第七节胸部损伤

第七节 胸部损伤p39一、概述：胸部：由外向内，胸壁、胸膜和胸腔内脏器组成。1.胸壁： 胸壁由胸椎、胸骨、肋骨及肋间组织组成。肋骨12对，后端与椎体、横突相连、前端为肋软骨。 第17肋与胸骨直接相连真肋； 第810肋与上肋软骨相连假肋； 11、12肋前游离浮肋。 胸廓的作用是稳定胸腔、保护内脏、维持正常呼吸循环功能。 2.胸膜及胸膜腔 胸膜有脏层和壁层。在胸壁胸膜与膈胸膜交接处形成一个锐角，称为肋膈角，是胸腔最低的位置。 胸膜腔的生理特点： 密闭性：与外界不相通，两侧互不相通。 胸膜腔负压：吸气时，810CmH2O呼气时，35CmH2O 胸膜腔的密闭性和负压是保证肺正常呼吸功能的重要条件；同时胸腔负压也促使静脉血。淋巴液向心回流。如果胸膜腔的负压和密闭性遭受破坏，就必定会导致呼吸循环障碍。3、胸内脏器 两侧胸膜腔内有肺脏 两侧胸膜腔内是纵膈，纵膈中间有心脏、大血管、气管、食管。二、胸部损伤的病因和分类：胸部损伤是胸壁、胸腔和胸腔内脏器损伤的总称。常见的胸部损伤有肋骨骨折、气胸和血胸。胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸膜是否穿破，造成胸膜腔与外界相通，分为闭合性和开放性两大类。 闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引起。 开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。 胸腹联合伤：不论是闭合性损失还是开放性损，如果有膈肌破裂，并造成胸腔和腹腔脏器同时损伤的。三、肋骨骨折： （一）概述肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第47肋多见，可单根肋骨发生骨折，多根肋骨也可能发生骨折；同一根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易发生；骨质疏松者：咳嗽、打喷嚏。（二）病因、病生1.直接暴力外力局部肋骨向内折断，可刺破胸膜、肺、肋间血管而产生气胸和血胸。2.间接暴力胸部受到外力挤压，使肋骨向外弯曲而折断。3.病理肋骨骨折：肋骨病变受轻微外力折断，如骨质疏松，恶性肿瘤，结核等病 生：单处肋骨骨折对呼吸影响不大；多根双处或多根多处肋骨骨折，尤其前侧局部胸壁因失去完整的肋骨支持而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随其余胸廓外展；呼气时则相反称为“反常呼吸运动”，反常呼吸运动是一种病理的呼吸运动，正常人在吸气时胸廓抬起，呼气时胸壁下降;反常呼吸运动正好相反，在吸气时胸廓下降，呼气时胸壁抬起。这类胸廓又叫连枷胸。连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力不平衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时发生呼吸和循环衰竭。引起呼吸和循环功能严重障碍：1、气体交换障碍：吸气时肺不能有效扩张、吸气时二氧化碳含量高的气体又进入该处。2、纵膈摆动：因两侧胸腔内压力不平衡。3、呼吸道阻塞：易产生肺不张和肺部感染。 四、临床表现症 状：局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，疼痛是由于骨折断端刺激肋间神经而产生局部得疼痛，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重，有时病人可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。肋骨骨折的病人因疼痛和胸廓稳定性受破坏，可使呼吸动度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，病人不愿咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺湿变或肺不张。伤后咯血或痰中带血，表示有肺挫伤。 体 征：a因合并胸壁挫伤，局部多有肿胀及皮下淤血；b明显压痛点往往就是肋骨骨折处，有时可扪及骨折断端或摩擦感；c用手前后挤压胸壁、骨折处剧痛，即挤压试验阳性；d多肋多（双）处骨折可见伤处胸壁塌陷及反常呼吸运动，患者常发绀、呼吸急迫、脉快、血压低，甚至休克；e合并气胸、血胸时，有相应的临床表现。五、治疗原则：单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。预防肺部并发症主要在于鼓励病人咳嗽、经常坐起和辅助排痰，必要时行气管内吸痰术。适量给予抗菌素和祛痰剂。 对于连枷胸的处理，除了上述原则以外，尤其注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅和充分供氧、纠正呼吸与循环功能紊乱和防治休克。肋骨骨折多可在24周内自行愈合，治疗中也不像对四肢骨折那样强调对合断端。单纯性肋骨骨折本身并不致命。治疗的重点在于对连枷胸的处理，对各种合并伤的处理以及防治并发症，尤其是呼吸衰竭和休克。气 胸一、概述胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸。