某世界五百强集团员工补充医疗保险服务手册(京津地区).ppt

,员工补充医疗保险服务手册,二O一二年三月,2,本手册适用地区,本版员工补充医疗保险服务手册适用于北京、天津地区社保员工，以下地区员工不适用：海南、广东、上海、陕西、山西、云南、吉林、安徽、广东等（差异主要在门诊医疗）,海航集团员工补充医疗保险服务手册,3,第一条补充医疗保险投保基本内容,保险责任项目包括四项（根据单位的实际情况，可能会有所差异，以实际投保为准）：门急诊医疗保险住院医疗保险定期寿险保险（疾病身故或全残保障）重大疾病保险,海航集团员工补充医疗保险服务手册,4,第一条补充医疗保险投保基本内容一、门诊保障,参保员工在保险期间内因为疾病导致的在基本医疗定点机构发生的符合当地社会基本医疗保险规定的门（急）诊医疗费用，保险公司对当地社会基本医疗保险机构赔付后需参保员工个人自负部分的医疗费用，在扣除相应的免赔额200元后（绝对免赔额200元/年），对剩余合理的属于赔付范围的医疗费用，保险公司按90的比例给付门急诊医疗保险金。最高赔付额为医疗费用限额，以上金额与当地医保政策的金额对应。,海航集团员工补充医疗保险服务手册,5,第一条补充医疗保险投保基本内容二、住院医疗保障,二、住院医疗保障在保险期间内，参保员工因疾病所发生的属于社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，对于基本医疗保险支付完毕后剩余的医疗费用中需要参保员工个人负担的部分，保险公司对其中合理的属于赔付范围的住院医疗费用按90的比例给付住院医疗保险金。如果当地大额住院医疗没超过30万的，以30万元为限；如果当地大额住院医疗超过30万的，以当地社保政策为准。住院医疗的报销范围包括住院起付线以下以及费用限额以内按比例的自负部分，以及超过大额的到30万元的部分。,海航集团员工补充医疗保险服务手册,6,第一条补充医疗保险投保基本内容三、重大疾病保障,三、重大疾病保障在保险期间内，参保员工在保险合同生效三十日后，生存时确诊初次患本保险所指的30类（种）重大疾病或初次实施本合同所指手术，保险公司按投保时约定的保险金额给付重大疾病保险金，保险公司对该参保员工的本项保险责任终止。该保险金额为10万元/人。以上所指的重大疾病病种包括为：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、原发性心肌病、终末期肺病、多发性硬化症、系统性红斑狼疮累及肾脏（严重的狼疮性肾炎）、肌营养不良症共30类。,海航集团员工补充医疗保险服务手册,7,第一条补充医疗保险投保基本内容四、疾病身故或全残保障,在保险期间内，参保员工因疾病所致该参保员工身故、全残的，保险公司按投保时约定的保险金额给付疾病身故、全残保险金，保险公司对该参保员工的本项保险责任终止。该保险金额为20万元/人。如果是因为投保前已经罹患的疾病身故的，保险公司将不承担责任，不予赔付。,海航集团员工补充医疗保险服务手册,8,第二条理赔报销服务一、理赔流程,理赔原则如参保人员在保险期间内发生的保险责任范围内的医疗费用，已经从社会基本医疗保险保障计划或其他商业医疗保险保障计划或其他途径获得补偿或赔偿，保险公司对剩余部分承担保险责任。保险金赔付内容按各地社保机构规定的基本医疗保险用药报销目录、基本医疗保险诊疗项目报销目录、基本医疗保险医疗设施目录及其它基本医疗保险管理规定执行。