制课件(心力衰竭).ppt

第2章心力衰竭，学习目标1。描述心力衰竭的原因和诱因。简述心力衰竭的发病机制。记住心力衰竭的临床表现。描述心力衰竭的诊断和治疗要点。能够正确诊断心力衰竭并进行适当的治疗。能够识别急性肺水肿并配合急救。总结心力衰竭是由各种心血管疾病引起的心功能不全综合征，是临床上常见的危重疾病。其基本含义是指在中度静脉回流的情况下，由于心脏收缩和/或舒张功能障碍，心输出量不足以维持组织代谢的病理状态。临床上，其特征是心输出量不足，组织血液灌注减少，肺或全身循环系统充血。原发性心肌损伤(1)缺血性心肌损伤冠心病心肌缺血和/或心肌梗死是心力衰竭最常见的原因之一。(2)心肌炎和心肌病各种类型的心肌炎和心肌病可导致心力衰竭，其中病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病最为常见。(3)糖尿病心肌病是心肌代谢紊乱最常见的疾病。心脏负荷增加(1)高血压、肺动脉高压、左室和右心室流出道狭窄等存在过度压力负荷(后负荷)。(2)容积负荷过大(前负荷)可表现为以下三种情况：二尖瓣关闭不全等瓣膜返流疾病；(2)心内或大血管分流，例如心房和心室间隔缺损；甲亢、贫血、维生素B1缺乏等多动循环疾病。(2)诱因1。呼吸道感染是最常见和最重要的诱因。2.心律失常房颤是诱发心力衰竭的最重要因素。3.血容量增加，如钠摄入过多；静脉输液过多或过快等。4.过度的体力劳动或情绪激动；环境和气候的快速变化也会被诱发。5.怀孕和分娩期间。6.治疗不当，如洋地黄过多或不足。7.原发性心脏病加重或合并其他疾病，如冠心病、心肌梗死；风湿性心脏瓣膜病有风湿性活动等。(1)左心衰竭的临床特征是肺循环充血和心输出量减少。1.肺循环充血的症状(1)呼吸困难(1)劳力性呼吸困难；(2)端坐呼吸；(3)夜间阵发性呼吸困难，即睡眠时胸闷气短，突然醒来，被迫采取坐姿，呼吸加快，严重者咳嗽、咳痰、喘息，称为“心源性哮喘”。心源性哮喘的发病机制：卧位时，血容量变化增加，膈肌抬高降低肺活量；迷走神经兴奋性增加导致小气道收缩、肺泡通气减少和冠状动脉收缩，导致心肌供血减少。(2)咳嗽、咳痰和咯血咳嗽也是早期症状，经常发生在夜间和活动后；痰通常是白色泡沫痰，有时痰中有血痕，粉红色泡沫痰可在肺水肿中发现。2.心输出量减少引起的症状包括疲劳、头晕、少尿、嗜睡或失眠、心悸、发绀等。主要原因是心脏、脑、肾、骨骼肌等器官和组织的血液灌注不足。(3)心力衰竭左、右心功能不全的临床表现同时存在。由于右心功能不全和右心输出量减少，由肺充血引起的呼吸困难可以减轻，但紫绀可以加重。征兆(1)心脏病的原始征兆。(2)呼吸加快，脉搏和血压交替一般正常，有时脉压降低，皮肤和粘膜苍白或发绀。(3)大多数患者有左心室增大、心率加快、心尖区气味和舒张早期驰豫(当在左侧位置进行深呼气时更容易听到)，以及肺动脉瓣区的第二心音亢进。(4)双肺底部可听到湿罗音。一些患者可能有胸水，其体征为右下肺野减弱或双侧震颤、叩诊迟钝、减弱或(2)颈静脉充血或充血表明系统静脉压增加。当肝脏受压时，颈静脉充血或充血更为明显，这称为肝颈静脉反流综合征。(3)心率增加较快，部分患者可在相当于右心室表面的胸骨左缘早期闻到并放松。(4)肝肿大伴有压痛是心力衰竭最早的重要体征。(5)水肿的特征是首先出现在身体的最低部位，通常具有对称的可压缩性，在严重的情况下，它发展成全身性水肿。胸水、腹水和胸水多见于两侧或仅见于右侧。(1)心电图检查可显示左心室和右心室肥大。(2) X光检查1。心脏的形状和每个腔室的大小有助于原发疾病的诊断。心胸比率可用作追踪和观察心脏大小变化的指标。2.肺充血，如肺纹理增加。3.肺动脉高压的特征是当肺间质水肿发生时，右下肺动脉变宽，并且在两个肺野下部的肋隔肾角处出现密集的短水平线(KerleyB线)，这是慢性肺充血的特征性表现。肺充血和间质性肺水肿。胸片上可见KerleyB线。(3)M型超声心动图、二维超声成像和多普勒技术的结合已成为现代无创评价心功能的重要手段。它的主要价值是：1。比x光更准确地提供各种心腔的大小和心脏瓣膜的结构和功能的变化。