顽固性高血压

难治性高血压的处理,温州市人民医院心内科 王 毅,Leading Causes of Death,USA - 1900TuberculosisPneumoniaDiarrhea & EnteritisHeart DiseaseNephritis (Kidney)Infancy DiseasesApoplexy (Stroke)AccidentsCancerBronchitisMeningitisDiphtheria,USA - 2010Cardiovascular/HeartCancerStrokeRespiratoryAccidentsDiabetesAlzheimersPneumonia & InfluenzaKidney DiseaseSepticemia/Blood Infections,China 2000 MaleCancerHeart DiseaseVascular DiseaseAccidentsInfectious DiseaseChina2000WomenHeart DiseaseVascular DiseaseCancerPneumonia & InfluenzaInfectious Disease,ACCOMPLISH,INVEST,ALLHAT,LIFE,CONVINCE,82,81,72,71,66,66,61,57,54,61,54,Goal BP of %,BP Goal 140/90mmHg,80 70 60 50 40 30 20 10,2/3:2或以上1/3:3或以上（20-35%未达标）,1. Cheung BMY .et al.J Clin Hypertens, 2006, 2 中国居民营养与健康状况调查报告2002综合报告， 5357,2002年美国人群1,知晓率,治疗率,控制率,30.2,70,24.7,2002,2002,34,6.1,知晓率,治疗率,控制率,2002年中国人群2,59,部分原因是难治性高血压！,1、难治性高血压-定义与发病率,难治性高血压定义,使用包括利尿剂在内足量的3种降压药物，血压仍在目标水平之上14090mmHg13080mmHg160mmHg或至少需要4药物才能使血压达标,Resistant Hypertension,不适合初诊的高血压不同于“未控制的高血压”uncontrolled Hypertension“难治而非不可治”,RH发病率不清楚，5-50西班牙动态血压监测注册研究至少12（2011年）美国高血压学会注册研究约为30%,2、难治性高血压的预后,血压水平-靶器官损害正相关RH常并合肥胖、糖尿病、肾功能不全预后差心血管疾病发病率与死亡率高,3、排除“人为的”因素所致,有哪些“人为因素”？,血压测量不正确白大衣效应依从性差降压药物相关的原因医生的“不作为”,3.1:测压不准确：,3.2:白大衣效应,所谓的难治性高血压25%是白大衣效应此多见于围更年期、焦虑症患者较少引起靶器官损害动态血压与家测血压尤其重要,3.3:依从性差,药物不良反应、复杂的给药方法医患关系、健康教育、记忆力或心理问题、费用,提高依从性！,Education of the patientIncreases awareness but less effect on behaviorMinimize the number of pillsCombination pillsIncrease the frequency of visitsUse of care managers,3.4:药物使用不合理,单药剂量不足联合方案不合理利尿剂使用不充分,3.5:医生的“不作为”,医生无视血压未达标医生不熟悉新指南,4、“伴随因素”导致难治性高血压,有哪些“伴随因素”？,药物诱导酒精过量摄入容量超负荷钠摄入过多伴随疾病肥胖、糖尿病、老年人、失眠、焦虑继发性高血压,4.1:加重高血压的药物,非类固醇消炎药肾上腺B受体激动剂咖啡因等违禁药节食药口服避孕药类固醇类促红素、环孢素甘草、中药补品,4.2:酒精摄入量,与酒精量有关不管是否已存在高血压男性限制2drinks(1oz)女性或瘦的男性限制1drink(0.5oz),4.3：盐摄入量,RH患者：90存在容量负荷过重摄盐过多平均摄盐量大于10g/日通过24小尿钠监测评估钠摄入量指南要求：小于3g/日，对盐敏感患者要求更低。