消化道金属支架的临床应用-宛新建.ppt

消化道金属支架的临床应用,宛新建,GITumorsandProductPositioning,EsophagealstrictureUltraflexStentorFlamingoStent,BiliarystrictureBiliaryWallstentColonorDuodenumEnteralWallStent,Stent,主要内容,消化道支架的种类和特征食管支架的临床应用十二指肠和结直肠的临床应用,消化道支架的种类和特征,发展史,1887手术方法人工食管(Symonds)1970Atkmson内套管(Savary/Wilson-Cook)1980sWallstent(Medinvent)Z-stent(Wilson-Cook)Ultraflexstent(Buston.USA)Instent1990sNitinolstent(Toront)带膜stent(Buston、Wilson-Cook),国外消化道支架种类,金属不锈钢支架：Gianturco-RoschZstent(Cook,Bloomington,Ind.USA)Songstent(SoohoMeditech,Seoul,SouthKorea)Flamingostent(BostonScientific),镍钛记忆合金支架UltraflexStent(BostonScientific)Esophacoil(MedtronicInStent,EdenPrairie,Minn,USAandC.R.Bard,Billerica,Mass,USA)MemothermStent:Angiomed(nowpartofC.R.Bard)inKarlsruhe,GermanyChooStentandDoStent(M.I.Technical,Suwon,SouthKorea)Niti-SStent(TaewoongMedical,Seoul),埃尔基洛伊合金(elgiloy)主要由钴、镍及铬等元素组成很强的耐腐蚀性、径向张力Wallstent(BostonScientific),其他支架,塑料自膨胀支架PolyflexStent(Kernen,Germany)防反流支架(Cook,Dostent,M.I.Technology),国产stent种类,记忆合金网状(南京、常州)不锈钢丝网状(深圳、常州)不锈钢Z形(淮阴)防返流支架(淮阴、常州）,支架基本结构,“Z”型网状铠甲型线圈型,stent特性,生物相容性,stent特性,柔韧性,stent特性,可靠的扩张性,stent特性,X线可视性,stent特性,简单可靠的安装系统,基本构造,stent安装系统,食管支架的临床应用,食管支架的种类,Ultraflex食管支架,约60食管癌只能采取姑息治疗激光、放疗和塑料支架临床疗效有限金属支架自1983年应用以来疗效显著,临床应用背景,适应症,食管恶性狭窄食管癌、贲门癌吻合口癌转移性癌肿致食管狭窄食管气管瘘良性狭窄（不适合扩张和手术）,相对禁忌症,消化管良性狭窄（可行扩张或手术）化学烧灼伤后贲门失弛缓症手术后疤痕累及上食管括约肌吻合口弯曲角度过大狭窄伴静脉曲张有出血倾向癌复发但有手术指征(估计生存1年),LengthDiameterCovered/NonCoveredProximal/DistalRelease,支架的选择,PreDilateOptionalSelectStentPlaceGuidewireRemoveEndoscopeIntroduceDeliveryCatheter,安置过程1,AlignStent,DeployStent,RemoveDeliverySystem,安置过程2,食管Stent操作,食管狭窄,体外定位,食管Stent操作,插入导丝插入推送管,食管Stent操作,拔出鞘管支架扩张,食管癌Stent治疗,食管气管瘘,术前造影,置入支架,支架术后,常见并发症,stent移位、脱落穿孔出血返流性食管炎、溃疡吸入性肺炎再狭窄堵塞气道压迫,stent移位、脱落,定位不确切，过高或过低狭窄处过度扩张、脱落入胃内带膜支架易于发生,并发症,处理,取出或再置stent支架特殊设计：覆膜衬于支架内面，支架两端设计为不覆膜结构（Flamingostents，BostonScientific/Medi-tech),反流性食管炎,无贲门功能发生率100%易并发吸入性肺炎、窒息,并发症,处理,制酸剂胃动力药粘膜保护剂置入防返流支架,