重视社区冠心病+规

重视社区冠心病 规范他汀治疗,我国冠心病发病率/死亡率急剧上升,冠心病发病率急剧上升2008年我国冠心病患病人数达5000万最近每年冠心病新发病人数约为75万人，且呈年轻化趋势,冠心病死亡率显著增加16年间(1984-1999)，北京地区35-74岁人群冠心病死亡率增加，特别是35-44岁男性冠心病死亡率增加了111%,全科医学与社会疾病管理-冠心病与血脂异常Critchley J. et al. Cicculation. 2004;110(10):1236-44,冠 心 病 患 病 人 数,5000万,75万/年,冠心病是社区较常见的慢病类型,Source: 2009 CHC Report. 心血管病报告,冠心病占社区慢病患者20%,%,社区冠心病他汀治疗常见问题,化验单上血脂“正常”，需要使用他汀治疗吗？,冠心病与动脉粥样硬化,冠心病与动脉粥样硬化密不可分,冠状动脉粥样硬化（atherosclerosis）,狭窄 痉挛 血栓形成,心肌缺血、缺氧,冠心病,王吉耀等，7年制规划教材内科学2003年版，P245，人民卫生出版社,斑块逐渐增大， .管腔狭窄,斑块破裂， .形成血栓,LDL-C进入内皮启动动脉粥样硬化进程,斑块形成、破裂,心肌梗死 猝死,LDL-C是导致动脉粥样硬化的罪魁祸首,如果没有LDL-C进入血管内皮，就没有动脉粥样硬化的发生！,各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况：上条和中条：高胆固醇组； 下条：对照组,兔喂胆固醇短时间内可引起动脉粥样硬化,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.,每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5209),204,205-234,235-264,265-294,295,总胆固醇1% = 冠心病风险2%,=,胆固醇 vs. 冠心病：,10年冠心病死亡率 (死亡数/1000),血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇1% = 冠心病风险2%,多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662),150,200,250,300,5040302010,2007中国成人血脂异常防治指南对冠心病的危险分层及治疗建议,10年危险性5%,10年危险性5%-10%,冠心病或冠心病等危症,或10年危险性10-15%,急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,冠心病属高危/极高危患者,中华心血管病杂志2007；35(5):390-409,中国成人血脂异常防治指南治疗建议,LDL-C是降脂治疗的首要目标高危患者要积极降脂治疗降脂治疗首选他汀类药物,中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419,在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标,对于特殊的血脂异常类型，如轻、中度TG升高，LDL-C达标仍为主要目标,只有当重度TG升高5.65mmol/L (500mg/dl)，为防止急性胰腺炎，才积极降低TG,中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419,指南强调：降低LDL-C是首要目标,指南指出：危险程度越高，降脂治疗越积极,中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419,贯彻指南：冠心病患者应积极降LDL-C治疗,冠心病+糖尿病,ACS/介入术后,中华心血管病杂志2007；35(5):390-409,贯彻指南：降脂治疗首选他汀,他汀降低LDL-C最有效他汀是针对动脉粥样硬化病因的治疗,中华心血管病杂志2007；35(5):390-409,血脂化验单的“参考值范围”是基于正常健康人群设定的，不适用于冠心病患者,无论化验单是否“正常”，冠心病都应积极降脂,社区冠心病他汀治疗常见问题,他汀使用多大剂量？会引起安全性问题吗？,冠心病强化他汀治疗获益更多,IDEAL：阿托伐他汀积极强化降脂使终点事件进一步降低,非致死性 MI,所有冠脉事件,主要冠脉事件,所有心血管事件,血管重建术,常规治疗 vs 安慰剂34%,常规治疗 vs 安慰剂37%,常规治疗 vs 安慰剂27%,常规治疗 vs 安慰剂26%,常规治疗 vs 安慰剂37%,积极治疗 vs.常规治疗11%(P=0.07),积极治疗 vs.常规治疗17%(P=0.02),积极治疗 vs.常规治疗16%(P0.001),积极治疗 vs.常规治疗16%(P0.001),积极治疗 vs.