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文档简介

1,2020/5/28,铁路安全监督与管理规范,2,2020/5/28,主要内容,铁路安全系统管理1.1系统工程思想1.2安全系统分析1.3安全系统管理铁路安全监督2.1铁道部第31号令2.2相关法律规范,一、铁路安全系统管理,系统工程用定量和定性相结合的系统思想和方法处理大型复杂系统的问题,无论是系统的设计或组织建立,还是系统的经营管理,都可以统一的看成是一类工程实践,统称为系统工程。,3,2020/5/28,系统工程的主要任务,是根据总体协调的需要,把自然科学和社会科学中的基础思想、理论、策略、方法等从横的方面联系起来,应用现代数学和电子计算机等工具,对系统的构成要素、组织结构、信息交换和自动控制等功能进行分析研究,借以达到最优化设计,最优控制和最优管理的目标。,4,2020/5/28,系统工程的研究对象,系统工程是以大型复杂系统为研究对象,按一定目的进行设计、开发、管理与控制,以期达到总体效果最优的理论与方法。系统工程实际是系统科学的实际应用,可以用于一切有大系统的方面,包括人类社会、生态环境、自然现象、组织管理等,如环境污染、人口增长、交通事故、军备竞赛、化工过程、信息网络等。,5,2020/5/28,6,2020/5/28,系统工程思想的运用,在我国古代的北宋(公元960-1127年)年间,有一天皇帝居住的皇城因不慎失火,酿成一场大灾,熊熊大火使皇宫在一夜之间变成断壁残垣。为了修复烧毁的宫殿,皇帝诏令大臣丁渭组织民工限期完工。当时,既无汽车、吊车,又无升降机、搅拌机,一切工作都只能人挑肩扛。加之皇宫的建设不同于寻常民房建筑,它高大宽敞、富丽堂皇、雕梁画栋、十分考究,免不了费时费工,耗费大量的砖、砂、石、瓦和木材等。,7,2020/5/28,丁渭的系统思想,当时,使丁渭头痛的三个主要问题是:1.京城内烧砖无土,2.大量建筑材料很难运进城内,3.清墟时无处堆放大量的建筑垃圾。如何在规定时间内完成皇宫修复任务,做到又快又好呢?丁渭经过反复思考,终于想出了一个巧妙的施工方案,不但提前完成了这项修筑工程,而且“省费以亿万计”,8,2020/5/28,把烧毁了的皇宫前面的一条大街挖成了一条又深又宽的沟渠,用挖出的泥土烧砖,就地取材,解决了无土烧砖的第一个难题;然后,他再把皇城开封附近的沐河水引入挖好的沟渠内,使又深又宽的沟渠变成了一条临时运河,这样,运送砂子、石料、木头的船就能直接驶到建筑工地,解决了大型建筑材料无法运输的问题;最后,当建筑材料齐备后,再将沟里的水放掉,并把建筑皇宫的废杂物建筑垃圾统统填入沟内,这样又恢复了皇宫前面赛阔的大道。,9,2020/5/28,被古人赞誉为“一举而三役济”丁渭将皇宫的修复全过程,看成了一个“系统工程”将取土烧砖、运输建筑材料、垃圾回填看成了一串连贯的环节,并有机地与皇宫的修筑工程联系了起来,有效协调好了工程建设中看上去是无法解决的矛盾不但在时间上提前完成了工程,而且从经济上也节省了大量的经费开支,又快又好地完成了皇宫的修复工作,实现了整个系统的最优既省时又省钱方案。,其他应用,美国贝尔实验室研制电话通信网络时,将研制工作分为规划、研究、开发、应用和通用工程等五个阶段,提出了排队论原理美国研制原子弹的曼哈顿计划美国的登月火箭阿波罗计划北欧跨国电网协调方案,10,2020/5/28,11,2020/5/28,系统工程方法的核心思想,系统工程方法的核心思想,就是把我们所做的每一项工作或所研究的每一件事物,都看成了一个有机的称之为“系统”的整体,并且设法找出使这个系统变得最好、最佳、最优的方法与途径。,12,2020/5/28,1.1系统工程思想,系统的概念源于人类长期的社会实践。辩证唯物主义认为:物质世界是由无数相互联系,相互依赖,相互制约,相互作用的事物和过程所形成的统一体。辩证唯物主义体现的物质世界普遍联系及其统一性的思想,就是系统思想。系统思想经历了从经验到哲学到科学,从思辩到定性定量的发展过程。,13,2020/5/28,系统的定义及属性,对系统概念的一般认识在自然界和人类社会中,普遍存在着由若干环节组成的链状事物。这种环环相扣,由此及彼的链状事物就是我们常说的系统。系统的概念是相对的,而不是绝对的。许多小系统可以组成一个较大的系统;许多较大的系统又可以组成一个更大的系统,它没有一个绝对规模的界限。,14,2020/5/28,系统的概念及其发展,系统概念的发展,使人们认识到,系统整体的行动是有确定目的。任何人造系统的开发和建立,离开明确的目的性,必将导致要求上的模糊和措施上的不力,从而带来先天性不足。人们对系统的认识并没有结束,因而系统概念还在发展。这是理解系统的概念时必须予以注意的。,15,2020/5/28,系统由多元素组成,我们说的“系统”,是由一些(两个或两个以上的)称之为“元素”或“要素”的东西所组成但并不是说只要这些元素简单地堆入或集合在一就构成了一个“系统”,还必须要求这些元素之间存在这样或那样的关即元素之间必须是按一定的方式有机地结合在一起时,它们才可能组合成为一个“系统”。,16,2020/5/28,系统不是元素的简单堆积,为什么同样是这些砖、砂、石,在经过建筑工人摆弄之前,就那么不起眼;而经过建筑工人的精心劳动之后,就能赋予它全新的生命力而给人们以美的感受呢?