口腔组织病理学_第二章：牙周组织.ppt

第二章牙周组织Periodontium,牙周膜牙槽骨牙龈牙周组织又称支持组织,第一节牙龈gingiva,粉红色包围覆盖牙颈部及牙槽嵴（牙萌出后）坚韧不活动与牙槽粘膜有分界线与硬腭粘膜延续,1、牙龈,掌握：牙龈表面解剖，包括游离龈及龈沟、附着龈、牙间乳头和龈谷；组织结构包括牙龈上皮、龈沟上皮、龈谷上皮、结合上皮结构与牙体的附着关系及增龄的变化；牙龈纤维束有龈牙组、牙槽龈组、环行组、牙骨膜组及越隔组五组纤维的分布及功能。了解：牙龈血液供给、淋巴管及神经的分布。,一、表面解剖,游离龈freegingiva围绕在牙颈部周围不与牙齿表面相附着龈沟gingivalsulcus,gingivalcrevice：游离龈与牙面之间环行楔状间隙，正常深度为12.5mm.龈沟深超过3mm时，通常被认为是病理性的，称为牙周袋periodontalpocket龈沟底随年龄改变,龈沟底的位置:因年龄而异年轻时：釉质表面成年后：釉牙骨质界老年时：牙骨质表面,二、附着龈attachedgingiva,AG=附着龈;FG=游离龈;F=唇系带;AM=牙槽粘膜;IP=牙间乳头）,附着龈attachedgingiva,在游离龈的根方，紧密附着在牙槽嵴表面，淡粉红色，质坚韧。表面有许多点状凹陷称点彩（stippling）。炎症：表面点彩消失,在冠方附着龈与游离龈相连处常有一浅的凹沟称为游离龈沟（freegingivalgroove）在根方与深红色牙槽粘膜延续，其交界明显，称膜龈联合（mucogingivaljunction）。,牙间乳头interdentalpapilla,牙龈呈锥体状充填于邻近两牙的牙间隙部分称牙间乳头，也称龈乳头。,龈谷（gingivalcol）,1.颊侧和舌（腭）侧龈乳头顶端位置高，在牙邻面接触点下相互连接处低平凹下，像山谷故称龈谷,2.上皮薄无角化,上皮钉突数量多，前磨牙龈谷底形如楔形，在后牙区变为低平.3.食物细菌易滞留,不易清洁。4.龈谷的形成与牙龈结合（dentogingivaljunction）的发生密切相关。龈谷区仍保留着缩余釉上皮的特征.龈谷是牙龈的脆弱区,在牙周炎的发生中有重要作用。,二、组织结构,牙龈属口腔粘膜组成：上皮层、固有层无粘膜下层。,（一）上皮层epithelium,1.牙龈上皮gingivalepithelium2.龈沟上皮sulcularepithelium3.结合上皮junctionalepithelium,Bucco-lingualsectionthroughgingiva牙龈颊舌向切片Legend例图:CT,gingivalconnectivetissue结缔组织ES,enamelspace釉区JE,junctionalepithelium结合上皮OE,oralepithelium口腔上皮SE,sulcularepithelium龈沟上皮,1.附着龈上皮epitheliumofattachmentgingiva,复层鳞状上皮表面角化或不全角化上皮钉突多而细长,深插入固有层上皮与深层组织牢固地连接偶见黑色斑块。,Oralepitheliumofthegingiva口腔牙龈上皮Legend:CT,connectivetissue结缔组织SB,stratumbasale(basallayer)基底层SC,stratumcorneum角化层(cornifiedlayer)SG,stratumgranulosum颗粒层(granularlayer)SS,stratumspinosum(spinouslayer)棘状层,2.龈沟上皮（salcularepithelium）或口腔沟上皮（oralsulcularepithelium）,牙龈沟内壁与结合上皮有明显分界,在沟底部连接薄，无角化、无钉突半透膜:组织液可进入龈沟，有害的细菌产物也可进入牙龈组织常见炎症细胞浸润。机械抗性小，易破裂是薄弱环节。,SulcularepitheliumLegends:CT,connectivetissueGS,gingivalsulcusPKE,parakeratoticepithelium,Sulcularepithelium(Highermagnification)Legends:GS,gingivalsulcusICS,intercellularspacesPKC,parakeratinizedepithelium,结合上皮（junctionalepithelium）,附着在牙表面的牙龈上皮部分，呈领口样包绕牙颈部龈沟底部向根方延伸约2mm，上皮的厚度约1518层细胞，根方的游离端约3-4层。