肺结核、双侧左心室功能障碍和急性肺水肿。7)气管插管的术后护理(1)气管插管的固定软气管插管应与硬牙垫固定在一起，硬牙垫可用胶带和塑料带固定，以防移位或脱出。吸氧时，吸氧导管应从气管导管插入，避免从鼻腔吸氧。带子不应该固定得太紧，以免官方空腔变形。定期测量气管插管和门牙前方的刻度并记录。同时，双手用约束带绑住，以防止患者醒来或出现精神症状时因自我拔管而损伤喉咙。每天更换牙垫和橡皮膏，以及口腔护理。(2)保持气管导管通畅，及时吸出口腔和气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，严格分离口腔和气管吸痰管。吸痰管和吸氧管不应超过气管导管的内径，以免阻塞气道。一次一管一只手套用于吸痰。吸痰管在气道中停留不到15秒。(3)保持呼吸道内湿氧吸收浓度不要过高。通常，使用1-2升/分钟是合适的。吸氧针插入气管导管的一半。痰液粘稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管滴入湿化液，每次2-5毫升，24小时内不超过250毫升。(4)随时了解气管导管的位置。病人回到重症监护室后，可以通过x光知道导管的深度，或者听诊双肺的呼吸声。如果发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需要及时调整。(5)气囊的密封性适合每隔4-6小时放气5-10分钟，放气前将口咽和气管分泌物吸出。气管切开应在气管导管留置72小时后考虑，以防止气囊长时间压迫气管粘膜，导致引气粘膜缺血坏死。(6)拔管程序：拔管适应证：患者神志清楚，生命体征稳定，呛咳反射恢复，咳痰强，肌肉张力好，气管导管可拔出。(2)拔管前向患者解释，并准备氧气面罩或鼻导管。(3)吸入口腔分泌物，气管内吸满痰，用呼吸袋加压吸氧1分钟。(4)取下固定气管导管的胶带，将吸痰管放在气管导管的最深处，吸痰时拔出吸痰管，拔出吸痰管后立即吸氧。(7)拔管后的护理：观察患者是否有缺氧、呼吸困难的临床表现，如鼻风扇、浅呼吸、唇甲发绀、心率加快等。在床边准备气管切开袋。喉严重水肿，雾化吸入20分钟或静滴5毫克倍氯米松仍未缓解，则立即气管切开。体温观察1)高热和低热37.3380中度发热38.1390高热39.1410超高热410或以上应及时降温治疗，中枢性高热应采用药物治疗。2)亚低温32-350摄氏度中度30-320摄氏度重度300摄氏度致死温度：23-250摄氏度立即预热并加热环境。泌尿系统观察1)常见异常尿量：多尿：24小时尿量超过2500毫升，常见于尿崩症、糖尿病等。少尿症：24小时尿量少于400毫升，或尿量少于17毫升/小时。见于休克、发热、肝衰竭和肾功能衰竭等4)酸碱反应：正常人尿液呈弱酸性，酸碱度为4.5-7.5。5)正常成人的尿比重在1.015和1.025之间波动。如果尿液比例经常在1.010左右波动，则表明存在严重的肾功能障碍。6)常见尿失禁伴排尿异常：外引流和导尿。进行必要的膀胱训练以防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷和按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时进行导尿。水、电解质和酸碱平衡水的监测是人体的重要组成部分，是生活中不可缺少的重要物质。生命过程中发生的各种功能活动(如物质代谢、氧交换、营养物质的消化、吸收和运输以及各种代谢物的排泄)都依赖于水。电解质维持身体正常内部环境的平衡和稳定，参与物质代谢，并维持神经肌肉和心肌细胞的正常兴奋和活动功能。1)高渗性脱水伴水平衡失调：失水是主要因素，失水钠流失，钠 150毫摩尔/升，血浆渗透压 320毫摩尔/升轻度脱水：失水为体重的2%-4%，口渴、少尿和尿比重增加。中度脱水：失水占体重的4%-6%，口渴明显，尿量明显减少，尿比重明显增加，嗜睡和易怒明显。高渗脱水：失水超过体重的6%。除上述症状外，还会出现低血压、昏迷和红细胞压积增加。等渗脱水脱水=钠流失，钠和正常的血浆渗透压脱水：口干舌燥，皮肤弹性下降，尿量减少，口渴，血红蛋白，血红蛋白，高血压，休克和低渗脱水：钠 135毫摩尔/升；血浆渗透压 145毫摩尔/升。病因：脑高钠血症：脑外伤、脑出血、脑垂体肿瘤钠摄入过多：医源性(钠潴留性高钠血症)钠排泄减少：原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、心肾功能不全所致肾钠排泄减少、高渗性脱水：浓高钠血症浓高钠血症的临床表现。高渗性脱水表现为高钠血症的影响：口渴、尿量减少、尿比重增加、组织水肿、神经系统表现：意识障碍、反射亢进、惊厥原发性疾病的治疗、高钠血症病因的纠正高钠血症：通过高渗性脱水限制钠的摄入，并用钠排泄利尿剂透析。(2)低钠血症：钠5.5毫摩尔/升引起钾摄入过多和钾输出减少：肾病细胞内钾向细胞外转移：酸中毒、严重组织损伤、溶血反应、缺氧临床表现心血管系统：心肌抑制：心动过缓、心室颤动、心音低弱。(2)心电图：6.0毫摩尔/升以下，心电图无明显变化；6.0-7.0毫摩尔/升，T波上升，Q-T间期延长；8毫摩尔/升，T波明显改变，P波消失，QRS波时间延长，S-T段减少，S波与T波相连；9.5-10毫摩尔/升，房室传导阻滞和QRS综合征增加。11毫摩尔/升，心室颤动，心脏骤停，神经肌肉系统：疲劳，肌肉张力降低，健康反射受损，肢体迟缓和肌肉麻痹，呼吸肌麻痹治疗限制钾摄入和增加钾排泄：利尿剂：静脉注射呋塞米10-60毫克；IV20%甘露醇125-250毫升泻药：20%甘露醇100毫升促进钾细胞内转移：5%碳酸氢钠100-250毫升 50%葡