04酸碱平衡紊乱.ppt

(Acid-basedisturbances),酸碱平衡紊乱,1.酸碱平衡：（acid-basebalance）机体处理酸碱物质含量和比例，维持pH值在恒定范围内的过程。,因酸碱负荷过度、不足或调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性失衡的病理过程。,2酸碱平衡紊乱,(Acid-basedisturbance),(Acid-basebalanceanditsregulation),第一节酸碱平衡及其调节,一、酸碱物质的来源,一、酸碱的概念,(Sourcesofacidandbase),(一)酸性物质的来源,挥发酸(volatileacid)固定酸(fixedacid),(Sourcesofacid),经肺呼出酸碱平衡的呼吸调节,1.Volatileacid,产量多，13-15mol/day,2.Fixedacid,H2SO4,HCl,有机酸,经肾排出酸碱的肾性调节,H3PO4,产量少，50-100mmol/day,(Sourcesofbase),(二)碱性物质的来源,碱性氨基酸分解有机酸盐转变,Questions,体内生成最多的酸是？,代谢生成的酸多还是碱多？,正常代谢情况下，机体出现酸碱平衡紊乱吗？原因为何？,(Regulationofacid-basebalance),二、酸碱平衡的调节,缓冲系统肺肾细胞内外离子交换,(一)血液缓冲系统,(Buffersystemsinbodyfluid),(bicarbonate/carbondioxidebuffersystem),1.碳酸氢盐缓冲系统,HCO3-/H2CO3,缓冲机制(Mechanismofbuffer),HCl+NaHCO3NaCl+H2CO3CO2+H2O,NaOH+H2CO3NaHCO3+H2O,接受H+或释放H+，减轻pH变动的程度,缓冲能力强，细胞外液最含量最高的缓冲对,缓冲特点,只缓冲固定酸和碱不能缓冲挥发酸,HCO3-与H2CO3的浓度比决定血pH高低,H+HCO3-H2CO3,细胞外液最含量最高的缓冲对,Henderson-Hasselbalch方程,=6.1+1.3=7.4,2.磷酸盐缓冲系统,(phosphatebuffersystem),HPO42-/H2PO4-,特点:主要在肾和细胞内发挥作用,特点:细胞内的主要缓冲系统,3.蛋白质缓冲系统,(proteinbuffersystem),Pr/HPr,Hb-/HHb、HbO2-/HHbO2,血红蛋白缓冲对,(hemoglobinbuffersystem),特点:RBC特有缓冲挥发酸,(Mechanismsofrespiratorycontrol),（二）呼吸的调节机制,改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓度,(centralcontrol),1.中枢调节,PaCO2,2.外周调节,PaO2、pH、PaCO2,(peripheralregulation),(三)肾的调节机制,(Mechanismsofrenalregulation),排泄固定酸维持血浆HCO3-浓度,1.NaHCO3重吸收(bicarbonatereabsorption),肾血管,近曲小管上皮细胞,管腔,Na+HCO3-,H2CO3CO2+H2O,集合管上皮细胞,肾血管,碳酸酐酶,2.磷酸盐酸化（phosphateacidification）,Na2HPO4,NaH2PO4,肾血管,近曲小管,集合管,肾血管,管腔,3.氨的排泄(ammoniaexcretion),Na+NH3,NH4+NH4Cl,-酮戊二酸谷氨酰胺,HCO3-+NH4+,Cl-,HCO3-,Cl-,NH3,H+,谷氨酰胺酶,（四）细胞内外离子交换,细胞,K+,H,H,K,HCO3Cl,HCO3Cl,（五）其他,骨骼的缓冲作用Ca3(PO4)2+4H+3Ca2+2H2PO4-肝脏合成尿素清除NH3,(Classificationofacid-basedisturbancesandlaboratorytests),第二节酸碱平衡紊乱的分类及常用检测指标,(Classificationofacid-basedisturbances),pH,酸中毒碱中毒,一、酸碱平衡紊乱的分类,代谢性呼吸性,原因,代偿,代偿性失代偿性,(Laboratorytests),二、常用检测指标,1pH,概念:溶液中H+浓度的负对数。,正常值:动脉血pH7.357.45,意义:pH:失代偿性酸中毒pH:失代偿性碱中毒,pH正常,无酸碱平衡紊乱,代偿性酸碱平衡紊乱,酸碱中毒并存相互抵消,2.动脉血二氧化碳分压(PaCO2)partialpressureofcarbondioxide,概念:溶解在动脉血浆中的CO2分子所产生的张力,正常值:3346mmHg5.32kPa（40mmHg）H2CO3:40X0.03=1.2mmol/L,意义:原发性呼酸原发性呼碱,PaCO2是反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标PaCO246mmHg,肺通气不足PaCO227mmol/L，说明由代谢因素导致的HCO3-含量增多了。SB,三酸中毒对机体的影响,抑制心肌收缩力,心律失常,血管对儿茶酚胺的反应性降低,2.中枢神经系统,脑能量生成,(centralnervoussystem),呼酸与代酸相同，但CNS症状更明显(Effectofrespiratoryacidosis),中枢酸中毒明显,脑血流量增加,缺氧,(Metabolicalkalosis),四、代谢性碱中毒,（一）原因与机制(Causesandmechanisms),1.消化道失H(Hlossfromthegastrointestinaltract),1.