最主要的原因是建筑工人按照建筑师的设计把这些本来没有生命的砖、砂、石组成了一个“有生命”的“系统”“房屋系统”。,17,2020/5/28,钟表也是一个系统,它是由许多零件(元素)如齿轮、螺丝、发条等组成,这些零件必须是按一定的连结方式有规则地装配在一起才能成为钟表,如果把这些零件随意地放在一起,哪怕就是放进一个装钟的小盒子里,无论如何这些零件都不会被认为是钟表,谁都会说,这是钟表的零件。,18,2020/5/28,“三个臭皮匠,赛过诸葛亮”;“一个和尚担水吃,两个和尚抬水吃,三个和尚没水吃”。,问题的关键就在于三个人的“联络方式”,即通常说的“组织”,是一个齐心协力的群体还是一个勾心斗角的团伙,最终决定了这个组织的力量。,19,2020/5/28,毫无疑问,前面的三人组织是一个齐心协力、协调的组织;而后面的三人组织是一个勾心斗角、没有协调的组织。系统为了完成既定的功能,必须要按一定的方式加以结合,而不是众多组成元素的简单堆积。,20,2020/5/28,系统具有特定的功能,作为一个系统,除了上面讲述的两点,即系统是由两个以上的元素所组成,系统的各组成要素之间按一定的方式结合以外,还必须具有第三点,即任何一个系统都有它特定的功能。换句话说,就是任何一个系统,都具有其特殊的作用。组建一个系统时,总是有其目的而不会无的放矢。,21,2020/5/28,建造一幢房屋,总是有其特殊的功能,即一定的目的建医院,就是用来治病救人,救死扶伤;建商店,就是用来出售商品,搞活流通,繁荣市场,发展经济;建学校则是为了教书育人,培养人才;建住宅,是为了给人们的生活、学习提供一个宁静、温馨的环境尽管医院、商店、学校、住宅都是房屋建筑,但由于它们的功能和作用不同,其系统内部元素之间的联系也就不同系统内各元素的组织(联系)方式是按照系统的不同功能(目的)要求而建立的。,22,2020/5/28,系统的基本特征,任何一个系统,至少都有下面三个特征:系统是由两个以上的元素组合而成的。这一特征叫做系统的“集合性”:系统各元素间按一定的方式相互联系,相互制约,各元素间存在这样或那样的联系。这一特征叫做系统的“关联性”;系统具有一定的功能、目的。这一特征叫做系统的“目的性”。系统除了上述三个基本特征外,还有其他一些特征。,23,2020/5/28,系统的定义,系统较为完备的定义可以归纳为:系统是由若干个可以相互区别、相互联系而又相互作用的要素所组成,在一定的阶层结构形式中分布,在给定的环境约束下,为达到整体的目的的而存在的有机集合体。,24,2020/5/28,系统应具有独立的若干判别特征如下系统由一些相互联系和彼此影响的部件组成系统应具有一定的用途系统应具有一定的界限,25,2020/5/28,总结:系统的属性,目的性集合性相关性阶层性整体性,26,2020/5/28,系统的分类,按自然属性分类:自然系统与人造系统按系统形态分类:实体系统和概念系统按运动属性分类:动态系统与静态系统按与环境间关系分类:开放系统与封闭系统按反馈性分类:开环系统与闭环系统按规模大小和复杂性分类:大系统与小系统其它分类:因果系统,目的系统,控制系统,行动系统,对象系统等,27,2020/5/28,有时就把系统理解为是由两个或两个以上的子系统所组成,就像社会是由两个或两个以上的家庭(子系统)所构成的一样。另一方面,我们所研究的系统又常常可以与其他系统相结合而构成更大范围的系统。,28,2020/5/28,交通系统,交通系统与其系统内的人口、经济、地理环境、工农业生产状况密切相关,甚至与员工素质、技术水平、管理意识、气象条件等也不无关系。就交通系统而言,它又包括铁路、公路、水运、航空和管道运输(一般用来输送液、气体,像石油、天然气)等五个子系统。其中任何一个子系统,又涉及到诸多的方方面面。,29,2020/5/28,交通系统的铁路子系统,单就铁路子系统而言,它不仅包括常见的列车,还有遍及各地的铁路网、沿铁路而布的车站与铁路通讯、联络信号、规章制度、铁路法院、铁路检察院以及铁路、车辆的维护、检修、服务等等一切与之相关的东西都是这个巨大系统的有机组成部分。铁路子系统的功能就是实现旅客和货物的安全、快速位移。,30,2020/5/28,铁路子系统常遇到的问题有:如何根据经济发展的需要、人口的分布与地理环竟的特点,优化铁路系统网络?在现有的铁路网上如何编制车辆的运行计划才能保障火车的安全、高效?如何协调铁路运输与公路、航空、水运之间的关系?怎样确定铁路运输的最优价格?在系统内如何设置车站、枢纽站最为有效?怎样协调客运与货运之间存在的矛盾?,31,2020/5/28,(2)系统的功能,从狭义来讲,处理或转换就是系统的功能。扩大一些说,输入与输出也是系统的一种功能。对于闭环系统,往往还把反馈也作为系统的一种功能。,系统,32,2020/5/28,系统的功能,在系统理论中有“一般系统论”,一般系统理论重申了亚里士多德的一个观点:系统的功能可以大于系统中全部元素功能的总和,即:,33,2020/5/28,历史上曾有AB两国交战,相互动用了凶猛强悍的骑兵。A国骑兵骑术高明,剑法高超,最善于单个格斗,他们的缺点是纪律涣散,配合不佳;B国骑兵虽然骑术并不娴熟,剑法也不甚精湛,然而他们纪律严明,步调一致,行动如一人。