冠心病介入治疗指南与适应证

冠心病介入治疗指南与适应证,1,冠心病血运重建有关指南,2001年ACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南2002年ACC/AHA稳定型心绞痛患者的处理指南update2002年ACC/AHA不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死的处理指南update2004年ACC/AHA ST段抬高心肌梗死的处理指南2004年ACC/AHA冠状动脉旁路移植术指南update2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南2006年ESC稳定型心绞痛处理指南2007年AHA-ACC-SCAI-ACS-ADA 关于支架术后停用双联抗血小板药物的建议2007年ACC-AHA-SCAI PCI经皮冠状动脉介入治疗指南Update2007年ACC-AHA 慢性心绞痛Focused Update2007年ACC-AHA UA与NSTEMI处理指南2007年ACC-AHA STEMI处理指南Update2007年ESC NSTE-ACS诊断与治疗指南2008年ESC ST段持续抬高急性心肌梗死指南2009年ACCF-SCAI-STS-AATS-AHA-ASNC 冠脉血运重建适宜性标准2009年ACCF/AHA关于ACC-AHA有关 STEMI处理以及ACC-AHA-SCAI有关PCI指南的更新2010年ESC/ECATS心肌血运重建指南,2,Do they meet clinical practice ?,冠心病血运重建有关指南,3,*ESC指南无III类适应证；ESC指南证据等级与ACC/AHA 相同,ACC/AHA与ESC指南适应证分类与证据等级,4,Classification of Recommendations,5,冠心病血运重建方式,6,血运重建方式的有关因素,7,稳定型冠心病的病理特点,8,Med vs PCI相关随机试验,9,PCI vs Med的荟萃分析,10,Katritsis. Circulation. 2005;111: 2906.,1. Parisi et al. NEJM, 1992, 326:10-6. 2. Hueb et al. JACC, 1995, 26:1600-5. 3. Davies et al. Circulation, 1997, 95:2037-43. 4. Pitt et al. NEJM, 1999, 341:70-6. 5. Hambrecht R, et al. Circulation, 2004, 109:1371-8.,* 药物治疗、PTCA和CABG的比较；# 药物治疗与血管重建（PTCA或CABG）的比较； PCI与运动训练的比较,稳定型冠心病: 药物治疗与PCI,11,Katritsis DG, et al. Circulation, 2005, 111:2906-2912. Boden WE, et al. NEJM, 2007, 356:1503-1516. Shaw LJ, et al. Circulation, 2008, 117:1283-1291. Weintraub WS, et al. N Engl J Med, 2008, 359:677-687. Schomig A, et al. J Am Coll Cardiol, 2008, 52:894-904.,稳定型冠心病: 药物治疗与PCI,12,COURAGE:无死亡及心梗生存情况,13,COURAGE核素亚组:PCI改善心肌缺血,14,COURAGE:心绞痛发作频率,15,COURAGE:生活质量,16,2001年ACC/AHA PCI指南,稳定型心绞痛PCI的适应证,17,稳定型心绞痛PCI的适应证,2002年ACC/AHA稳定型心绞痛指南,18,稳定型心绞痛PCI的适应证,2002年ACC/AHA稳定型心绞痛指南,19,2006年ESC稳定型心绞痛处理指南,稳定型心绞痛的血运重建,20,稳定型心绞痛PCI的适应证,2005年ESC PCI指南,21,稳定型心绞痛PCI的适应证,22,2006年ESC稳定型心绞痛处理指南,2006年ESC稳定型心绞痛处理指南,1-2支病变（不包含LAD近段严重狭窄），症状轻微或无症状，未经充分药物治疗，或无创检查未发现缺血或仅有小范围缺血/存活心肌非左主干临界狭窄（50%70%），无创检查无缺血证据非严重（10%15%），除非预期能明显改善预后或不行血运重建则生活质量极差,稳定型心绞痛的血运重建的禁忌证,23,Indications for revascularisation in stable angina or silent ischaemia,24,* With documented ischaemia or Fractional Flow Reserve(FFR)140分）采取早期侵入策略能减少主要不良事件,140分,140分,初级终点 （）,40,Intended Early Invasive vs. Conservative Strategy,41,Long term outcome by initial Risk Score Meta-analysis of 3 major trials,Fox KA et al. JACC 