术后镇痛-姚尚龙教授

术后硬膜外和静脉镇痛争论,武汉协和医院姚尚龙,Painfreeisthebasisofenjoyablelife!无痛是享受美好人生的前提,术后疼痛是临床关注的重点,在PubMed数据库中以主题词途径检索有关术后问题的文章共有59025篇，其中有22.76%讨论术后疼痛问题，有5.57%讨论术后镇痛的问题,术后疼痛是临床关注的重点,在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文献中，绝大部分是最近10年发表的,硬膜外、静脉术后镇痛应用情况,在总共3290篇介绍术后镇痛的文献中，硬膜外和静脉镇痛分别占约40%、14.35%；,定义,术后硬膜外镇痛是指在手术结束后通过硬膜外隙途径给于局部麻醉药或和镇痛药（或常包括其它辅助用药），以减轻或消除手术后疼痛,1885年纽约神经病学家LeonardJ.Corning意外的发现了硬膜外阻滞现象,“themanexperiencedsomedizziness,butnoinco-ordinationormotorimpairmentwasdiscernibleinhisgait”,目前，一般认为现代硬膜外麻醉的创始人是意大利外科医生A.M.Dogliotti。他首次详细描述了硬膜外隙的解剖、生理，并提出了用“阻力消失法”定位，他的工作于1933年用英语发表并获得公认。同年，阿根廷人AlvertoGutierrez提出“悬滴法”定位,1978年，PhilipBromage出版了第一部相关专著EpiduralAnesthesia，将硬膜外阻滞带入了一个历史新纪元，从此硬膜外阻滞在麻醉和镇痛领域迅速得到广泛应用。,硬膜外应用阿片类药物的历史,1900年，罗马尼亚人N.Racoviceanu-Pitesti首次报道吗啡椎管内应用1971年发现阿片受体，1973年成功分离阿片受体1979年，Behar开始将吗啡经硬膜外隙应用以控制癌痛和用于术后镇痛1988年，吗啡开始用于硬膜外自控镇痛,硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？该技术是否安全？,硬膜外自控镇痛PCEA,90年代起微电脑PCA泵开始在临床应用国内是1994年开始引进PCA各种类型镇痛泵的应用使PCEA更加方便、安全,硬膜外镇痛作用产生的机制,在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导,硬膜外镇痛的机制,局麻药：阻滞感觉神经纤维阿片类药物：与阿片受体结合阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制,阿片类药物的作用机制,中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢作用为主外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡）不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主,术后硬膜外镇痛的药物选择,局麻药单独应用效果不佳,硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。,大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应镇痛作用,DahlJB,etal.Differentialanalgesiceffectsoflow-doseepiduralmorphineandmorphine-bupicacaineatrestandduringmobilizationaftermajorabdominalsurgery.AnesthAnalg1992;74:362-5LowsonSMetal.Epiduraldiamorphineinfusionswithandwithout0.167%bupivacaineforpostoperativeanalgesia.EurJAnaesthesiol1994;11:345-52KampeS,etal.Postoperativeanalgesiawithnomotorblockbycontinuousepiduralinfusionofropivacaine0.1%andsufentanilaftertotalhipreplacement.AnesthAnalg1999;89:395-8LiuS,etal.Effectsofepiduralbupivacaineafterthoracotomy.RegAnesth1995;20:303-10,Newdrugsforepidural,LALevobupivacaineRopivacaineBothlesstoxicthanbupivacaineandlessmotorblockOtheradditionaldrugsClonidineKetamineNeostigminemidazolamTramadolProlongedanalgesiceffectbutpotentialneurotoxicityformidazolam/ketamine,罗哌卡因在硬膜外术后镇痛中的应用,具有较好的感觉-运动神经分离阻滞作用，毒性低，效能强，作用时间长,推荐剂量：与阿片类药物合用时可降低浓度,ProposedAdvantagesofEpidural,BetterpainreliefLAblockingspinalnerverootsMaymobilizeearlierOpioidsparingDosageofopioidismuchless:avoidingitscomplications;e.gNbettercougheffortPCA-largerdoseofopioidtoreliefpainandmaybecomemoresedated;Deepbreathing/coughingmaystillelicitpaininupperabdominal/thoracicoperations.EarlierMobilizationandDischargeLesspain,fastermobilizationEarlierbowelrecoveryLessrespiratory,cardiovascularcomplications,硬膜外镇痛的适应证,硬膜外术后镇痛的适应证极为广泛，凡属脊神经支配区域，如躯干和四肢部位的手术，尤其是胸腹部或下肢手术的病人，只要没有确切禁忌证均适合采用。,硬膜外镇痛的禁忌证,绝对禁忌证是穿刺部位存在感染相对禁忌证包括接受抗凝治疗（或出血倾向）病人、拒绝接受者、存在脊柱畸型者,硬膜外镇痛的并发症,与硬膜外穿刺有关的并发症与硬膜外导管放置有关的并发症与硬膜外用药相关的并发症,硬膜外镇痛的并发症,与硬膜外穿刺有关的并发症,硬膜损伤发生率为0.32-1.23%，可导致病人穿刺后头痛（Giebleretal,1997）。