溃疡伴出血,并发症,处理,止血治疗制酸剂必要时手术,再狭窄,stent上缘、下缘组织过度生长stent网孔间组织过度生长多发生于非带膜支架,并发症,处理,扩张、烧灼切除，再置stent,术后处理,对症处理（止痛）合适的饮食（流汁半流汁）,正确体位（床头抬高45）,术后处理,术后处理,制酸剂,存在问题,正确选择适应症再狭窄返流性食管炎、溃疡预防,展望,设计目的：防增生、防移位、防返流材料要求：带放射性核素、载药缓释生物可降解、防反流瓣膜,良性食管狭窄的金属支架治疗主要问题：支架周围组织再生引起再狭窄新方法：置入覆膜支架持续扩张一段时间，再行取出置入时间一般为2月，也报道34周新设想：可吸收材料、生物可降解材料制作支架,胃和十二指肠狭窄的支架治疗,40%胃癌伴梗阻无手术根治机会、8095%胰腺癌伴十二指肠梗阻患者只能采取姑息治疗按传统方法多采取手术造瘘，但许多患者不愿或不能接受手术研究证明支架是一种安全有效的姑息治疗方法,临床应用背景,胃窦部肿瘤引起的梗阻由于胰头癌的侵犯或外压引起的十二指肠梗阻胃切除术或食管切除术后癌肿复发引起的狭窄,适应症,一般使用非覆膜、自扩张的金属支架，不易发生移位Wallstentendoprosthesis(BostonScientific/Medi-tech)(支架长度通常为60和90mm，直径为18,20,22mm)也可使用:胆道支架(Microvasive)食管支架Gianturco-RoschZ-stent(Wilson-Cook,Winston-Salem,NC),Ultraflexstent(Microvasive).,应用于胃、十二指肠的金属支架,通常使用普通治疗胃镜(长度为100cm,最小治疗孔径为2.8mm.必要时可使用结肠镜(最小治疗孔径为2.8mm)有时十二指肠镜也很有帮助(抬钳器具有一定的引导作用),内镜选择,在X线引导下内镜引导下两者联合引导下放置经胃造瘘口置入,支架置入程序,X线造影检查：使用水溶性造影剂，明确狭窄部位和长度胃肠减压排空：尽量除去胃内容物，便于插镜及置架操作,术前准备,Diameter18mm20mm22mmDeployedLength60mm90mm,器械选择1,DeliverySystemUnistep10Fr/3.3mm255cmTotalLength230cmWorkingLength3.6mmChannel.035or.038450cmGuidewire,器械选择2,胃镜检查明确狭窄,狭窄近段注射造影剂,操作流程1,插入导丝、导管通过狭窄段,狭窄远端造影,操作流程2,沿导丝插入推送系统,操作流程3,逐步释放支架,操作流程4,置入后的十二指肠支架,胃窦十二指肠支架,十二指肠双支架,临床疗效及并发症,并发症分析,非覆膜支架术后易于发生再狭窄覆膜支架术后易于移位十二指肠覆膜支架易导致阻黄,结、直肠的支架治疗,2030结肠癌患者可发生肠梗阻癌性肠梗阻按传统方法应行急诊肠造瘘急诊肠造瘘有较高的死亡率（23）并发症发生率（50）支架可避免急诊肠造瘘，成功率较高（85100%）无手术条件的癌性梗阻患者也可行支架治疗,临床应用背景,癌性肠梗阻的根治术前肠道准备（避免急诊肠造瘘）不能切除的结肠恶性肿瘤伴梗阻结肠憩室炎伴梗阻的术前肠道准备,适应症,患者有肠穿孔迹象直肠肿瘤距肛门口小于4cm能够一期完成癌灶切除的梗阻患者,禁忌证,Wallstent(BostonScientific/Medi-tech)GianturcoRoschstent(WilliamCook,Europe)Ultraflexstent(BostonScientific/Medi-tech)Memothermstent(Bard,Karlsruhe,Germany),器械选择1,Diameter18mm20mm22mmDeployedLength60mm90mm,器械选择2,DeliverySystemUnistep10Fr/3.3mm255cmTotalLength230cmWorkingLength3.6mmChannel.035or.038450cmGuidewire,器械选择3,直肠、乙状结肠支架一般仅须在X线引导下置入高位的病灶则需X线、胃镜联合放置术后定期复查X线，明确支架位置,支架操作要求,PlaceGuidewireBackLoadCatheterPositionInStricture,操作流程1,DeployStent,操作流程2,StentPlacementCompleted