2010;55(22):2435-45,Timing of Angiography and Intervention,42,Early vs. delayed revascularisation-Death/MI/Stroke at 180 days,Methta et al. NEJM 2009; 360:2166-75,NSTE-ACS危险分层:GRACE Score,43,Arch Intern Med. 2003;163:2345-2353,NSTE-ACS危险分层：GRACE Score,44,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,2001年ACC/AHA PCI指南,45,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,2002年ACC/AHA UA/NSTEMI指南,46,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,2005年ESC PCI指南,恶化为MI和死亡的血栓高危因素：再发静息性心绞痛； ST段动态改变：ST段压低0.1mV或一过性（30min）ST段抬高0.1mV； 肌钙蛋白或CK-MB升高； 观察期内血流动力学不稳定； 严重心律失常（室速、室颤）； 早期梗死后不稳定型心绞痛； 糖尿病应于48h内行冠状动脉造影！,47,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,48,2007年ACC/AHA UA/NSTEMI指南,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,49,2007年ACC/AHA UA/NSTEMI指南: 早期侵入建议,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,50,2007年ESC NSTE-ACS指南: 早期侵入策略建议,2009年ACC/AHA STEMI和PCI指南Update,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,高危UA/NSTEMI患者（GRACE积分140）经初步稳定后可在入院1224h内采取早期侵入策略，非高危患者也可采取早期侵入策略（a /B）基于EARLY ACS研究、ACUITY研究和荟萃分析的结果，拟行侵入策略的NSTE-ACS患者PCI前不宜常规使用血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂，尤其是基线肌钙蛋白正常、年龄75岁以及无获益证据且出血风险较高的患者。基线肌钙蛋白升高和糖尿病患者可能获益,51,Recommendations for revascularisation in NSTE-ACS,52,European Heart Journal (2010) 31, 2501-2555European Journal of Cardio-thoracic Surgery (2010)38,S1-S52,STEMI的血运重建方式,53,STEMI:TIMI血流与死亡率,54,Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001.,ACC/AHA Guidelines, 2000 & Clin Cardiol, 2001, 24:577-84.,溶栓治疗的TIMI 3级血流率最多只能达到63%,STEMI: 溶栓的TIMI 3级血流率,55,Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6.,直接PCI的TIMI 3级血流率达到90%以上!,STEMI: PCI的TIMI 3级血流率,56,直接PCI vs 溶栓的荟萃分析,57,Keeley. Lancet, 2003;361:13,Boersma E. EHJ 2006;27:779,PCAT2:PCI vs 溶栓降低死亡风险,58,De Luca G. Circulation 2004;109:1223,就诊时间延迟降低PCI获益,59,NRMI-2: DBT延长增加死亡风险,60,Cannon. JAMA 2000;283:2941.,Brodie BR. JACC, 2006;47:289,DBT延迟降低PCI获益,61,Anderson HR. NEJM, 2003;349,733,DANAMI-2: 溶栓 vs 转院PCI,62,Widimsky. Eur Heart J 2003;24:94,PRAGUE-2: 溶栓vs转院PCI,63,Widimsky Eur Heart J 2003;24:94,PRAGUE-2: 转院PCI生存获益增加,64,2001年ACC/AHA PCI指南,ST段抬高心肌梗死: 直接PCI,65,2004年ACC/AHA STEMI指南,ST段抬高心肌梗死: 直接PCI,66,2004年ACC/AHA STEMI指南 cont,ST段抬高心肌梗死: 直接PCI,67,2004年ACC/AHA STEMI指南,ST段抬高心肌梗死:直接PCI,68,2005年ESC PCI指南,ST段抬高心肌梗死:直接PCI,69,2007年ACC/AHA