2.估计心脏功能。3.估计肺动脉压力。4.为疗效评价提供客观指标。(4)在创伤性血液动力学检查中，右心导管或浮动导管可用于测量肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量(一氧化碳)和中心静脉压(中心静脉压)。诊断与鉴别诊断(1)心力衰竭的诊断是通过病因、症状、体征和客观检查相结合的方法。首先，应该有明确的器质性心脏病诊断。左心衰竭时肺充血引起不同程度的呼吸困难；右心衰竭时由体循环充血引起的颈静脉充血、肝肿大和水肿是心力衰竭诊断的重要依据。(2)心功能不全程度决定心功能分级：一级，日常活动中无心力衰竭症状；二级，日常活动中出现心力衰竭症状(呼吸困难和疲劳)；三级，低于日常活动中心力衰竭的症状；四级，休息时出现心力衰竭症状。(2)鉴别诊断1。支气管哮喘夜间左心衰发作性呼吸困难，常被称为“心源性哮喘”。心脏病史和心脏增大等体征应与支气管哮喘相鉴别。前者更常见于中年及以上，而后者更常见于有过敏史的青少年。前者在攻击中被迫坐直。重症患者的肺部有干、湿罗音，甚至咳出粉红色泡沫痰，这对强心有效。后者不一定非要坐起来，咳出白痰后可以缓解呼吸困难。肺部听诊主要基于喘息声，对麻黄碱和肾上腺糖皮质激素有效。心包积液和缩窄性心包炎也可因腔静脉回流受阻而导致肝肿大和下肢水肿。应根据病史、心脏和外周血管体征进行诊断。超声心动图可以得到证实。肝硬化腹水伴下肢水肿应与慢性右心衰竭相鉴别。非心源性肝硬化不会显示上腔静脉回流阻塞的迹象，如颈静脉充血，除非基本的心脏体征有助于鉴别。治疗(1)治疗目的和目标治疗目的是改变衰竭心脏的生物学特性。心力衰竭的治疗目标已经从改善血流动力学改变为阻断神经内分泌过度活动、改善心脏重塑、改善生活质量和延长寿命。(2)处理方法1。消除或限制高血压控制等基本原因；使用药物或介入方法改善冠状动脉供血；心脏瓣膜病的外科治疗；治疗甲状腺机能亢进常规药物治疗(1)利尿剂是治疗心力衰竭最常用的药物，也是唯一能完全控制心力衰竭患者液体潴留的药物。利尿剂是标准疗法的重要组成部分。它通过排出钠和水对缓解充血症状和水肿有非常显著的效果。1)常用利尿剂及其用量；2)临床应用应给所有有液体潴留证据或以前有液体潴留的心力衰竭患者使用利尿剂，并应在水和钠潴留的早期使用利尿剂；(2)利尿剂一般应与ACEI和-受体阻滞剂联合使用；(3)轻度疾病患者口服噻嗪类药物，中度疾病患者优选噻嗪类药物加钾潴留利尿剂，重度疾病患者优选袢利尿剂。一旦疾病得到控制，它将长期保持在最低有效剂量。每日体重变化是检测利尿效果和调整利尿剂量的最可靠指标。3)不良反应长期应用利尿剂会产生以下不良反应：降低心输出量，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，增加血浆肾素和醛固酮；排钾利尿剂导致低钾血症；损害糖耐量，导致高尿酸血症、高脂血症和室性心律失常。(2)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI是能够降低心力衰竭患者死亡率的第一类药物。ACEI主要通过两种机制：抑制RAAS并作用于激肽释放酶，这有利于心力衰竭患者的心肌重构和生存率。1)常用药物和剂量；2)临床应用适应症所有慢性收缩性心力衰竭患者必须使用ACEI，并且需要终生使用，除非有禁忌症或不耐受；ACEI的应用原则是从小剂量开始，逐渐增加，直至达到目标剂量。通常，剂量每1 2周增加一倍。一旦调整到合适的剂量，就应该终生保持。(3)对于目前或过去有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂合用，并应注意在开始治疗前将利尿剂维持在最合适的剂量。如果没有液体滞留，也可以单独使用。ACEI通常与-受体阻滞剂合用，因为它们有协同作用。(3)不良反应ACEI不良反应低血压非常常见，在治疗的最初几天或增加剂量时容易发生；(2)肾功能恶化，特别是重度心力衰竭、级心功能及低钠血症患者，肾功能容易恶化。