这样,尽管单个的B国的骑兵根本不是A国骑士的对手,但如果1000个B国骑兵联合作战,则可以打败1500个A国骑士组成的联队。,34,2020/5/28,上面这则故事生动地说明了系统科学的整体性原理,即“整体不等于它的局部的总和”。这个意思可形象地表示为“112”,意即局部与局部功能相加,不等于其整体的功能。,35,2020/5/28,整体不等于局部之和,会出现二种情况。第一种情形是整体小于局部之和,即112,三个臭皮匠,胜过诸葛亮,是属于这种情形。,36,2020/5/28,一个系统之所以会出现上述完全相反的两种情形,原因就在于系统要素存在于一定的结构之中,结构的好坏,决定其表现的系统整体功能有很大的差异。第一种情形,系统要素之间步调不一致,不能很好协调;后一种情形,结构良好,要素协同体现出更强的系统功能。,37,2020/5/28,有了组成系统整体的各部分,并不一定就有了整体。系统整体是各个要素按一定的方式构成的有机体,其要素作为整体的部分,要素与整体、环境以及各要素之间相互联系、相互作用,使系统整体呈现出各个组成要素所没有的新的质,因而具有局部所不具有的功能。例如铁路客车车辆,38,2020/5/28,系统的功能或总体效果最优,并不要求系统的所有组成元素都孤立地达到最优;系统的所有组成元素都孤立地达互了最优,并不意味着一定能有系统功能或总体效果的最优这里有一个协调的问题,即整个系统的合理组织与管理问题。,39,2020/5/28,系统的结构,不管什么系统,自然系统、社会系统或人造系统,无不具有一定的结构。系统的结构就是系统保持整体效应及具有一定功能的内在联系,即系统内部各组成要素之间在空间和时间方面的相互联系与相互作用的方式或顺序。,40,2020/5/28,作为一个系统,必须包括其元素的集合与元素之间关系的集合。由于系统概念的相对性,元素与系统的划分并不是绝对的,往往根据研究的需要来确定例如城市总体规划系统中,城市道路可以看成是城市的组成元素,但当研究道路上的交通特性时,又可将其看作是由机动车道、非机动车道、人行道、绿化带、隔离带、地面设施和地下设施组成的系统,41,2020/5/28,总之,系统的结构是系统由内部各要素相互作用的秩序,而功能则是系统对外界作用过程的秩序。归根到底,结构与功能所说明的是系统的内部作用与外部作用。系统功能揭示了系统外部作用的能力,是系统内部固有能力的外部体现。换句话说,系统的功能是由系统的内部结构所决定的,即“系统的结构决定系统的功能”。,42,2020/5/28,系统结构决定系统功能,渔网是由许许多多的网孔(“单洞”)编织而成的。试想,如果将一张大渔网分解成与网孔数量同样多的“单洞”,并用这一个个的“单洞”去网鱼,还能捕捞到鱼吗?,毫无疑问,“单洞”网鱼,将一无所获。只有将这些许许多多的“单洞”编织、连接成一张大网才能,才能实现渔网的功能系统的结构决定了系统的功能,43,2020/5/28,例子,对于一切系统,系统结构决定系统功能,破坏其结构,就会完全破坏系统的总体功能。石墨与金刚石书本,44,2020/5/28,1.2安全系统分析,(1)安全系统分析的内涵是运用安全系统工程的理论和方法,定性和定量分析安全隐患或事故原因,在识别系统安全性和危险性的基础上,为选择预防事故的方案提供决策依据的一种方法。,45,2020/5/28,系统分析着重于建立系统的一些基本问题,如系统的目的、功能、环境、费用效益、可靠程度等,特别要着眼于未来的发展(包括政治经济和科学技术的发展)在此基础上研究、确定一个或几个组合的目标。对于涉及社会、经济因素等更复杂的系统分析,其环境的约束条件也是变化的,因而对系统的未来目的应当作一个变量来看待,46,2020/5/28,系统分析(SystemsAnalysis)一词起源于美国的兰德公司随着科学的不断发展,系统分析所起的作用也越来越大,应用的范围也越来越广泛。现在系统分析常用来处理那些复杂的大系统和因素不确定的问题制定一个系统的长期规划;设计一个系统;重大工程建设项目的组织管理;确定工程建设项目的规模、选址与方案;编制系统的计划;大、中型企业的经营管理等,47,2020/5/28,安全系统分析的目的,找出事故发生的原因及其组合形式揭示运输系统安全薄弱环节选择预防事故发生的最佳途径为安全评价和安全管理提供依据,48,2020/5/28,(2)系统分析的要素,在实际中所遇到的系统是千变万化的,而且所有的系统都处在各不相同的复杂环境中。不同的系统所产生的功能也不同,内部构造和因素的组成也不同,即使是同一系统,由于分析的目的不同,所采用的方法和手段也不同。如要找到技术上先进、经济上合理的最佳系统,则在系统分析时,必须具备若干个要素,才能使系统分析顺利进行,以达到分析的要求,49,2020/5/28,美国兰德公司的系统分析方法,确定期望达到的目标;调查研究、收集资料;分析达到期望目标所需要的技术与设备;分析达到期望目标的各种方案所需要的资源和费用;根据分析,找出目标、技术装备、环境资源等因素间的相互关系,建立方案的模型;根据方案费用的多少和效果优劣,找出费用最少、效果最大的最优方案,50,2020/5/28,系统分析的六要素,目的调查、收集资料替代方案费用和效益模型与模拟评价基准,51,2020/5/28,目的,这是系统的总目标,也是决策者作出决策的主要依据某一系统当达到了某一指标或达到了某一程度,这个系统就能被采纳接受对于系统分析人员来说,首先要对系统的目的和要求进行全面的了解,为什么作出此选择,要达到什么程度。