按病理生理变化又分为闭合性(单纯性)、开放性(交通性)和张力性(高压性)三类。闭合性气胸（单纯性）气胸多来源于钝性伤所致肺破裂，或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合，胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔内压力仍低于大气压，即仍为负压。多为肋骨骨折的并发症。临床表现：根据胸膜腔积气量及肺萎陷程度可分为小量、中量和大量气胸。小量气胸指肺萎陷在30以下，病人可无明显呼吸与循环功能紊乱。中量气胸肺萎陷在3050，而大量气胸肺萎陷在50以上，均可出现胸闷、气急等低氧血症的表现，体征：气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。X线胸片是诊断闭合性气胸的重要手段，但小量气胸尤其是伤情不允许立位后前位摄片者易被漏诊。胸腔穿刺可有助于诊断，也是治疗手段。 治疗：小量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理，但应注意观察其发展变化。中、大量气胸可先行胸膜腔穿刺，若一直抽不尽、抽气不久又达抽气前的积气量、另一侧亦有气胸、合并血胸、需行全身麻醉或需用机械通气等，均应放置胸腔闭式引流。治疗中警惕发展为张力性气胸。单纯性闭合性气胸并不危及生命。开放性气胸（交通性）由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。病理生理：开放性气胸患者的伤侧胸腔压力等于大气压，所以患侧肺受压萎陷，健侧胸膜腔仍为负压，低于伤侧，使纵隔向健侧移位。同时由于健侧胸腔压力仍可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔摆动，导致严重的通气、换气功能障碍。纵隔摆动引起心脏大血管来回扭曲，以及胸腔负压受损，使静脉血回流受阻，心排出量减少。临床表现：开放性气胸病人常在伤后迅速出现严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱频数、紫绀和休克。检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔，并可听到空气随呼吸进出的“嘶嘶”声音。伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。治疗原则：根据病人当时所处现场的条件，自救或互救，尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。在医院里要尽早在气管插管麻醉下进行清创术并安放胸腔闭式引流。清创既要彻底，又要尽量保留健康组织，并积极预防感染等并发症的发生；如果有肺、支气管、心脏和血管等胸内脏器的严重损伤，应尽早剖胸探查处理。张力性气胸（高压性）张力性气胸又称高压性气胸，常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤，或者支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。故吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不能让腔内空气回入气道排出。这样，胸膜腔内空气不断增多，压力不断升高，压迫患侧肺使之逐渐萎缩，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸膜腔内的高压空气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处的皮下气肿。症状体征：临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见患侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸膜腔大量积气。肺可完全萎缩，气管和心影偏移至健侧。治疗原则：张力性气胸的急救处理，是立即排气，降低胸膜腔内压力。在危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺人胸膜腔，有气体喷射出，即可达到排气减压效果。血 胸胸膜腔积聚血液称血胸，在胸部创伤病员中血胸很常见。出血可来自肋间血管、胸廓内血管损伤、肺组织裂伤或心脏和胸内大血管创伤。血胸的数量取决于血管破口的大小，血压高低和出血持续的时间，肺组织出血大多数由于肋骨骨折断端刺破胸膜和肺所引致。如果是肋间动脉或胸廓内动脉破裂，由于体循环动脉血压高，则出血不易自行停止，出血量较多。如果是心脏或胸内大血管如主动脉及其分支，上、下腔静脉和肺动静脉破裂，则出血量大，伤情重，病人常在短时间内因大量失血死于休克。血胸常常与气胸同时发生称血气胸。血液积留在胸膜腔内，由于肺、膈肌和心脏不停的运动，起到了去除纤维蛋白的作用，一般能延迟血液凝固的时间，但也有出血后不久血液即凝固的血胸。临床表现：症状：血胸的临床表现随出血量、出血速度、胸内器官创伤情况和伤员体质而差异。肋骨骨折并发少量血胸，一般失血量较少，临床上不呈现明显症状。出血量多，超过1000ml，且出血速度快者，则呈现面色苍白、脉搏加快、呼吸急促、血压下降等低血容量休克症状，以及胸膜腔大量积血压迫肺和纵