理赔流程1参保员工因疾病产生医疗费用2公司指定人员收集并汇总医疗费用单证3公司统一提交海南通汇代理/扬子江保险经纪4海南通汇代理/扬子江保险经纪在初步审核后转交保险公司5保险公司整理审核单证6对于有问题的单证反馈单位及本人，补充齐全资料后再处理，对于完全不符合要求的拒赔单证，则退回7保险公司审核后反馈客户确认8客户确认后保险公司将赔款划入参保人员个人账户/公司账户9保险公司理赔统计表汇总发至通汇代理/扬子江经纪10理赔统计表反馈给参保单位11单位将理赔报销结果反馈本人12本人如有疑问，再反馈查询,海航集团员工补充医疗保险服务手册,9,第二条理赔报销服务一、理赔流程,海航集团员工补充医疗保险服务手册,10,第二条理赔报销服务二、各项保险责任理赔申请资料,二、各项保险责任理赔申请资料：（一）企补（门诊和住院)报销所需单证所有报销（包括门诊和住院医疗）都必须需要提交的单证有：1、出险人身份证明（二代证需正反面复印件）；2、报销款项支付本人帐号信息复印件（即银行存折或卡的复印件等支付凭证，不能使用信用卡，最好使用中、农、工、建、交5大行的帐户，如开户行信息不清晰或没列明，请在复印件空白处注明：户名、帐号、开户行）。3、每个单位在报销索赔时请填写补充医疗保险理赔单证汇总清单（见附表），并加盖单位章。同时将电子版汇总清单发扬子江保险经纪公司。4、就医医院，凡是社会医疗保险定点医院，能提供机打医疗发票和医疗费用清单的医院均可（如有变化，另行通知）（二）以下为分项要求提交的单证：,海航集团员工补充医疗保险服务手册,11,1、就医时在医院直接结算的门诊医疗（1）门诊病历和处方/诊断证明原件；（如果本人复诊等原因需要，可提供清晰的门诊病历封面和病历内就医病历的复印件，如果复印件不清晰的，不予受理）；（2）医保部门出具的医疗费用报销分割单原件(医保需盖章)及基本医疗保险定点医疗医院提供的门诊费用专用收据原件(社保报销后的部分)。2、就医时在医院没有直接结算的门诊医疗针对“大额门诊”部分即超过医保门诊起付线的门诊医疗所需单证（1）医保部门出具的医疗费用报销分割单原件(医保需盖章)及门诊费用专用收据单证(全额费用)的复印件（2）门诊病历和处方/诊断证明原件；（如果本人复诊等原因需要留存病历原件，可提供清晰的门诊病历封面和病历内就医病历的复印件）针对“门诊起付线下”部分的门诊医疗所需单证（1）门诊病历和处方/诊断证明原件；（如果本人复诊等原因需要留存病历原件，可提供清晰的门诊病历封面和病历内就医病历的复印件）。（2）门诊专用收据原件；（3）检查化验报告单；（4）医疗费用清单；3、对于在一个保单年度中，不够社保起付线的，在保单结束前（或在保单结束后1月初），按照“针对“门诊起付线下”部分的门诊医疗所需单证”的要求提供材料报销；如果在一个保单年度中门诊医疗费用超过社保门诊起付线的，没有经过社保报销、分割的费用不予报销。,第二条理赔报销服务二、各项保险责任理赔申请资料1、门诊医疗,海航集团员工补充医疗保险服务手册,12,2、住院医疗2.1针对单次住院费用超过社保起付线的住院医疗费用2.1.1在基本医疗保险定点医疗医院直接结算的（1）医疗保险定点医疗医院提供的住院费用结算明细表原件（医院盖章的）；（2）医疗保险定点医疗医院提供的住院费用专用收据原件(社保报销后的部分)；（3）出院诊断证明书原件和出院小结原件。2.1.2因某些原因在医院没有直接结算而出院后到医保部门报销的（1）医保部门出具的医疗费用报销分割单原件(医保需盖章)及加盖医保部门章的住院费用专用收据单证(全额费用)的复印件；（2）如当地“大额医疗互助”由商业保险公司承办，则须提供加盖该保险公司理赔专用章的保险金给付清单及住院费用专用收据单证(全额费用)的复印件；（3）出院诊断证明书复印件和出院小结复印件。2.2针对单次住院医疗费用在医保住院起付线以下的住院医疗所需单证（1）住院病历/诊断证明原件；（2）住院收费专用收据原件；（3）基本医疗保险定点医疗机构提供的费用结算明细表、和医疗费用清单和检查化验报告单原件。