无角化，无上皮钉突。构成：较立方的基底层细胞、扁平的棘层细胞。无颗粒层及角化层。上皮更新的速度快。,龈牙结合（dentogingivaljunction）或上皮附着,结合上皮与牙的结合方式是机体唯一的暴露于外界的软硬组织的结合。同时也是牙周组织的薄弱部位。结合上皮的损伤，易造成龈牙结合关系的破坏。,结合上皮位置与年龄关系,龈谷上皮（epitheliumofgingivalcol,薄无角化上皮，钉突伸入到结缔组织中固有层常见炎症细胞。龈谷上皮来自于缩余釉上皮。有缝隙的牙（邻面接触不良）一般无龈谷，牙龈较平直，由角化上皮被覆。由于解剖形态的关系,龈谷区易使细菌和菌斑集聚而发生牙龈炎，与牙周炎的发生有关,(二)固有层,结缔组织与胶原纤维高而长的结缔组织乳头紧密连接牙龈与牙颈部牙骨质、牙槽骨骨膜,胶原纤维束分为五组,1.龈牙组(dentogingivalgroup)：最多的自牙颈部牙骨质，向牙冠，止于游离龈和附着龈的固有层牵引牙龈使其与牙紧密结合。,2.牙槽龈组(alveologingivalgroup)：,a.牙槽嵴顶至牙龈固有层，b.与龈牙组缠绕，c.贴附牙龈与牙槽骨。,3.环行纤维（circularfibers）,边缘龈和龈乳头中，环绕每个牙有些与牙骨质或牙槽骨附着有些穿过牙间乳头与邻牙的纤维连接,D:龈牙组C:环行组DP:牙骨膜组,越隔组(transseptalgroup),a.双邻牙牙槽嵴冠方b.牙骨质至另一牙的牙骨质c.保持二牙的正常位置，防止近远中方向倾斜,牙骨膜组dentoperiostealgroup,自牙颈部的牙骨质，越过牙槽突外侧皮层骨骨膜，进入牙槽突、前庭肌和口底。,其它（不要求）,纵行纤维（longitudinalfibers）半环纤维（semicircularfibers）越龈纤维（transgingivalfibers）牙间纤维（interdentalfibers）,三、临床意义,增龄炎症结合上皮根方移动牙本质牙骨质外露楔缺根部龋牙龈是牙周膜及牙槽骨的生理性屏障，控制龈炎预防牙周症,牙周膜,掌握：牙周膜的主纤维束即牙槽嵴组、水平组、斜行组、根尖组及根尖间组的改变及功能，牙周上皮剩余的形态、分布及意义，成牙骨质细胞、成骨细胞及破骨细胞的形态及分布。熟悉：牙周膜的功能、形态与功能的关系；未成熟弹力纤维的形态及在牙周膜的分布；牙骨质小体的分布及来源。了解：牙周膜的血管、淋巴管及神经的分布,第二节牙周膜periodontalmembrane,牙根与牙槽骨之间环绕牙根致密结缔组织厚约0.15-0.38mm前牙薄于后牙，牙颈根尖厚，牙根中最薄连接牙槽骨与牙骨质又称牙周韧带Periodontalligament,一、组织结构,（一）牙周韧带的细胞（cellsoftheperiodontalligament）1.成纤维细胞（fibroblast）：a.最多，最重要b.圆形或梭形，与纤维束的长轴平行。c.细胞外形似扁盘状，胞核较大，含12个核仁，胞质嗜碱性。电镜下细胞有丰富的蛋白质合成和分泌相关的细胞器d.合成胶原消化吸收功能,成纤维细胞的改建与更新,成纤维细胞通过合成、降解胶原维持牙周韧带的稳定，并且在牙对外力的适应性反应中起重要作用。成纤维细胞的细胞骨架能使细胞移动和形状发生变化，以适应功能的需要。,.成牙骨质细胞cementoblasts,a.牙骨质表面的牙骨质形成细胞b.接近立方状。胞质丰，细胞核呈泡状，含一个或多个核仁。c.蛋白质合成和分泌的细胞器。其形态取决于细胞的活性状态。在活跃合成无细胞牙骨质时无明显胞质突起；合成有细胞牙骨质时有丰富的嗜碱性胞质和突起，细胞核不规则且有皱褶(fig.CB=cementoblast;PC=precementum,.成骨细胞（osteoblasts）是衬覆于牙槽窝表面的骨形成细胞。只有在活跃的骨形成区才有明显的成层排列的成骨细胞，,）破骨细胞(osteoclasts）,a.位于牙槽吸收骨吸收处蚕食状凹陷又称Howship陷窝b.常见于矫正受压侧或牙槽骨生理改建c.胞大嗜酸,5.上皮剩余（重点）：,牙周膜邻近牙根表面纤维间隙中可见到小的上皮条索或上皮团，与牙根表面平行排列，也称Malassez上皮剩余。是牙根发育期上皮根鞘残留下来的上皮细胞。细胞较小，立方或卵圆形，胞浆少，嗜碱染色电镜上皮细胞有基底膜与牙周膜的基质分开。是颌骨囊肿和牙源性肿瘤的来源。,6.未分化间充质细胞undifferentiatedmesenchymalcell7.