因为系统的目的和要求,既是建立系统的根据,也是研究系统的出发点,52,2020/5/28,调查、收集资料,在确定了系统的目的后,就要确定系统研究的边界,根据系统研究的目的和研究的边界,着手调查有关的资料,掌握系统设计所涉及的各个方面和各种问题。这项工作是进行系统分析的基础,53,2020/5/28,替代方案,在作系统分析时,也必须有几种方案和手段在加强铁路干线运输能力分析时,既可采取修建复线,又可采取改变牵引动力类型等技术手段当然,这些方案或手段不一定是互替的,或是同一效能的。当多种方案各有利弊时,确定哪个方案最优,就得进行分析与比较,54,2020/5/28,费用和效益,这里指的费用是广义的,包括失去的机会和所做出的牺牲在内。每一系统、每一方案都需要大量的费用,同时一旦系统运行后就会产生效益。为了对系统进行分析比较,必须采用一组互相联系且可以比较的指标进行衡量,这一组指标就叫做系统的指标体系,不同的系统所采用的指标体系也不同。一般来说,费用少效益大的方案是可取的,反之是不可取的。,55,2020/5/28,模型与模拟,为了表达和说明目标与方案或手段之间的因果关系及费用与效果之间的关系而拟制的数学模型或模拟模型,用它求出系统各替代方案的性能、费用和效益,以便进行各种替代方案的分析和比较,56,2020/5/28,评价基准,根据采用的指标体系,由模型确定出各可行方案的优劣指标。衡量可行方案优劣指标就是评价的基准,对各方案进行综合评价,确定出各方案的优劣顺序,以供决策者选用。,57,2020/5/28,系统分析要素图,58,2020/5/28,在进行复杂系统的系统分析时要建立适当的系统模型,并借助计算机模拟和数值分析,对该系统作出正确的预测,完成对系统的决策工作,使系统完全处在人为的控制之下。在对系统决策优化的过程中,特别是一些定量的优化问题,运筹学则是系统分析中的主要优化方法,59,2020/5/28,(3)系统分析的准则,一个系统由很多因素构成,它不但受到外部条件的影响,而且还受到内部因素之间的互相制约。对于一个大系统,又可以分成若干个层次,若干个子系统。同时整个系统还处在动态发展之中。因此,在进行系统分析时,必须处理好各种矛盾,要遵循一定的准则,60,2020/5/28,准则,外部条件与内部条件相结合当前利益与长远利益相结合局部效益与整体效益相结合定量分析与定性分析相结合,61,2020/5/28,外部条件与内部条件相结合,一个系统不仅受到内部因素的影响,而且还受到外部条件的约束如一个企业的经营管理系统,不仅受到企业的人员组成、物流方式和信息流等内部因素的作用,而且还受到国家政策、社会经济动向和市场状况等外部条件的影响。所以进行系统分析时必须把系统要素与内、外部条件和环境有机地结合起来,62,2020/5/28,当前利益与长远利益相结合,我们选择一个最优方案时,不仅要从当前的利益出发,而且还要考虑到将来的利益。有的系统方案从当前看不利,而从长远看是有利的例如关于智力投资问题,一个企业抽调了部分职工进行技术培训,不但需要花费教育经费,而且由于减少生产人员而在生产上暂时受到了损失;但从长远的观点看,职工素质提高后,将会产生更大的经济效益,从系统分析的观点看是合理的。而对那种一时有利,长远不利的方案,即使是过渡的,也最好不选用,63,2020/5/28,局部效益与整体效益相结合,如果各个子系统的效益都是好的,那么总系统效益也会比较好,这当然是理想的,但大多数情况下,在一个大系统中,有些子系统是经济的,但从总体大系统看是不经济的,这显然是不可取的。有的从个别子系统看是不好的,但从全局看则是有利的,那这种方案还是可取的。在系统分析中,对系统的要求是整体效益最优化,而不是局部或子系统的优化,局部利益要服从总体利益,64,2020/5/28,定量分析与定性分析相结合,用系统科学的理论与方法分析问题时,对于那些可以用数量指标进行衡量分析的,叫做定量分析。对于一些如政治、政策、法律等因素无法用数量指标进行分析的,只能用“好与坏”、“可以不可以”作主观判断的叫定性分析,65,2020/5/28,系统分析不但要进行定量分析,而且要进行定性分析,因为在有些问题中某些定性的因素还能起决定性的作用。分析的方法可以按照“定性定量定性”这一过程进行只有了解清楚了系统的一些性质,才能进一步建立定量关系的数学模型,作出定量分析,最后把定性分析与定量分析结合起来进行综合分析,就能找出最优方案,66,2020/5/28,(4)系统分析的步骤,系统分析是一项系统性与逻辑性较强的工作。由系统概念形成问题,由问题产生目标,再根据目标去寻找最优方案,就是系统分析的主要逻辑程序。在整个系统分析过程中,不但需要做大量的调查研究,收集各种数据和资料,同时还需要应用各种工程专业技术,数量经济分析和管理技术。对于系统分析得出的结论必须具有真实性、科学性和预测性,以便供决策人员选用,67,2020/5/28,系统分析的主要步骤,系统目的的分析与选定收集资料,确定系统的边界和指标体系计量化工作模型化与模拟化最优化综合评价,68,2020/5/28,(5)系统分析方法论的特点,研究方法上的整体化技术应用上的综合化管理科学化,69,2020/5/28,研究方法上的整体化,在研究方法上要把研究对象看作一个系统整体,同时,把研究过程也看作一个整体。