规范治疗H型高血压与有效控制脑卒中

规范治疗H型高血压 有效控制脑卒中,主要内容,卒中是我国居民第一位死因 H型高血压 中国卒中最重要的危险因素同型半胱氨酸危害H型高血压危害 依叶H型高血压规范治疗的唯一基础降压药,2007年,我国脑卒中发病率不断上升,亚太NO1,2020年,脑卒中180万/年,脑卒中发病将达370万/年,8.7%/年,Zhao et al, Stroke, 2008 (国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果 ),高血压防治工作十年进展,世界卫生组织CDC疾控分类目录认为健康成人空腹血浆半胱氨酸平均水平在5-15umm/L，当HCY水平为10umm/L，属于高HCY血症，伴有高HCY的高血压，被称为“H型高血压”。,“H型”高血压H-type Hypertension,伴有血浆同型半胱氨酸升高的原发性高血压定义为H型高血压Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine（hcy） levels, are defined as H-type hypertension.,中华内科杂志 2008, 47 (12)：976-7,前言：“我国有研究提示，有较高比例的高血压人群中伴有高同型半胱氨酸血症” 新因素：“影响高血压患者心血管预后的八大重要因素之一：血同型半胱氨酸升高（10mol/L）。”,中华人民共和国卫生部疾病预防控制局中国高血压防治指南修订委员会,2010年中国高血压防治指南新因素,同型半胱氨酸致病机理,1、内皮毒性作用： Hcy可引起内皮细胞损伤，尤其合并高血压时更易受损，并且破坏血管壁弹力层和胶原纤维2、刺激血管平滑肌细胞增生： Hcy可直接诱导血管平滑肌细胞增殖。,同型半胱氨酸致病机理,3、致血栓作用： Hcy可促进血栓调节因子的表达，激活蛋白C和凝血因子、，血小板内前列腺素合成增加，从而促进血小板粘附和聚集。 Hcy通过多种途径损伤血管，它损伤血管内皮细胞同时刺激血管平滑肌细胞生长，二者导致的损伤阻塞血流通路；Hcy还破坏正常凝血机制；增加血栓形成引起心脏病发作及中风 。,4、脂肪、糖、蛋白代谢紊乱 Hcy可促进脂质沉积于动脉壁，泡沫细胞增加，还可改变动脉壁糖蛋白分子纤维化结构，促进斑块钙化。,同型半胱氨酸致病机理,5、干扰谷胱甘肽的合成 谷胱甘肽是一种重要的高氧化剂，它能防止很多细胞成分的氧化互相作用，对血管产生保护作用。Hcy干扰谷胱甘肽的合成，从而对机体造成危害 。,同型半胱氨酸致病机理,6、影响体内的转甲基化反应 Hcy浓度的升高会影响体内许多物质的甲基化过程，如核酸（DNA和RNA）、蛋白质、髓磷脂、多糖、胆碱和儿茶酚胺类的甲基化；甲基化能力的降低影响细胞的发育及分化，这可能是Hcy致病的关键因素。,同型半胱氨酸致病机理,高Hcy病理作用示意图,氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态 引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成,Stroke. 2004;35:345-347.,全程参与动脉粥样硬化的发生与发展,JANA.2004；7；11-24Circulation 2006;113;e409-e449,2006年美国AHA指南Hcy10mol/L为高同型半胱氨酸血症,中国75高血压患者为H型高血压,环境因素：我国人群中20%-60%叶酸严重缺乏基因因素：我国人群MTHFR 677TT基因型的携带率约为25%,安徽医科大学学报.2006,41(6):639-643,伴同型半胱氨酸升高的高血压称为H型高血压,中华医学杂志 2008，88（42）:2957-2961,北京大学学报（医学版）2004，36：210-214,荟萃研究表明*：Hcy每升高5mol/L脑卒中的风险升高59%缺血性心脏病的风险增加32%Hcy每降低3mol/L脑卒中的发病风险会降低24%缺血性心脏病的发病风险降低16%,BMJ,2002;325:12021206,降压治疗主要目标：减少卒中 收缩压每降低9mmHg 舒张压每降低4mmHg脑卒中降低36%冠心病降低3% 中国高血压防治指南2005版,Hcy与血压对心脑血管事件影响比较：,高HCY升高ACE活性加剧RAAS的活化,加重动脉粥样硬化和心脑血管事件风险,Cell Biochem Biophys.2010,57(2-3):4958.,依叶组方双重协同作用于RAAS系统,Cell Biochem Biophys.2010,57(2-3):4958.,最新中国高血压防治指南中的H型高血压唯一基础降压药,中华高血压杂志 2011, 19: 701-743,国家I类新药 自主知识产权唯一获SFDA批准适应症国家医保用药国家基本药物用药,依叶治疗H型高血压的显著优势,依从性：价格低廉的小剂量多效固定复方制剂（）有利于改善综合干预的依从性和效果*协同性：WAFACS研究证实，ACEI/叶酸组方使心脑血管事件风险进一步下降19% *基因导向性：依叶治疗MTHFR C677T TT基因型高血压患者效果更佳*,*中华心血管病杂志.2011,39(7):579-615*JAMA 2008,299(17):2027-2036*Nutrition Journal.2012,11:2,依叶组方安全性最佳,叶酸杂质比,所有ACEI类药物中，马来酸依那普利与叶酸的相容性最好相容性越好，相互反应越少,*依叶临床前研究,依叶拥有治疗H型高血压的最佳配比有效剂量,叶酸0.8mg/依那普利10mg组合是最佳配比剂量*叶酸剂量增加（1mg/d），无额外获益*,* Arch Intern Med 2001;161:695-700* BMJ 1998; 316:894-8,依叶提高叶酸溶出 协同作用最大化,依叶中叶酸的溶出快于且高于叶酸单方制剂*依叶中叶酸与依那普利的溶出曲线呈现高度重合，两主药同时达到血药浓度，最大程度实现在体内的协同作用*,*依叶临床前研究,依叶治疗H型高血压显著优于单纯降压药,北京大学学报(医学版).2007,39(6):614-8,依叶治疗MTHFRC677T TT基因型高血压患者降Hcy疗效更显著,* Nutrition Journal 2012;11:2,治疗4周，亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）C677T TT基因型高血压患者Hcy下降幅度达20.3%*,依叶疗效显著优于单方联合用药,降低Hcy相对有效率提高10%，降压或降低Hcy相对有效率提高22.3%*,* 中国新药杂志 2009;18:1635-40,来自1966-2006全球 8项RCT队列，共纳入16,000例患者的荟萃分析结论：1、持续干预36个月，显著降低卒中风险29%2、Hcy有效下降20%，显著降低卒中风险23%,依叶H型高血压规范治疗保障,Lancet 2007; 369: 1876-82,依叶临床应用,适应症 伴有血同型半胱氨酸升高的原发性高血压（ H型高血压）用法用量 10/0.8mg ，一天一次； 轻度高血压患者可从5/0.4mg起始，10/0.8mg维持 中度以上高血压患者推荐起始联用噻嗪类利尿剂或钙离子拮抗剂常见不良反应 咳嗽,* J Hypertens 2007; 25:1105-1187.,新指南相关原文征引,HHCY*是脑卒中的独立危险因素，显著增加高血压患者血管事件风险，指导高血压高危分层管理HHCY*检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是10mol/L采用多效固定复方制剂“依那普利/叶酸片（依叶” ），具有降低心脑血管事件风险的优效性,中华人民共和国卫生部疾病预防控制局中国高血压防治指南修订委员会,2010年中国高血压防治指南新解读,2010年中国高血压防