(3)高钾血症、肾功能恶化、补钾和保钾利尿剂，尤其是合并糖尿病时的高钾血症；ACEI引起的咳嗽以干咳为特征，发生在治疗的最初几个月。血管性水肿相对少见(3mg/dl)；高钾血症( 5.5 mmol/l)；低血压(收缩压90毫微克)需要其他治疗。ACEI；应在血流动力学稳定后使用。左心室流出道梗阻，如主动脉狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等。(3)受体阻滞剂(1)药物和剂量(2)临床应用(3)禁忌症不能应用支气管痉挛疾病、心动过缓(心率60次/分钟)、度及以上房室传导阻滞(除非安装起搏器)。(2)心力衰竭有明显的液体潴留，需要大量利尿，不能临时应用。4)监测不良反应，(4)地高辛1)药理作用增加心肌收缩性、减慢心率和减慢房室传导速度。2)适应症和禁忌症3)洋地黄制剂和临床应用甲、负荷加维持乙和维持给药是目前首选的治疗方法。(4)毒性反应判断胃肠道厌食、恶心呕吐。心律失常的室性早搏；在5)治疗洋地黄中毒，洋地黄中毒后应立即停止，同时也应暂停利尿剂。对于快速性心律失常患者，可使用静脉补钾、利多卡因或苯妥英钠。传导阻滞和缓慢性心律失常患者可皮下或静脉注射阿托品0.5 1 mg。心源性晕厥发生在完全性房室传导阻滞中，对于低血压应安装人工心脏起搏器。(5)醛固酮受体拮抗剂1)药物及剂量2)临床应用适用于中、重度心力衰竭且心功能、级的患者。急性心肌梗死并发心力衰竭，3)不良反应及预防措施：主要不良反应为高钾血症和肾功能不全。(6)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)1)药物和剂量2)临床应用3)不良反应和注意事项6。其他治疗药物(1) cAMP依赖性正性肌力药物(1)受体激动剂多巴胺和多巴酚丁胺，主要用于晚期或难治性心力衰竭或不能使用洋地黄制剂的患者。2)磷酸二酯酶抑制剂氨力农和米力农除了具有正性肌力作用外，还能扩张外周血管，降低心脏前负荷，仅在利尿剂、洋地黄制剂和血管扩张剂治疗无效时用于慢性心力衰竭的短期支持应用，特别是心脏手术后或心脏移植前心肌抑制引起的收缩性心力衰竭。第二节急性心力衰竭概述急性心力衰竭是由于急性心脏病导致心输出量显著减少，导致组织器官灌注不足和急性充血综合征，其中急性左心衰竭引起的急性肺水肿最为常见。一、急性弥漫性心肌损伤的原因；严重和突发性心脏出血性梗阻；严重心律失常；急性瓣膜返流；快速或过量静脉输注；高血压危象等。(1)症状主要为急性肺水肿。患者经常突然感到呼吸极度困难，被迫采取坐姿，呼吸加快，伴有咳嗽、咳出粉红色泡沫痰、大量出汗、皮肤湿冷、面色苍白。(2)体征：双肺充满湿罗音和喘鸣，心率加快，P2音亢进，心尖区可听到舒张早期驰豫。在严重的情况下，可能会出现血压下降和心源性休克。(1)治疗原则是减少肺泡内液体渗出，保证气体交换；增加左心室心输出量；减少循环血量；扩张血管，减少前后心脏负荷。(2)急救措施1。减少静脉回流患者采取坐姿，双腿下垂以减少血容量的变化，必要时，可使用止血带依次结扎四肢。2.高流量氧气吸入每分钟吸入6-8升高流量氧气，可通过25-75%的乙醇溶液加入湿化瓶内的鼻导管或面罩中进行吸入，可降低泡沫的表面张力并使其破裂，有利于改善肺泡通气。皮下或肌肉注射吗啡或哌替啶镇静，不仅能迅速扩张外周血管和小动脉，减轻心脏前后负荷，还具有镇静作用，缓解烦躁。但是，对于因呼吸抑制等不良反应而导致颅内出血、精神障碍和慢性肺部疾病的患者，则禁止使用。老年人需要减少他们的使用。4.快速利尿速尿静脉注射，利尿作用在5分钟内开始，持续2-4小时。这种药有扩张静脉的作用，所以肺水肿的缓解比利尿早。5。血管扩张剂通常是扩张动脉和静脉的血管扩张剂，如硝普钠或硝酸甘油静脉滴注。如果伴有低血压，可与多巴酚丁胺合用。6.可考虑静脉注射心脏兴奋剂，最适用于伴有快速心室率的房颤患者或已知心脏增大伴有左心室收缩功能障碍的患者，并禁止用于伴有窦性心律失常、房室传导阻滞或洋地黄中毒的重度二尖瓣狭窄患者。氨茶碱可缓解支气管痉挛，缓解呼吸困难，增强心肌收缩力和血管舒张及利尿作用。8.其他静脉注射地塞米松可降低外