STEMI指南,ST段抬高心肌梗死:直接PCI,就诊于有PCI条件的医院的STEMI患者，在初次医学接触（FMC）后应于90min以内行直接PCI （I/A）就诊于无PCI条件且无法转运到90min以内行PCI医院的STEMI患者，应在30min以内接受溶栓治疗 （I/B）,70,2007年ACC/AHA STEMI指南,ST段抬高心肌梗死的早期处理流程,71,ST段抬高心肌梗死的早期处理流程,72,2008年ESC STEMI指南,ACS的早期处理流程,73,2009年ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC冠脉血运重建适宜性标准,STEMI的早期处理流程,74,2009年ACC/AHA 指南Update,75,2009年ACC/AHA 指南Update,ST段抬高心肌梗死的处理流程,就诊于无PCI条件的医院并已接受溶栓治疗的高危STEMI患者，应尽早转入有PCI条件的医院，以便需要时行PCI或采取药物侵入策略。转入导管室前或转运途中应考虑预先使用抗血栓治疗（抗凝与抗血小板）（a /B）。高危STEMI可采用CARESS-in-AMI或TRANSFER-AMI研究中的定义就诊于无PCI条件的医院并已接受溶栓治疗的非高危STEMI患者（尤为缺血症状持续或怀疑再灌注失败者），也可考虑尽快转入有PCI条件的医院，以便需要时行PCI或采取药物侵入策略（b /C）,76,2009年ACC/AHA 指南Update,ACC/AHA Guidelines, 2009; Di Mario C, et al. Lancet, 2008, 371:559-568; Cantor WJ, et al. N Engl J Med, 2009, 360:2705-2718.,有关高危STEMI的定义,77,溶栓后PCI的类型,78,2001年ACC/AHA PCI指南: 挽救性PCI,ST段抬高心肌梗死: 溶栓后PCI,79,2004年ACC/AHA STEMI指南: 挽救性PCI,ST段抬高心肌梗死: 溶栓后PCI,80,2004年ACC/AHA STEMI指南: 挽救性PCI,ST段抬高心肌梗死: 溶栓后PCI,81,SHOCK试验,急诊血运重建术可以降低AMI合并心源性休克患者的6个月死亡率,Hochman JS, et al. N Engl J Med, 1999, 341: 625,302例AMI合并心源性休克的患者随机接受药物治疗和急诊血运重建(PTCA或CABG),AMI合并心源性休克：溶栓治疗与PCI,82,2005年ESC PCI指南: 挽救性PCI,ST段抬高心肌梗死: 溶栓后PCI,83,2005年ESC PCI指南: 挽救性PCI,ST段抬高心肌梗死: 溶栓后PCI,84,2007年ACC/AHA STEMI指南：挽救性PCI,ST段抬高心肌梗死: 溶栓后PCI,溶栓后若出现以下一项，应行冠状动脉造影与PCI（类适应证）：年龄75岁以下、出现心源性休克、患者适合血运重建（证据等级B）；严重充血性心力衰竭和（或）肺水肿（Killip 级）（证据等级B）；影响血流动力学的室性心律失常（证据等级C）。接受溶栓且年龄在75岁以上的心源性休克（a/B）、伴有血流动力学或电学不稳定（a/C）或缺血症状持续存在（a/C）的患者，也可行挽救性PCI,85,2008年ESC STEMI指南：挽救性PCI,ST段抬高心肌梗死: 溶栓后PCI,溶栓失败的大面积心肌梗死患者，可在症状发作12小时以内行挽救性PCI（a/A）,86,2009年ACC/AHA 指南Update: 挽救性PCI,ST段抬高心肌梗死: 溶栓后PCI,基于REACT试验、CARESS-in-AMI试验和TRASNSFER-AMI试验的结果，就诊与无PCI条件并已接受溶栓治疗的患者（尤为高危患者），在充分使用抗血小板和抗栓药物的基础上，应常规、尽快转入有PCI 条件的医院行冠状动脉造影和早期PCI，而不是等待再灌注失败后再转院行挽救性PCI,87,2004年ACC/AHA STEMI指南：易化PCI,Facilitated PCI might be performed as a reperfusion strategy in high-risk patients when PCI is not immediately available and bleeding risk is lowClass IIb/B,Upcoming Trials,ASSENT-4, ADVANCE, TIGER, TITAN, FINESSE,ST段抬高心肌梗死: 溶栓后PCI,88,2007年ACC/AHA STEMI指南：易化PCI,ST段抬高心肌梗死: 溶栓后PCI,满足以下所有要求的患者，可在使用血栓溶解药物（全量溶栓剂除外）后行易化PCI（b/C）高危患者（如大面积心肌梗死、血流动力学或电学不稳定）无法在90分钟内行PCI出血风险低（年轻、无难以控制的高血压、体重正常）使用全量溶栓剂后立即行PCI则被列为禁忌证（/B）,89,90,Evolution of mortality,Mortality by site of enrollment,Gender and