把系统作为若干个子系统有机结合成的整体来设计对每个子系统的技术要求都首先从实现整体系统技术协调的观点来考虑,对研制过程中系统与子系统之间的矛盾或者子系统与子系统之间的矛盾都要从总体协调的需要来选择解决方案。,70,2020/5/28,同时,把系统作为它所从属的更大系统的组成部分来进行研究,对它的所有技术要求,都尽可能从实现这个更大系统技术协调的观点来考虑这种实践体现了一种科学方法,它是组织管理系统的规划、研究、设计、制造、试验和使用的一种科学方法,71,2020/5/28,根据系统整体优化的条件,应当建立一系列衡量系统效果的综合性指标价值寿命效益成本比性能价格比造价维护费用比资金的时间价值,72,2020/5/28,技术应用上的综合化,系统分析着重综合运用各种学科和技术领域内所获得的成就。这种研究能使各种技术相互配合,从而达到整体系统的最优化。一般大规模的复杂系统几乎都是一个技术综合体所谓技术综合体就是从系统的总目标出发,将各有关的技术协调配合,综合运用。综合应用各项技术的另一个重要方面是创造新的技术综合体,73,2020/5/28,管理科学化,复杂的大规模工程往往有两个并行的过程工程技术过程工程技术的控制过程工程技术的控制过程,包括规划、组织、控制工程进度,对各种方案进行分析、比较和决策、评价,选定方案的技术经济效果等,一般统称为管理,74,2020/5/28,管理工作涉及组织结构、管理体制、人员配备和工作的分析、工作环境的布局、程序步骤的组织,以及工作进程的计划、检查与控制等问题的研究。近年来发展起来的计算机管理信息系统,是进人信息化时代以来管理科学化方面一项值得重视的重大成就。现代科学广泛应用系统方法,有利于科学地阐明并认清系统对象所具有的特征。,75,2020/5/28,(6)安全系统分析方法,安全系统分析是运用安全系统工程的理论和方法,定性和定量分析安全隐患或事故原因,在识别系统安全性和危险性的基础上,为选择预防事故的方案提供决策依据的一种方法,得到广泛应用的安全分析方法主要有统计图表分析因果分析图安全检查表事件树分析事故树分析,76,2020/5/28,a)比重图b)趋势图c)直方图d)圆图法e)排列图法,统计图表分析法,比重图是一种表示事物构成情况的平面图形。可以在平面图上形象、直观地反映事物的各事物的各种构成所占的比例。,a)比重图,趋势图是按一定的时间间隔统计数据,利用曲线的连续变化来反映事物动态变化的图形。趋势图借助于连续曲线的升降变化,来反映事物的动态变化过程,可以帮助我们掌握交通事故发生规律,预测其未来的变化趋势,以便采取预防措施,降低事故损失。,b)趋势图,直方图是交通安全分析中较为常用的统计图表。它是由建立在直角坐标系上的一系列高度不等的柱状图形组成,因而也被称为柱状图。直角坐标系的横坐标表示需要分析的各种因素,柱状图形的高度则代表了对应于横坐标的某一指标的数值。采用直方图进行交通事故统计分析,可以直观、形象地表示出各种因素对交通事故的影响程度。,c)直方图,圆图法是把要分析的项目,按比例画在一个圆内。即整个圆360为100,180为50,90为25,1为1/360,这样画在一个圆内便可以比较直观地看出各个因素所占的比例。,d)圆图法,排列图全称为主次因素排列图,可用于确定系统安全的关键因素,以便明确主攻方向和工作重点所在。它由两个纵坐标,一个横坐标,几个直方图和一条曲线组成。左边纵坐标表示频数,右边纵坐标表示累积频率(0%100%)。横坐标表示事故原因或事故分类,一般按影响因素的主次从左向右排列。直方图的高低表示某个因素影响的大小,曲线表示各因素影响大小的累计百分数。,e)排列图法,按主次因素的排列,可分为三类:累积频率在0%80%的因素,称A类因素,显然是主要因素;累积频率在80%90%的因素称B类次主要因素;累积频率在90%100%的因素称C类次要因素。,因果分析图也称鱼刺图或特性因素图。运输过程安全与否是交通参与者、运载工具、运行线路等多方面因素综合作用的结果。当分析发生交通事故的原因时,可以将各种可能的事故原因进行归纳分析,用简明的文字和线条表现出来。,因果分析图法,用鱼刺图分析法分析交通安全问题,可以使复杂的原因系统化、条块化,而且直观、逻辑性强,因果关系明确,便于把主要原因弄清楚。,安全检查表是交通系统安全分析中一种常用分析方法。为了使安全检查工作能够正确、及时地发现问题和解决问题,需要一种按系统工程思想进行检查的方法。安全检查表是进行系统安全检查、预防事故、改善劳动条件的一种重要手段。,安全检查表分析,事件树分析,从危险源事件开始,按照事件发展的对立状态逐步逻辑推理,直至系统安全或者发生事故为止的系统分析方法,分析步骤,列车上有易燃品引起火灾的事件树,事件树分析法,定性分析找出发生事故的途径和类型,以及预防事故的对策。事故链越多以及事故链中包含的事件树越少,则系统越危险,成功链越多以及成功链中包含的事件树越少,则系统越危险,定量分析在求出事故发生途径(事故链)的概率的基础上,求得事故发生的概率预防事故应尽量在事件发展前期进行,优点,1)可以事前预测事故以及不安全的因素,估计事故的可能后果,寻求最经济的预防手段和措施2)事后分析方便明确3)其分析资料既可作为安全教育资料,又可推测预防对策4)方便于计算机模拟,事故树分析法,事故树分析,又称事故预测技术,是安全系统工程发展较为成熟的标志性成果之一。