卵巢功能早衰预测及防治策略

卵巢功能早衰预测及防治策略,吴 洁江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院,概 述,卵巢早衰 (POF) 指闭经4-6月、血卵泡刺激素水平升高(FSH40IU/L)或伴有性激素水平下降，年龄小于40岁；共同表现为原发性或继发性闭经，伴有不同程度的绝经综合征如烘热、多汗、情绪改变等及生殖道萎缩等；其发生率在40岁以下约为1%。,Falsetti L, et al. Gynecol Endocrinol, 1999,概 述,Primary ovarian insufficiency（POI）疾患起源于卵巢，不管什么原因年龄 35岁； FSH 8-10 IU/L，FSH/LH 3； AFC 6，卵巢体积 3ml； 抑制素 B 45 pg/ml； AMH 10 IU/L 国外：FSH12 IU/L 年龄40 IU/L, 伴有E2水平下降 年龄40U/L， 和/或E273.2pmol/L；POI为FSH升高第二性征及生殖器官发育正常超声下可见卵巢较小或未探及，无卵泡； 或行腹腔镜检查发现POF者卵巢多萎缩，质硬，条索状病理检查卵巢皮质无卵泡或偶见少数始基卵泡，被淋巴细胞和浆细胞包绕，卵泡膜细胞层有淋巴细胞浸润,治 疗,POF与ROS的治疗类似遗传咨询饮食和营养激素治疗生育等,遗传咨询和心理疏导,遗传咨询约有12.7% 28.5%的POF有家族史，因此应该获得详细的家族史，为进行遗传咨询提供重要的信息心理疏导患者多数较年轻，如出现闭经且伴有第二性征发育不良，在心理上产生很大压力Vegetti W, et al. Hum Reprod, 2000,饮食和营养,钙剂和维生素D的补充 口服钙尔奇D600mg/d或维生素D400500U/d，预防由于雌激素水平低下导致的骨质疏松症,激素补充治疗（MHT）,年轻POF（POI）患者雌激素水平明显降低，需要激素治疗来改善血管舒缩症状和降低心血管疾病的风险，预防骨质疏松以及改善性功能；并需要考虑其生育问题。,2011，IMS；2014，IMS；Grodstein F. J Womens Health, 2006,激素补充治疗,POF 与正常年龄绝经的妇女相比，HRT风险更小，收益更大。乳腺癌风险在这些提前绝经的女性中明显降低。对于这些妇女，用药应较正常年龄绝经后雌激素剂量稍大；推荐HRT应至少用至正常自然绝经年龄，之后应按照正常年龄绝经妇女进行管理。人工绝经的妇女发生各种更年期相关问题的风险更大，症状会更严重，也是需要特别关注的人群。对于40岁以前切除双侧卵巢的妇女，可考虑应用雌激素和必要时雄激素治疗。,中华妇产科杂志，2013,Case 1,患者A，20岁，15岁初潮，继发性闭经一年，用雌孕激素后方可来潮。染色体核型：46, XX FSH 70.5 IU/L，LH 20.5IU/L，E2 80pmol/L PRL 9.64ug/L B超：双侧卵巢未见储备，无家族史 处理：E+P治疗,Case 2,患者B， 19岁，14岁初潮，规则，近两年月经不规则染色体核型：46, XX 2010.6：FSH 23.1 mIU/L LH 12.1 mIU/L E2 35.0pg/ml2012.10：闭经半年，FSH:64.2 mIU/L E2 15.0pg/ml检查：双侧乳腺发育尚可，未见乳汁分泌，阴毛分布尚可。辅助检查： 骨量减少，B超检查双侧卵巢无储备处理：E+P治疗、钙剂,Case 3,患者C， 25岁，月经改变一年余，结婚半年未孕14岁初潮，周期3-4/3-4月，0-0-0-0FSH 87.32mIU/ml，E2 19pg/ml, 身高1.45cm；家族中无相关病史，染色体：47XXX/45XO 辅助检查： 骨质疏松症，B超检查双侧卵巢无储备处理：E+P治疗,免疫治疗,对于有卵巢自身抗体阳性，或者伴有自身免疫系统疾病者，可以在应用激素治疗的同时应用糖皮质激素治疗；应用性激素加糖皮质激素治疗，结果表明其疗效优于单用雌、孕激素治疗组。提示糖皮质激素治疗POF有一定效果，但长期应用不良反应大，疗效不确切。,党小红山东医药，2004,中医治疗,中医认为该病是以肾虚为主，肝郁、脾虚、气血失调也是闭经的重要病因；临床病症时，常为多种病因错杂，相互转化。中药有多系统、多环节的整体调节作用，中药本身虽不是激素，但具有明显的内分泌凋节能力，特别是能提高卵巢对性腺激素的反应性，进而恢复和改善卵巢功能。,生育治疗方法,POF患者并非一定不育，有5% 10%会自发性妊娠，但大多数需要怀孕的患者需寻求生育治疗；随着生殖内分泌领域的发展，促排卵技术应用广泛，许多临床医生尝试采用各种促排卵方案诱发POF 排卵，如HMG/HCG、GnRH-a/HMG/HCG 等，但文献证实这些方法都是无效的。,Vankasteren YM, et al. Hum Reprod Update, 1999,生育治疗方法,在激素补充疗法的基础上进行促排卵治疗通过雌激素对内源性促性腺激素的负反馈抑制作用，解除高促性腺激素对促性腺激素受体的降调节作用，从而恢复卵泡对促性腺激素的敏感性，促使卵泡发育成熟少数ROS患者通过这种治疗，可恢复排卵而受孕赠卵体外受精-胚胎移植（IVF-ET）是POF与ROS患者的适应证，妊娠成功率约为35%40%,Noyes N, et al. J Assist Reprod Genet, 2010,生育治疗方法,对于年轻的恶性肿瘤患者，可考虑进行放、化疗前将卵母细胞、卵巢组织或胚胎冷冻以保存生育能力对于有家族史的女性在目前还没有可靠的检查能预测卵巢功能