牙骨质小体cementicle,(二）纤维,胶原汇积成粗大的纤维束，并有一定的排列方向，称为主纤维。主纤维束之间为疏松的纤维组织，称间隙纤维，牙周膜血管和神经穿行其间。主纤维分布在整个牙周间隙内，其一端埋入牙骨质，另一端埋入牙槽骨。埋在牙骨质和牙槽骨中的纤维称穿通纤维或沙比纤维。埋在无细胞牙骨质中的沙比纤维完全矿化，埋在有细胞牙骨质中的纤维部分矿化。,主纤维以部位功能排列方向分为：,1.牙槽嵴组(alveolarcrestgroup)：纤维起于牙槽嵴顶，呈放射状向牙冠方向走行，止于釉牙骨质界的下方牙骨质。主要分布在牙的唇（颊）、舌（腭）侧，保持牙直立,2.水平组(horizontalgroup)：,在牙槽嵴纤维的根方，呈水平方向分布，与牙弓的合平面大致平行。一端埋入牙骨质，另一端埋入牙槽骨中，是维持牙直立的主要力量，并与牙槽嵴纤维共同对抗侧方力，防止牙侧方移动,3)斜行组(obliquegroup）,牙周膜中数量最多、力量最强。除牙颈部和根尖区外，都是斜纤维分布的区域。纤维方向向根方倾斜约45，埋入牙槽骨的一端近牙颈部，附着牙骨质一端近根尖部，将牙悬吊在牙槽窝内。这种结构可将牙承受的咀嚼压力转变为牵引力，均匀地分散到牙槽骨上。,4.根尖组(apicalgroup)：起于根尖区牙骨质，呈放射状止于根尖周围的牙槽骨，具有固定牙根尖的作用，保护进出根尖孔的血管和神经。5.根间组(interradiculargroup)：只存在于多根牙，起自根分叉处的牙根间骨隔顶，止于根分叉区牙骨质，有防止牙根向冠方移动的作用。,（三）基质,粘蛋白糖蛋白与水水含量高达70%缓冲作用,（四）血管淋巴神经,牙周膜血供：1.牙龈血管分支2.上下牙槽动脉经筛板3.上下牙槽动脉经根尖孔,牙周膜淋巴管,淋巴管网状分布与牙髓牙龈淋巴管汇合引流入颌下颈下淋巴结,牙周膜神经,网状排列有髓感觉神经痛觉触觉本位觉，可定位,二、生物学特性,牙周韧带功能:支持、保护、形成、感觉、营养,支持和保护功能（supportingandprotectingfunctions）,a.它是牙和牙槽骨的附着组织，将牙附着在牙槽窝内。b.牙周韧带形成软组织框（casing）抵抗各种外力包括咬合力的冲击，保护血管、神经以及牙体组织特别是根尖免受机械力的伤害。c.将咬合力传导至颌骨。d.维持牙龈组织与与牙齿的关系。,牙周膜厚度的改变,年龄越大-牙周膜越薄咬合力减弱-越薄咬合功能增大-主纤维束粗大宽度增大,临床意义（不要求）,牙周病的主要特点是牙龈及牙周韧带的炎症性破坏，是牙齿丧失的主要原因。治疗原则首先要去除当前的病变，其次是使尚存的组织再生、修复和再附着。可能最好的修复来自于牙周韧带组织，但牙龈的附着上皮及结缔组织的增生会影响再附着，所以采取一些技术防止牙龈组织接触伤口的深部，以获得所谓的引导性组织再生。,临床意义,生物活性分子如生长因子和细胞因子可对牙周的细胞发生诱导作用，在伤口中放置含生物活性分子如BMP的物质，有助于牙周组织的再生。釉蛋白在牙骨质发生的早期过程有重要作用，应用至根面时有助于牙骨质的增生，促进再附着。,临床意义,胶原纤维细、大小及频率分布一致，型胶原及基质中蛋白多糖、腱蛋白和纤维粘连蛋白含量较高，存在不成熟弹性纤维、细胞含量高以及更新速度快等特点提示牙周韧带属于一种胎儿样结缔组织。这可能有助于对炎症性牙周病的理解。首先胎儿性结缔组织的创伤愈合过程不同于成熟结缔组织，因此牙周再附着治疗时考虑到胎儿结缔组织修复特点会更有利；组织移植可用来矫正牙周病导致的缺损。目前，用成熟结缔组织移植的成功率不稳定，可能用胎儿样结缔组织移植更合适。,临床意义,正畸力使牙周韧带发生明显的变化。在受牵拉侧，牙周间隙增宽，纤维束伸展，牙槽骨被拉向同一方向。结缔组织中细胞数量增多，成纤维细胞呈梭形，接近骨壁者较圆。血管扩张，骨组织一般沿纤维厚的区域沉积。在受压侧，牙周间隙变窄，相当于牙移动方向的牙槽骨吸收。血管活动下降。受压侧大概可分为直接吸收和透明样变两种。压力相对轻者发生破骨细胞性直接吸收；压力大者无破骨细胞出现，有牙周韧带水肿、血管闭塞、成纤维细胞变性等。,牙槽骨,掌握：固有牙槽骨（即筛状板或硬骨板）的分布、结构；束状骨的分布。熟悉：如何在镜下辨认骨的新生与吸收；牙槽骨是人体骨骼中最活跃的部分，影响牙槽骨新生和吸收的规律、增龄的关系。了解：牙槽骨的密质骨及松质骨的结构及分布,第三节牙槽骨（alveolarbone）,上下颌骨包围和支持牙根的骨组织又名牙槽突牙槽窝：容纳牙根的窝牙槽嵴：牙槽