事故树分析能对各种系统的危险性进行辨识和评价,不仅能分析出事故的直接原因,而且能够深入的揭示出事故的潜在原因。,将已经发生的或可能发生的事件做为顶上事件,以不同层次的原因事件为节点,节点间用逻辑符号和输入、输出线连接而成的树状结构模型。,列车冒进信号的事故树分析,事故树的化简,99,2020/5/28,1.3铁路安全系统管理,运用安全系统分析和安全系统评价等技术理论以及系统管理的思想和方法,把构成运输系统的要素有效的组织起来,实行整体、动态、定量的全方位管理,以求运输系统达到安全最佳状态,100,2020/5/28,需要解决的主要问题,发现运输系统中的事故隐患预测由于主客观原因引起运输系统危险的程度设计和选用安全措施方案,制定安全目标实行安全目标管理,组织实施安全防范措施对目标管理和措施效果进行分析和评价加强信息管理,进行反馈控制,101,2020/5/28,(1)铁路运输安全的内涵和特性,运输安全基本概念a.安全b.危险c.风险d.安全性e.事故f.隐患,102,2020/5/28,安全,安全的内涵:安全是指在生产活动过程中,能将人或物的损失控制在可接受水平的状态。绝对安全:没有危险、不受威胁、不出事故,即消除能导致人员伤害,发生疾病、死亡或造成设备财产破坏、损失以及危害环境的条件。相对安全:安全是在具有一定危险性条件下的状态,安全并非绝对无事故。安全不是瞬间的结果,而是对系统在某一时期、某一阶段过程状态的描述。,103,2020/5/28,安全的理解,我们讨论的是生产领域的安全问题;安全不是瞬间的结果,而是对于某种过程状态的描述;安全是相对的,绝对安全是不存在的构成安全问题的矛盾双方是安全与危险,而非安全与事故衡量系统是否安全的标准在不同的时代、生产领域是不相同的,104,2020/5/28,事故,事故的内涵是指在生产活动中,由于人们受到主客观条件(科学知识和技术力量的限制,或者由于认识)的局限,突然发生的违背人们意愿的事件序列,105,2020/5/28,事故的理解,事故是违背人的意愿的一种现象事故是隐患突变,失去控制的外在表现事故是不确定的事件,既受必然性支配,又受偶然性影响;事故可以预防,减少,但是不能消灭事故造成的后果,106,2020/5/28,隐患,隐患的内涵是指在生产活动中,由于人们受到科学知识和技术力量的限制,或者由于认识上的局限,而客观存在的可能可能对系统造成损失的不安全行为或不安全状态。隐患是事故发生的必要条件。,107,2020/5/28,隐患的理解,最大的心理隐患:麻痹松懈、侥幸冒险、盲目乐观最直接的人为隐患:违章、违纪、违标最根本的管理隐患:官僚主义、形式主义、好人主义,108,2020/5/28,危险,危险的内涵是指生产活动过程中,包含事故和隐患等不良状态的综合描述。或者说,生产活动过程中,人或物遭受损失的可能性超出了可以接受范围的一种状态。,109,2020/5/28,危险的理解,危险性(R):即风险,是衡量系统危险程度的客观量。安全性(S):是衡量系统安全程度的客观量。安全与风险相对应,R1S,110,2020/5/28,风险,即安全性,就安全而言,风险是描述系统危险程度的客观量。风险具有概率和后果的二重性,即可用损失程度C和发生概率P的函数来表示风险R,亦即:Rf(P,C)RPxC,111,2020/5/28,安全性,安全性为衡量系统安全程度的客观量安全性与可靠性的区别可靠性是指系统或者元件在规定条件下,规定时间内完成规定功能的能力。安全性是指系统的安全程度。,112,2020/5/28,基本概念之间的相互关系,安全与事故安全与事故并非绝对对立安全并非绝对无事故事故并非是不安全的全部内容不出事故不一定安全,113,2020/5/28,安全与管理管理水平决定安全水平方针:安全第一预防为主目标:以行车安全为重心,保证旅客安全为重点,建立充满活力的自适应安全保障系统原则:以人为本,实现“要我安全”到“我要安全”的转变,114,2020/5/28,隐患与事故量变质变因果关系隐患是事故发生的必要条件,事故是隐患发展的结果。预防事故就是对隐患进行全方位防范和主动出击,而非对突发事故的补救和防守。必然性与偶然性违章出事故是必然的,违章不出事故才是偶然的,115,2020/5/28,事故与管理人为事故可以理解为起因于管理失效的错误操作管理的有序可控即安全,管理的无序失控即危险,116,2020/5/28,安全的普遍性,1.系统性2.相对性3.依附性4.间接效益5.长期性6.艰巨性,117,2020/5/28,安全管理的基本原理,系统原理动态原理人本原理效益原理反馈原理,118,2020/5/28,铁路运输安全的特殊性,1.动态性2.严重性3.反复性4.对管理的依赖型5.复杂性,119,2020/5/28,120,2020/5/28,(2)铁路运输安全影响的因素分析,影响运输安全的因素分为四类人机器环境管理,121,2020/5/28,人员因素,人的重要性相关人员分类运输安全对人员的素质要求,122,2020/5/28,人的重要性,在安全问题中,人是矛盾的主要方面铁路运输安全与许多活动有关,所有各项活动都依赖于高效、安全和可靠的人的行为。