常规治疗23%(P2%/年）推荐大剂量他汀治疗,坚持他汀足剂量治疗，获益更多-2009年1月WHO更新了他汀的“规定日剂量”（DDD系统）,http:/www.whocc.no/atcddd/,09年WHO更新的各他汀“规定日剂量”均一致增加立普妥20mg临床常规治疗剂量为患者提供更多心血管保护,thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.,降低(%),P=0.0021,P=0.0017,P=0.0011,P=0.034,P=0.0001,P=0.0032,P=0.021,总死亡率,冠脉死亡率,非致死性心梗,不稳定心绞痛,PTCA/CABG,充血性心力衰竭,脑卒中,GREACE：阿托伐他汀平均24mg/日显著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右,-43,-59,-52,-51,-50,-47,-47,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,他汀安全性,常见的安全性问题：LDL-C降得越低，越会引起安全性问题？ 他汀剂量加大，是否会引起更多副作用？有肝脏疾患，他汀是否会加重肝损害？,4-10 天内监测2次,AST = 天冬氨酸转氨酶; ALT = 丙氨酸转氨酶; CPK = 肌酸激酶; ULN = 正常上限,LaRosa JC et al. Am J Cardiol. 2007;100:747-752.,TNT 研究：LDL-C水平和不良反应间无显著关联,TNT研究：即使LDL-C 40 mg/dL ，仍能确保冠心病患者的疗效和安全性,在 LDL-C40 mg/dL (40%的良好安全性,LDL-C 降低百分比(%),03年12月份更新的数据库,Jacobson TA. Am J Cardiol. 2006;97:44C-51C,ALT升高 和 LDL-C 降低之间的关系,大量研究集中评价阿托伐他汀不同剂量的安全性,Newman et al, 2003荟萃44个研究 9,416名患者10、20、40、80 mg和安慰剂入选研究于2001年11月1日前完成,Newman et al, 2006荟萃49个研究* 14,236名患者10、80 mg和安慰剂入选研究从1992年到2004年9月15日,1. Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2003;92:670-676. 2. Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2006; 97:61-67.,* 包括Newman et al, 2003的44个研究中的43个。,两项回顾性分析一致证实：阿托伐他汀不同剂量安全性良好,Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670676.Newman CB, et al. Am J Cardiol 2006;97:6167.立普妥产品说明书 2007年9月版,肝脏 .,持续肝酶升高发生率低,骨骼肌 .,肌肉症状无剂量相关性,2项回顾性分析，分别对44项和49项立普妥相关研究进行分析,肾脏 .,肾功能不全无需调整剂量,立普妥产品说明书,不同剂量他汀骨骼肌不良事件发生率,1 J Am Coll Cardiol 2007;49:175362 2 Drug Saf 2010; 33 (3): 171-187,辛伐他汀80mg/日应用有肌病风险升高的报道，而阿托伐他汀80mg则没有。,大剂量阿托伐他汀安全性依然良好,鉴于SEARCH研究结果，FDA发布关于辛伐他汀的安全性声明,服用大剂量降胆固醇药物舒降之（辛伐他汀）80mg的患者与服用低剂量辛伐他汀和其它他汀类药物的患者相比，肌肉损伤风险增加。-FDA药物安全委员安全性声明(2010-03-19),SEARCH研究,0.9%,0.2%,0.02%,0%,2010年11月16日，国家食品药品监督管理局（SFDA）发布：“警惕辛伐他汀与胺碘酮联合使用或高剂量使用增加横纹肌溶解发生风险”“与使用低剂量辛伐他汀和其它他汀类药物相比，使用最高批准剂量80mg的辛伐他汀，发生肌肉损害风险增加。”“接受胺碘酮治疗的病人，使用辛伐他汀的日剂量不能超过20mg，超过20mg，增加横纹肌溶解症发生风险 ”,2010年11月16日国家食品药品监督管理局（SFDA）对高剂量辛伐他汀安全性发布警告,在中国患者，立普妥20mg安全性得到证实,李建勇、胡大一等，中国心血管病杂志. 2005;12:1085-1087,立普妥在中国冠心病患者中进行的多中心、随机、开放对照的8周达标研究 (n=361),已有肝脏疾患的人群，他汀治疗并未增加肝损风险,Onofrei MD, et al. Pharmacotherapy, 2008 Apr;28(4):522-9,Pharmacotherapy 2008;28(4):522529,他汀治疗肝酶升高、非酒精性脂肪肝、丙肝、肝硬化、肝移植和肝癌患者的证据显示，这些患者能从他汀治疗中获益，同时未增加不良事件风险。因此，基于上述证据，这些人群无需停用他汀。,肾功不全患者使用阿托伐他汀，剂量无需调整,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease . Am J Kidney Dis 2003; 41 (suppl 3): S1-S91,回顾性分析：老年患者使用他汀，安全性与年轻患者相当,Jane Armitage Lancet Published Online June 7, 2007,虽然高龄老年患者使用他汀可能增加发生肌病的风险，但对老年患者不推荐调整他汀使用剂量。在随机研究中，即使80岁以上的老年患者，他汀治疗的获益和安全性均与年