神经根和脊髓损伤暂时性神经根病发生率为0.016%，愈后多良好（Auroyetal,1998）,硬膜外镇痛的并发症,与硬膜外导管放置有关的并发症,硬膜外血肿：发比例为1:1700200,000（WangLP,etal.Anesthesiology1999;91:1928-1936）感染发生率约为0.01-0.05%（Wangetal,1999）导管脱落发生率约为0.15-0.18%（Schugetal,1993）,硬膜外镇痛的并发症,与硬膜外用药相关的并发症,呼吸抑制:使用芬太尼和局麻药的PCEA呼吸抑制发生率约为0.3%（liuetal,1998）恶心和呕吐尿储留瘙痒低血压其发生率为6.8%（liuetal,1998）,硬膜外镇痛的并发症,硬膜外镇痛的常用方法,持续硬膜外输注Patientcontrolledepiduralanalgesia（PCEA）,硬膜外镇痛的优点（一）,镇痛完善病人可早期活动阿片类药物使用量少较少发生术后恶心呕吐和过度镇静阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动增强减少阿片类药物所致的便秘的发生,硬膜外与静脉镇痛的比较,硬膜外镇痛的优点（二）,呼吸系统影响小镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时人可引起疼痛。早期下床活动和出院呼吸系统及心血管系统并发症少肠蠕动恢复快,硬膜外与静脉镇痛的比较,硬膜外与静脉镇痛的比较,硬膜外与静脉镇痛之间的选择硬膜外镇痛的优点何时选用硬膜外镇痛,硬膜外与静脉镇痛之间的选择,年龄:婴幼儿与高龄病人应选择静脉镇痛手术部位:头颈部手术使用静脉镇痛患者配合情况配合的患者可选择硬膜外镇痛某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用硬膜外镇痛较好,硬膜外与静脉镇痛的比较,硬膜外和静脉美沙酮术后镇痛比较,ParramonF,etal.Postoperativepatient-controlledanalgesiaismoreeffectivewithepiduralmethadonethanwithntravenousmethadoneinthoracicsurgery.RevEspAnestesiolReanim.200350(7):326;*P.,局麻药可减少阿片药的用量,亲脂性高的阿片类药物单独用于硬膜外术后镇痛时，其剂量比静脉法高出约50%，但当与低浓度局麻药合用于硬膜外术后镇痛时，其剂量仅为静脉用药方法的一半（如下图）1.MenigauxC,etal.Moreepiduralthanintravenoussufentanilisrequiredtoprovidecomparablepostoperativepainrelief.AnesthAnalg.2001Aug;93(2):4722.JorisJL，etal.Spinalmechanismscontributetoanalgesiaproducedbyepiduralsufentanilcombinedwithbupivacaineforpostoperativeanalgesia.AnesthAnalg.2003Nov;97(5):1446,胸部外伤病人的镇痛处理,病例资料：24例胸部创伤的病人（胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫伤等），年龄、伤情、创伤评分等相近镇痛方法PCIA：吗啡负荷剂量0.1mg/kg，bolusmg,锁定时间10minPCEA:0.25%布吡卡因+0.005%吗啡4-6ml/h，由APS成员根据VAS评分结果调整给药速度结果,RyanMM,etal.Prospective,RandomizedComparisonofEpiduralVersusParenteralOpioidAnalgesiainThoracicTrauma.Annalsofsurgery,1999,229(5):684,第1天和第3天，硬膜外组镇痛效果优于静脉组,RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):684,镇痛第3天，硬膜外组呼吸功能恢复优于静脉组,RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):684,镇痛第2天、第3天硬膜外组血浆IL-8浓度低于静脉组,RyanMM,etal.Annalsofsurgery,1999,229(5):684,老年人PCIA和PCEA比较,病例选择：70岁以上的老人64例，行腹部大手术分组：PCIA和PCEA组镇痛方法PCIA组：静脉吗啡，负荷剂量5mg，bolus1.5mg，锁定时间8minPCEA组：0.125%布吡卡因+1g/ml舒芬太尼，背景输注为35ml/h，bolus剂量23ml/次，锁定时间为12min结果：PCEA的镇痛效果优于PCIA，病人恢复快，满意度高，并发症少,MannC,etal.Comparisonofintravenousorepiduralpatient-controlledanalgesiaintheelderlyaftermajorabdominalsurgery.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.,术后05天镇痛效果比较,a=afternoon;e=evening;ext=extubation;m=morning;POD=postoperativeday.,MannC,etal.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.,ArethereanyevidencesthatepiduralisbetterthanPCA?,38papersonIVPCAvsepiduralAbdominal,thoracic,orthopaedic,gynaecologicalsurgery.PainreliefOpioidsparingeffects:lessNmild=1;good=2;excellent=3.*P0.05,MannC,etal.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.,硬膜外镇痛能降低冠状动脉结扎犬的心外膜和心内膜下梗死面积,DavisR,etal.AnesthAnalg65:711-717,1986,Summary,Intermsofpainrelief,respiratoryfunctionsandmentalstate,epiduralismoresuperiorthanIVPCA.Epiduralisalsouniqueinpreventi