在铁路运输工作的每个环节、每项作业中,都是由人来参与并处于主导地位的。,123,2020/5/28,人对安全的特殊作用,人的主导性在人和设备的有机结合体中,人是主导方面。人的主观能动性只有人才具有主观能动性,从而具有合理处理意外情况的能力。人的创造性人能通过研究和学习,不断提高和改进现有系统的安全水平。,124,2020/5/28,影响铁路运输安全的人员分类,运输系统内部人员是保证运输安全的最关键的人员。运输系统外部人员。其对运输安全的影响主要表现在:1)旅客不遵守铁路规定而引起行车事故。2)平交道口强行过道引起的道口事故3)铁路沿线人员的违法行为4)货主不遵守货运安全规定,125,2020/5/28,运输安全对人员的素质要求,对运输系统内人员的安全素质要求1)思想素质2)技术业务素质3)生理素质4)心理素质5)群体素质a.社会从众作用b.群体助长作用c.群体规范作用,126,2020/5/28,运输安全对人员的素质要求,对运输系统外人员的安全素质要求需要严格遵守铁路运输安全法规有关规定,具备铁路安全法规知识,具有较强的安全意识和一定的安全技能。,127,2020/5/28,128,2020/5/28,设备因素,铁路运输设备不仅影响着铁路运输生产的效率,而且对行车安全起着直接的作用,质量良好的设备既是运输生产的物质基础,又是运输安全的重要保证。与运输安全有关的设备包括a.运输基础设备b.运输安全技术设备,129,2020/5/28,运输基础设备,固定设备包括线路、车站、信号设备等固定的铁路设施移动设备包括机车、车辆、通讯设备、信号设备等可以移动的铁路设施,130,2020/5/28,运输安全技术设备,安全监控设备安全检测设备自然灾害预确报与防治设备事故救援设备其他安全设备,131,2020/5/28,铁路运输设备的特点,种类多,数量大,整体性强延伸面广,配置分散,连续运转冲击剧烈,自然力影响大,设备有形损耗严重运用中设备监控难度大,故障处理时间紧,132,2020/5/28,铁路运输设备改进安全性的途径,运输设备对运输安全所起的举足轻重的作用,从某种意义上讲,运输设备的状态、质量稳定在一定程度上可以弥补人的失误和疏忽。1)强化运输基础设备,加大其安全系数,使之适应列车重量、密度、速度提高的要求。2)研制和采用先进的运输安全技术设备。,133,2020/5/28,影响运输安全的设备因素,1)设计安全性a.设备可靠性b.设备可维修性c.设备可操作性d.设备的先进性,134,2020/5/28,影响运输安全的设备因素,2)使用安全性包括设备的运行时间,维护保养情况等。设备越新,或维修保养得越好,其使用安全性也越好。,135,2020/5/28,环境因素,1)内部小环境内部环境通常指作业环境,即作业场所人为形成的环境条件,包括周围的空间和一切生产设施所构成的人工环境。2)外部大环境包括自然环境和社会环境。,136,2020/5/28,137,2020/5/28,管理因素,138,2020/5/28,管理对铁路运输安全的重要性,1)管理有助于提高运输系统内人员、设备和环境的安全性2)管理具有协调运输系统内人、机、环之间关系的功能3)管理具有优化运输系统人机环境整体安全功能的能力,139,2020/5/28,(3)铁路运输安全保障系统,含义铁路运输安全保障系统是指配置在运输系统上,起保障运输安全的所有方法、措施和手段综合而成的管理控制系统作用保证系统内部人员设备安全保证系统不受外部环境威胁,140,2020/5/28,特点,141,2020/5/28,构成,142,2020/5/28,安全总体管理子系统,1)安全组织人力资源管理、劳动组织安排、计划目标指定2)安全法制法律法规、规章制度、作业标准指定与完善3)安全技术硬技术和软技术的研制、开发和运用4)安全教育人员综合安全素质的培训、教育和提高,143,2020/5/28,安全总体管理子系统,5)安全信息安全信息的搜集、传输、处理、贮存和运用6)安全资金安全资金的投入、分配、使用和监督以上各项安全保障并非单独对人员、设备、环境的保障,而是对人机环系统中的共性问题的安全管理,144,2020/5/28,安全对象管理子系统,145,2020/5/28,(4)人员安全心理保障,重要性人的活动受心理活动支配生产活动中的接受信息操作实施观测调整与心理状态密切相关事故绝大多数是由人造成的人为事故绝大部分是由违章违纪造成的违章违纪绝大多数是由消极的心理因素引起的,146,2020/5/28,安全心理要素,积极向上的心理活动现象感觉和知觉与工作认知有关记忆与思维与工作质量有关情绪和兴趣与工作热情有关性格和气质与工作态度有关能力和技能与工作业绩有关注意和疲劳与工作状态有关需要和动机与价值观念有关,147,2020/5/28,有悖安全的消极心理,麻痹松懈心理粗心大意侥幸冒险心理主观臆断娇纵放任心理自满惰性违反抵触心理烦闷抱怨,148,2020/5/28,安全心理保障,增强安全意识安全的重要性、规律性、科学性保证安全需要基本需要、高层次需要激励安全动机奖惩、评价、提高适应能力培训教育、表演竞赛营造良好环境作业环境、人际环境,149,2020/5/28,(5)运输安全重点管理,应根据实际需要和生产规律,对影响安全的关键性因素进行重点管理,才能点面结合更好的把握运输安全生产的主动权在不同的时间、作业空间、部门工种以及不同的客观条件下,对人、设备、环境和作业的管理要求和侧重点亦有所不同,从而形成了运输安全重点管理的对象和内容,150,2020/5/28,对人员的重点管理,1)一般要求a.