第18章 心力衰竭的临床用药.ppt

2020/5/28,第十八章,心力衰竭的临床用药,2020/5/28,安医大,概述,充血性心力衰竭,由于心脏工作能力减损，心脏收缩和舒张功能障碍，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。,2020/5/28,安医大,cardiacoutput(CO),3.45.5L/min,2.5L/min以下,心脏能力减损,静脉淤血,动脉灌注不足,2020/5/28,安医大,病因,基本病因心肌负荷过重心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒,后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等）,前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）,2020/5/28,安医大,诱发因素,在临床上，约90%的心力衰竭病人发病时存在明显的诱因,（一）感染（二）心律失常（三）妊娠和分娩（四）长期使用抑制心脏功能的药物或滞钠药物（五）其他,换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都可能成为心力衰竭的诱因！,2020/5/28,安医大,临床表现,左心症状：呼吸困难,咳嗽咳粉红色泡沫痰,2020/5/28,安医大,右心,体征：,肝大水肿颈静脉怒张,食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征,2020/5/28,安医大,全心左心衰右心衰,2020/5/28,安医大,病理生理,当心肌收缩力时，为了保证正常的心排血量，机体发生的代偿机制主要有：,代偿机制,2020/5/28,安医大,（一）Frank-Starling机制,即增加心脏的前负荷，使回心血量，心室舒张末期容积，从而增加心排血量及提高心脏作功量。以左心室功能曲线表示在正常人和心衰时左心室收缩功能（C1表示，为纵坐标）和左心室前负荷（左心室舒张末压（LVEDP）表示，为横坐标）的关系。,2020/5/28,安医大,心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移,2020/5/28,安医大,当LVEDP18mmHg时，出现肺充血的症状和体征。若CI3ng/ml）。,2020/5/28,安医大,强心苷中毒的预防：个体化用药、避免诱因、根据血药浓度调整药量。强心苷中毒的治疗：停药、补钾、抗心律失常药、地高辛特异抗体片段(Fab)。,2020/5/28,安医大,1.速给法：地高辛片首剂0.25-0.5mg，继后每6-8h服用0.25mg，可于1d内达到洋地黄化目的。2.地高辛逐日恒量给药法：地高辛片每日口服0.25mg，约1周左右（4-5个半衰期）达有效稳态血药浓度。,剂量与用法,2020/5/28,安医大,【药物】氨力农、米力农【药理作用】抑制心肌和血管平滑肌细胞内磷酸二酯酶，从而产生正性肌力作用、外周血管扩张。【临床应用与评价】仅限于严重心衰的短期应用，不适合口服制剂的长期应用。,二、强心双吡啶类（cardiacbipyridine）,2020/5/28,安医大,第二节血管扩张药,一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）【药物】卡托普利、依那普利、培哚普利等【药理作用】抑制血管紧张素转化酶，阻抑血管血管紧张素的生成，从而扩张容量血管和外周阻力血管，减轻心脏前、后负荷；产生预防与逆转心肌肥厚与心脏的构形重建。,2020/5/28,安医大,血管紧张素,心脏交感神经活性,1受体,1受体,2受体,心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、心肌坏死、纤维化,心室重塑,血管收缩,2020/5/28,安医大,【临床应用与评价】1.临床应用：轻、中度心衰首选利尿药，若疗效不佳时，加用ACEI制剂。严重心衰：ACEI+强效利尿药如呋塞米+地高辛2.评价：在控制心衰的症状，改善患者预后方面均取得良好效果。能降低心衰患者的死亡率。,2020/5/28,安医大,【药理作用】释放NO，使cGMP合成增加而扩张血管。,二、硝基血管扩张药（nitrovasodilators）,2020/5/28,安医大,（一）硝酸酯类（nitrates）：硝酸异山梨酯（isosorbidedinitrates）、硝酸甘油注射剂【临床评价】严重心衰的常用药物（第一线）硝酸异山梨酯与其他血管扩张药肼屈嗪合用可提高疗效。地高辛、利尿药、硝酸异山梨酯、肼屈嗪合用降低死亡率。,2020/5/28,安医大,（二）硝普钠(sodiumnitropmsside)【临床评价】用于急性心肌更塞、心脏手术后的急性心衰、顽固性慢性心衰。【用药注意】本类药最常见的不良反应是低血压，用药时严密监测血压、心率。,2020/5/28,安医大,第三节受体阻断药,【作用机制】拮抗过度兴奋的交感神经活性1.抑制肾素-血管紧张素醛固酮系统的过度兴奋2.阻断儿茶酚胺对心肌受体的激动作用，有利心肌受体数日上调，恢复心脏对神经系统调节的敏感性。3.阻断受体，减慢心率、降低心肌氧耗；心脏舒张期延长，有利于心肌血供。4.阻断受体，抑制心肌异位节律，延缓心内传导，防止心律失常，降低猝死的发生率。,2020/5/28,安医大,b1受体,a1受体,心室重构,b2受体,交感激活,BisoprololMetoprolol,Propranolol,Carvedilol,受体阻断剂治疗心衰的机制,2020/5/28,安医大,【适应证】扩张型心肌病伴心力衰竭。冠心病心绞痛伴心力衰竭。风湿性心脏病心力衰竭伴交感神经亢进者。,2020/5/28,安医大,【禁忌证】严重心力衰竭、心脏指数低于2L/（min.m2）。严重窦性心动过缓。伴有病窦综合症者。伴有高度房室