抗心功能衰竭药物.ppt

第26章治疗充血性心力衰竭的药物DrugsUsedinCongestiveHeartFailure,充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)是一种多原因造成的心功能不全的表现，此时心脏不能将静脉回心血量充分地排出，而造成动脉系统供血不足及静脉系统淤血，引起的一系列临床症状和体征。,概述,心肌病变,心脏前、后负荷,交感神经系统激活,（扩血管药）,（利尿药）,（正性肌力药物）(ACEI),病理环节,心肌收缩力减弱：常见于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。前负荷增加后负荷增加左室舒张期顺应性减退,即心脏收缩前所承受的负荷增加，当超过一定限度时心肌收缩力下降以至心排血量降低。,即心脏收缩排血时所承受的负荷增加。,即左室舒张充盈时的扩张能力减退。其左室舒张压明显增高，影响心室充盈致心力衰竭。,药物治疗原则,增强心肌收缩力；舒张静脉血管及排钠利尿减少血容量，减轻心脏前负荷；舒张阻力血管，降低外周阻力，以减轻心脏后负荷。,药物作用环节及分类：1.正性肌力药物1）强心苷类caidiacglycosides:地高辛，2）非苷类正性肌力药物：磷酸二酯酶抑制剂：米力农,维司力农；-受体激动药：多巴酚丁胺2.减负荷药物1）血管紧张素系统抑制剂：卡托普利，氯沙坦2）-受体阻断药:美托洛尔3）利尿药4）其它扩张血管药：钙拮抗剂，硝酸酯类（NO供体药）3.逆转心肌重构肥厚药:ACEI:卡托普利等,（一）强心苷（甙）cardiacglycoside【来源】来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin,中效类),洋地黄毒苷(digitoxin，慢效类)及毛花苷丙(cedilanide，速效类)。,一、正性肌力药物,甾核,内酯环,三分子洋地黄毒糖,地高辛的化学结构,苷元(配基),强心苷,不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表药物羟基吸收率蛋白结合肝肠循环生物转化肾排出血浆(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黄毒苷190100972730701057d地高辛2608545ng/ml-停药；3注意药物相互作用：.奎尼丁：增加地高辛生物利用度,减少其肾脏清除,及置换出组织中地高辛合用时减少地高辛用量30-50%。.排钾利尿药：低血钾加重毒性，注意补钾；.钙拮抗剂：维拉帕米抑制地高辛经肾小管分泌减量50%.拟肾上腺素药：提高心肌自律性对强心苷敏感性毒性;.肝药酶诱导剂，消胆胺类树脂：血药浓度,磷酸二酯酶抑制剂：米力农milrinone，维司力农vesnarinone机制：抑制心血管内磷酸二酯酶活性cAMP降解-兼具正性肌力与舒张血管作用。特点：（1）起效快，维持短，长期疗效不佳，；（2）不良反应重：（3）主要用于顽固性心衰，作短期静脉给药.,（二）非强心苷类正性肌力药物,Ca2,Ca2,内Ca2释放,FreeCa2+,心肌收缩,-R,cAMPATP,AMP,PK(inactive),PK,P,非强心苷类正性肌力药物,-受体激动药：多巴酚丁胺(dobutamine)，异波巴胺（ibopamine）机制：心脏1-受体-正性肌力作用心输出量血管2-受体-血管扩张外周阻力-后负荷特点：1.口服吸收差，作用维持短；2.易致心悸，心律失常3.用于强心苷疗效不佳时的短期支持疗法,血管紧张素I转化酶抑制剂(ACEI)：卡托普利（captopril），依那普利（enalapril）,【治疗CHF的作用机制】1、抑制血管紧张素（AngI）转化酶（ACE）的活性：抑制ACE活性AngI向AngII转化减少缓激肽降解促进NO(抗生长,抗细胞有丝分裂)和PGI2的生成;降低血中儿茶酚胺、加压素及ET1等血管收缩物质的含量。2、对血流动力学影响：扩张血管，心输出量3、抑制心肌及血管的肥厚、增生,二、血管紧张素系统抑制剂,肝,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,醛固酮,血管收缩,心室/主动脉肥厚,水钠潴留,外周阻力增加,降低顺应性,ACE,激肽原,缓激肽,失活肽,PGI2,NO,(-),【逆转重构肥厚的机制】1、ACEIAngII细胞内DNA,RNA含量蛋白质合成促生长作用2、ACEIAngII原癌基因c-fos,c-myc,c-jun表达细胞生长增殖【治疗CHF特点】1、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚效果好2、缓解症状,血管紧张素I转化酶抑制剂(ACEI),三、-受体阻断药：美托洛尔metoprolol，机制:1）上调-R数量，恢复心肌对内源性儿茶酚胺的敏感性；2）拮抗交感神经活性增高所致缩血管作用。特点:1）具负性肌力作用，故须从小量开始，并与强心苷合用；2）主要用于扩张性心肌病所致心衰。,扩血管药（减后负荷药）机制：（1）舒张静脉（容量血管）-静脉回心血量前负荷-左室舒张末压缓解肺淤血症状；（2）舒张小动脉（阻力血管）-外周阻力后负荷-心输出量增加动脉供血；特点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳；（2）不良反应亦多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；（3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。利尿药（减前负荷药）主要用于轻度或中度心衰患者，尤其适于左心室