掌握运输生产规律b.掌握自然规律c.掌握职工思想变化规律d.掌握人的生理心理规律,151,2020/5/28,2)提高对人员的安全管理水平a.大力进行职工队伍的思想道德和职业道德教育b.全面强化职工业务培训c.提高安全监察人员和安全管理人员的综合素质d.构建运输人员生理心理安全保障体系,152,2020/5/28,设备安全重点管理,1)提高铁路运输基础设备的安全管理水平2)提高运输基础设备的安全性能3)提高行车安全技术设备的安全性能,153,2020/5/28,环境安全重点管理,1)加强管理,改善内部社会环境条件内部环境是外部环境在系统内部的反应2)大力改善作业环境作业环境是指技术环境,154,2020/5/28,作业安全重点管理,1)标准化作业控制a.实行站段、车间、班组三级联控b.提高班组标准化作业自控能力c.严格遵守作业标准和制度d.增强职工执行“两纪一化”的自觉性,155,2020/5/28,2)非正常情况作业控制a.事故状态极其原因b.加强作业控制的途径和办法,156,2020/5/28,结合部作业联控,结合部的内涵:是指由几个单位或部门共同参与工作或管理而形成的相互联系、相互制约的环节、区域或部位。结合部往往是管理松散、矛盾集中、事故多发的系统薄弱环节,是安全管理的重点和难点。,结合部的基本特征,除具有一般系统特性外,还具有以下特性:多重作业多元集合多级传递多方受控,157,2020/5/28,结合部作业联控,结合部的管理,实质上是在一种横向管理,是协调不同部门和工种之间横向关系的一种手段。基本要求如下:通过安全系统分析和评价,找出系统薄弱环节,提出预防对策制定相关部门联合控制的作业标准、程序和措施建立信息网络,指定联控制度,加强联控考核,158,2020/5/28,159,2020/5/28,(6)运输安全事后管理,1运输事故事故的有关规定,160,2020/5/28,运输事故的分类,1)行车事故分类2)客运事故分类和等级3)货运事故分类和等级,161,2020/5/28,运输事故的调查处理,具体内容在相关规章制度中做了详细的规定,162,2020/5/28,运输事故的两面性,破坏性消极的一面教育性积极的一面,163,2020/5/28,两重性的利用极其转化,1认识和把握事故的运动规律2挖掘事故信息资源3实事求是的分析事故4有效利用事故信息资源5建立健全事故档案,164,2020/5/28,借鉴日本的铁路安全管理经验,事故调查由责任追究转变为原因究明型事故防范由上意下达型转变为员工参与型安全投资由政府指令性转变为安全优先型员工考核由以制约为主的减点考核转变为激励为主的加点考核工会与原国铁经营者的关系由相互对立型转变为再安全管理上达成共识,165,2020/5/28,二、铁路安全监督,在实现铁路局直管站段体制改革后,全路上下加快调整机构,充实力量,构建起专业管理和检查监督的新格局。全路各个铁路局规范设置了运输、客运、货运、乍辆、机务、工务、电务7个专业处室及内设管理机构。铁路局内设安监室,负责对每个局管范围内的运输安全进行检查监督。全路组建了40个铁路办事处,内设安监室,有50%的人员从事安全检查监督工作,办事处安监室履行对铁路站段进行体制外检查监督的职责。,166,2020/5/28,我国铁路安全监督体系,167,2020/5/28,体外监督的优势,铁路办事处在安全监督方面的作用,不能替代铁路局安主体责任,也不能替代铁路局专业部门的安全管理职责这种体外检查监督机构的优势,就在于相对独立于站段、相对区别于部门专业管理,能够更加公正有效的履行检查监督职能,能够在铁路局管理跨度大幅增加的情况下,更快更有效的加强安全生产检查监控。,168,2020/5/28,2.1铁道部第31号令,铁路安全监督管理办公室职责规定(铁道部令第31号令)于2007年8月19日第17次部长办公会议通过,自2007年9月1日起实施。铁路运输安全保护条例确定的铁路管理机构职责规定(铁道部令第23号令)同时废止,169,2020/5/28,铁道部所属各铁路局加挂“铁路安全监督管理办公室”牌子,依照铁路运输安全保护条例和铁路交通事故应急救援和调查处理条例规定的管理权限和程序,履行铁路安全监督管理职能,具体负责本区域内的运输安全监督检查、行政许可、事故应急救援、事故调查处理和相关行政处罚工作。安全监管办具体管辖范围由铁道部确定并另行公布,170,2020/5/28,(1)安全监管办主任的职责,组织贯彻执行国家安全监管法律法规和铁道部的有关规定,研究制定本区域内的安全监督管理办法和措施,建立健全各项工作制度,并督促检查有关安全管理制度的落实组织研究部署本区域内的运输安全监督检查、行政许可、事故应急救援、事故调查处理和相关行政处罚工作,落实行政执法责任制,171,2020/5/28,签发安全监管办重要法律文书和重要文件。国家法律法规及铁道部规定的其他职责。安全监管办副主任协助主任工作,负责与其分管业务有关的安全监督管理工作,并对分管的工作直

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