,4.4：肥胖,难治性高血压患者常伴有肥胖肥胖与难治性高血压之间的关系复杂，涉及到胰岛素低抗与高胰岛素血症钠排泄受损交感神经兴奋醛固酮敏感性增高睡眠呼吸暂停综合征RH患者适度运动与节食是非常重要的,改善生活方式的重要性！,4.5：肾脏疾病的严重程度,事先认识到肾脏疾病严重性将影响到降压药的选择，特别是利尿剂的合理使用,4.6：年龄,大于65岁，难治性高血压发病率明显升高动脉硬化程度有关极严重的动脉硬化可引起假性高血压对老年人将SBP降至140以下有时非常困难,4.6：继发性高血压,必需有所考虑的一类疾病；占难治性高血压的5-10老年人最常见的继发性原因是：肾性高血压、OSAS、原醛。肾实性0SAS原醛肾血管性嗜铬细胞瘤库欣病甲状腺疾病主动脉缩窄颅内病变,“难治性高血压”的评估：区别真性或假性,A：有无“人为性”因素依指南严格诊所血压测量，确定难治性高血压的诊断利用家测血压或动态血压排除白大衣效应评估病人对治疗计划的依从性，并分析其原因，教育病人血压不控制的危险性，血压达标的益处加强依从性不佳病人的随访B：有无“伴随”因素询问可引起高血压的药物，中断或尽量最小量使用评估饮酒量，限制酒精摄入评估摄盐量，低钠饮食（小于2.4克/日）评估肥胖、腹部肥胖程度、体力活动，建议减肥加强有氧运动（至少30分钟/天）采用GFR评估肾功能，调整方案彻底检查继发性高血压可能性，假如能肯定，应个性治疗，或推荐到高血压中心,5、难治性高血压的药物处理,使用包括利尿剂在内足量的3种降压药物，血压仍在目标水平之上！排除了“人为因素”，评估并处理了“伴随因素”,5.1:合理的联合用药,“先加量后联合” 或“先联合后加量”,先加量后联合,ALLHAT研究,先加量后联合,先联合后加量,充分考虑到发病机理的多元性！,针对高血压发病机理的多元性,是一丝不苟按“指南”或是重调“个体化原则”,2006年英国成年高血压治疗指南,ARB,ACCOMPOLISHADVANCEHYVETASCOTONTARGET,利尿剂,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂,ACEI,CCB,利尿剂,ARB,ACEI,CCB,明显的降压疗效 心血管保护作用 最佳的耐受性,2007ESH/ESC Guidelines联合治疗的选择,足量利尿剂的重要性！,容量过多是公认导致顽固性高血压的病因一项研究表现，32例顽固性高血压中23例经核技术检查有细胞外容量增多，但是无一例有细胞外容量增多的临床表现这些患者均接受了利尿剂治疗强化利尿治疗大剂量噻嗪类利尿剂每日多次袢利尿剂（并存肾脏疾病患者可能需要更加强化利尿治疗）,不合理的药物联合！,联合方案中剂量不足只有药物联合没有剂量增加，应予克服!利尿剂应用不足用了3-4种药，但未加利尿剂量需重视：噻嗪类利尿剂几乎能增强所有降压药物的效果没有考虑高血压机理的多元性3级高血压住院患者处方：CCB+ACEI+A受体阻断剂,5.2:第四种药物的联合：BBS/AB联合阻滞剂,醛固酮拮抗剂,相对醛固酮过多引起治疗抵抗的作用，甚至超过经典的原发性醛固酮增多症建议对所有顽固性高血压患者均测定醛固酮/肾素比例（ARRs），以利于治疗的决策更适合于肥胖者,同类型双重阻滞剂,双重RAS阻断降压ACEI联合ARB与各自单用比较，可进一步降低SBP 6mmhg,但是这种联合只对某些患者有效，并需考虑发生高钾血症可能性双重CCB降压一种双氢吡啶类CCB加上非双氢吡啶类CCB，与单用硝苯地平比较，可进一步降低SBP 6mmHg和降低DBP 8mmHg.,同类降压药物的联合的问题：,同类降压药物的双重降压，由于不符合针对高血压发病机理的多元性进行综合干预的基本原则，故不被中外高血压指南所推荐。但可能对某些特殊情况下的患者有一定要降压作用。,5.3：第五种药物的联合：其他不