,海航集团员工补充医疗保险服务手册,第二条理赔报销服务二、各项保险责任理赔申请资料2、住院医疗,13,3、重疾疾病保险包括由医院出具的附有病历（包括门诊病历或住院病案首页、住院病历复印件、出院小结等）、含病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法作出的检验报告及疾病诊断情况的病历资料、理赔申请书等。保险公司认为与理赔案件有关的其他材料.注意：1、发生类似较重疾病案例，请对照前述重疾病种，请及时报案，对于拿不准的，请及时电话或邮件咨询，以免漏报，造成个人损失；2、该保险主要是保障投保后发生的重疾，如果是投保前已经罹患疾病或病因，所致重疾，不在赔付范围。4、定期寿险（疾病身故或全残责任）事故证明、死亡证明、丧葬火化证明、户口注销证明或法院出具的宣告死亡证明文件、受益人身份证明，非指定受益人还应有与被保险人的关系证明和理赔申请书等材料；保险公司认为与理赔案件有关的其他材料。(发生类似案例的，请及时报案，如果是投保前已经罹患疾病或病因，所致身故，不在赔付范围）,海航集团员工补充医疗保险服务手册,第二条理赔报销服务二、各项保险责任理赔申请资料3-4、重疾保障和疾病身故全残保障,14,第三条保险不予赔付的项目,第三条保险不予赔付的项目1.被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；2.被保险人因先天性疾病、先天性畸形而住院治疗的；3.被保险人患精神病、职业病、特定传染病、地方病或进行美容整形手术、矫形、变性手术治疗；4.被保险人怀孕、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕，或由前述情形导致的并发症；5.被保险人的一般健康检查、疗养、康复，或以捐献身体器官为目的的医疗行为；6.心理咨询、器官移植，或修复、安装、购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）；7.未经当地社会基本医疗保险管理部门同意（急诊除外）在非定点医院就医;8.基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的自费药品、检查、治疗、手术及其它项目；,海航集团员工补充医疗保险服务手册,15,第四条医疗费用报销示例,1、北京门急诊医疗费用报销示例某35岁北京在职职工，在一个保险期内累计发生门急诊医疗费用3500元，已在医院直接结算。其中，其中自费项目200元，社保直接报销1050元，个人自负一2250元。则该职工的门急诊具体赔付情况见下表：,海航集团员工补充医疗保险服务手册,16,2、天津门急诊医疗费用报销示例某35岁天津在职职工，在一个保险期内累计发生门急诊医疗费用3500元，已在医院直接结算。其中，其中自费项目200元，社保直接报销1250元，个人自负2050元。则该职工的门急诊具体赔付情况见下表：,海航集团员工补充医疗保险服务手册,第四条医疗费用报销示例,17,第四条医疗费用报销示例,2、住院医疗费用报销示例某35岁在职职工，在保险期内，在三甲医院发生住院医疗费用2万元，其中自费金额500元，则该职工住院医疗费用的具体赔付情况见下表:,海航集团员工补充医疗保险服务手册,18,第五条报销材料提交要求,第五条报销材料提交要求1、对于小额的门诊医疗费用（比如累积500元以下）的，建议个人把医疗单据保留好，在保险到期后15天内提交（除集团总部和航空及下属企业为上年5月1日至次年4月30日为一个保险年度外，其余单位均为自然年度1月1日到12月31日）2、对于大额的门诊医疗费用和住院医疗费用，可以参照公司的要求时限提交；3、所有的门诊和住院的单证务必在保险到期后一个月内提交；4、对于员工发生门诊和住院医疗费用，特别是异地就医的，请本单位注意审核和监督费用的发生的真实性，如发生与本人年龄、性别不符的医疗费用，以及其他骗保行为，将不予报销，并将该