消化道失H(Hlossfromthegastrointestinaltract),2肾失H(HLossfromtheKidney),低氯性碱中毒利尿剂,髓袢Cl-、Na、H2O重吸收：远端小管中Na促进排H+及K-Na交换血K远端小管中尿流速冲刷降低H+浓度排H+排H+HCO3-重吸收,血Cl-：HCO3-重吸收,盐皮质激素增多(mineralocorticoidexcess)原发性、继发性（循环血量减少）,Na重吸收排K，排HHCO3-重吸收,3.缺钾性碱中毒(alkalosisinducedbypotassiumdepletion),血K,4碳酸氢钠摄入过多(excessbicarbonateintake),常为医源性,（二）机体的代偿调节(Compensation),细胞外液H,alkalosishypokalemia,3.细胞内缓冲,(intracellularbuffering),4肾的代偿(renalcompensation),泌H+泌氨HCO3-重吸收尿pH,反常性酸性尿(paradoxicalaciduria),血K,肾小管,缺钾性碱中毒时病人排出酸性尿,尿液H+,(三）实验室常用指标的变化,(changesoflaboratorytest),原发性:pHSBABBBBE继发性:PaCO2血K,五、呼吸性碱中毒(Respiratoryalkalosis),(一)原因与机制(Causesandmechanisms),CO2排出过多(低氧血症,中枢病变，精神因素,高代谢，药物),(二)呼吸性碱中毒的代偿调节(Compensationofrespiratoryalkalosis),血H2CO3,血K,HCO3-,HCO3-,H+,H2CO3,1细胞内缓冲(intracellularbuffering),RBC,plasma,2肾的代偿(renalcompensation),泌H+泌氨HCO3-重吸收尿pH,3.实验室常用指标的变化(changesoflaboratorytest),急性:pHPaCO2ABSBHCO3代偿性,慢性:pHPaCO2ABSBHCO3代偿性,/N,六碱中毒对机体的影响,1.中枢神经系统(centralnervoussystem),2.神经肌肉应激性升高(increaseinneuromuscularexcitability),机制：pH，血中游离Ca2+,手足搐搦(CarpopedalSpasm),血红蛋白解离曲线左移(left-shiftofoxygendissociationcurve)加重组织缺氧,低钾血症(hypokalemia)神经肌肉症状；心律失常,呼碱对机体的特殊影响(Effectofrespiratoryalkalosis),PaCO2脑血流量,第四节混合型酸碱平衡紊乱(Mixedacid-basedisturbance),同一病人体内有两种或两种以上的酸碱平衡紊乱同时存在。,呼吸心跳骤停,pHPaCO2HCO3-,一、呼酸合并代酸(Amixedrespiratoryacidosis-metabolicacidosis),1.病因(causes),2.特点(characteristics),高热合并呕吐肝硬化应用利尿剂,pHPaCO2HCO3-,二、呼碱合并代碱(Amixedrespiratoryalkalosis-metabolicalkalosis),1.病因(causes),2.特点(characteristics),慢性肺疾患应用利尿剂或合并呕吐,pH(-)、PaCO2HCO3-,三、呼酸合并代碱(Amixedrespiratoryacidosis-metabolicalkalosis),1.病因(causes),2.特点(characteristics),水杨酸中毒肾衰合并通气过度,四、呼碱合并代酸(Amixedrespiratoryalkalosis-metabolicacidosis),1.病因(causes),2.特点(characteristics),pH(-)、PaCO2HCO3-,呕吐伴有腹泻肾衰伴呕吐,五、代酸合并代碱(Amixedmetabolicacidosis-metabolicalkalosis),1.病因(causes),2.特点(characteristics),pH、PaCO2、HCO3-不定,呼酸+代酸+代碱呼碱+代酸+代碱,三重性,无论是单纯性或是混合型酸碱平衡紊乱，一定要密切结合病人的病史，观测血pH、PaCO2及HCO3-的动态变化，综合分析病情，及时作出正确诊断和适当治疗。,判断酸碱平衡紊乱？,一看pH,定酸or碱中毒；二看病史,定HCO3-和PaCO2谁为原发or继发改变(or/and参考H-H公式)；三看原发改变,定代谢性or呼吸性酸硷失衡：如果原发HCO3-or,定代谢性硷or酸中毒；如果原发PaCO2or,定呼吸性酸or硷中毒；四看AG,定代酸类型；五看代偿公式,定单纯型or混合型酸硷失衡。,【要求】,掌握代酸、呼酸、代碱、呼碱的概念，常见原因；酸碱指标变化的特征掌握混合型酸碱平衡紊乱的概念；掌握酸中毒、碱中毒对机体的影响，掌握pH值、PaCO2、AB、SB、BB、BE及AG的概念及正常范围熟悉机体维持酸碱平衡的调节机制；熟悉二重性酸碱平衡紊乱的类型及酸碱平衡指标的变化特征；了解二重性酸碱平衡紊乱的常见原因；,Case1,糖尿病病人因酮症昏迷入院血液pH=7.0,BE=-22mmol/L,PaCO2=35mmHg(4.9KPa)Q:何种类型酸碱平衡紊乱？,失代偿性代酸,Case2,剧烈呕吐病人，因乏力住院测血液pH=7.5,BE=15mmol/L,PaCO2=50mmHg(6.65KPa)Q:何种类型酸碱平衡紊乱？,失代偿性代碱,Case3,糖尿病病人因肺部感染入院测血液pH=7.11,BE=-7.5mmol/L,PaCO2=60mmHgQ:何种类型酸碱平衡紊乱？,呼酸合并代酸,Case4,肺气肿病人测血液pH=7.37,BE=7mmol/L,PaCO2=56mmHg(5.4KPa)Q:何种类型酸碱平衡紊乱？,代偿性呼酸,Case5,肝硬化晚期患者出现呼吸加深加快，又因腹水用速尿利尿，利尿效果好，但很快出现昏迷测血液pH=7.6,BE=10mmol/L,PaCO2=30mmHg(4KPa)Q:何种类