mortality,于2003-2005年间在24个国家入选1667例症状发作在6h以内、拟行PCI的STEMI患者，随机分为易化PCI（全量TNK-tPA+PCI）和单纯PCI（UFH+PCI）两组，试验因易化PCI组结果较差而被DSMB提前终止易化PCI组主要终点(90d死亡、休克和CHF)，显著高于单纯PCI组（ 18.8%vs 13.7%, P = .0055）,ASSENT-4 PCI试验,Frans Van de Werf. 2005.,91,FINESSE试验,入选1693例胸痛发作在6h以内,能在1-4h到达导管室的STEMI患者，随机分为直接PCI、阿昔单抗易化PCI、阿昔单抗/reteplase易化PCI三组主要临床终点为90d全因死亡、因CHF再入院、48h后因室颤复苏、心源性休克易化PCI明显增加大、小出血结论：能在4h内接受直接PCI的患者在导管室给予阿昔单抗行PCI由于易化PCI,TRANSFER-AMI试验,92,在加拿大的3个省完成，入选例高危STEMI患者（大面积MI、血流动力学或电学不稳定），主要临床终点为30d死亡、再次MI、CHF、严重再发缺血、休克溶栓后标准策略（N=498）：溶栓失败行挽救性PCI，24h后（平均27h）成功再灌注者行择期PCI。有62%的患者接受PCI，47%使用GP 2b3a抑制剂（是否使用取决于术者）药物侵入性策略（N=512）：溶栓后6h内（多为2-4h）转院行PCI。有84%的患者接受PCI，73%使用GP 2b3a抑制剂,就诊于无PCI条件的高危STEMI患者，在接受溶栓后6h以内转院行PCI优于标准的wait-and-see策略，能减少缺血事件，且不增加出血,Warren J Cantor, ACC, 2008.,Reperfusion Strategies following fibrinolysis,93,Cantor WJ et al. N Engl J Med. 2009; 360:2705-18,Primary Endpoint:30-Day Death, re-MI,CHF, Severe Recurrent Ischaemia, Shock,2009年ACC/AHA 指南Update: 易化PCI,ST段抬高心肌梗死: 溶栓后PCI,拟行造影和PCI的STEMI患者到达导管室前预先使用GP b/a抑制剂的价值尚未明确（b /B）基于ASSENT-4 PCI试验和FINESSE试验的结果，该指南已不再提出有关易化PCI的建议就诊于无PCI条件的医院并已接受溶栓治疗的高危STEMI患者，应尽早转入有PCI条件的医院，以便需要时行PCI或采取药物侵入策略。转入导管室前或转运途中可考虑预先使用抗血栓治疗（抗凝与抗血小板）（a /B）。非高危患者（尤为缺血症状持续或怀疑再灌注失败者）也可考虑尽快转入有PCI条件的医院（b /C）,94,New recommendations for PCI in STEMI,95,In order to reduce delay for patients with no reperfusion, transfer to PCI center of all post-fibrinolysis patients is recommended,European Heart Journal (2010) 31, 2501-2555European Journal of Cardio-thoracic Surgery (2010)38,S1-S52,Organisation of STEMI patient disposal describing pre- and in-hospital management, and reperfusion strategies within 12h of FMC,96,Joint 2010 ESC-EACTS Guidelines on Myocardial Revasculaisation,研究与结果,1. Saia F, et al. Circulation, 2003, 108:1927-9. 2. Lemos PA, et al. J Am Coll Cardiol, 2004, 43:704-8. 3. Valgimigli M, et al. JAMA, 2005, 293:2109-17. 4. TCT, 2008.,DES能改善直接PCI的造影与临床结果!,STEMI: 直接PCI使用BMS还是DES?,97,2009年ACC/AHA 指南Update,STEMI: 直接PCI使用BMS还是DES?,对于STEMI患者，直接PCI时可使用DES替代BMS（a /B）在某些临床或解剖条件下，若DES的疗效或安全性获益更大（如小血管病变、长病变、糖尿病），也应选择DES（b /B）,98,Hochman JS. NEJM,2006;355:2395,OAT: PCI降低再次血运重建,99,SWISSI II:PCI改善无事件生存情况,100,SWISSI II:PCI改善临床结果,101,STEMI: 未行急诊PCI的血运重建,102,MACCE to 2 Years by SYNTX Score Tercile,103,Cumulative KM Event Rate 1.5 SE; log-rank P value,Calculated by core laboratoryITT population,European Heart Journal (2010) 31, 250