急性呼吸衰竭处理原则

呼吸衰竭急诊救治流程与规范一、 通道的建立 呼吸衰竭可直接危及生命。必须采取及时而有效的抢救措施。其原则是在保持气道通畅的条件下改善或纠正缺氧，二氧化碳潴留。以及代谢功能紊乱从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件 ，但具体措施应结合患者的实际情况而定。 (一 )在氧疗和改善通气之前应保持呼吸道通畅 ，将口腔鼻咽喉部的分泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液雾化吸人或用支气管解痉剂及激素缓解支气管痉挛；或应用纤维支气管镜将分泌物吸出 。如上述处理效果不佳 ，原则上作鼻气管插管或气管切开，以建立人工气道。 (二)一旦建立人工气道应用机械通气时则考虑通过置入四腔漂浮导管，而同时测定并计算肺动脉压 (PAP)、肺动脉毛细血管楔压(PCWP)、肺循环阻力 、PV02、cvo2、 OsQt及热稀法测定心输出量(CO)等血流动力学的监测。不仅对诊断、鉴别诊断有价值，而且对机械通气治疗特别是 PEEP对循环功能影响亦为重要 的监测指标。 (三)血管通道的建立是保证胃肠外高营养的重要途径，目前应用的锁骨下静脉留置穿刺导管较为适宜，它可置留相当长的一段时间，待病情缓解后仍可留用，减少反复穿刺带来的工作麻烦。 (四)鼻饲导管。 目前应用鼻气管插管病人虽然可以从口进水，但科学应用机械通气时往往应用镇静荆或冬眠药、肌松剂等，一时可造成急性胃扩张，这也是经常临床所见的腹部膨隆，鼻饲导管不仅减轻胃扩张，还可监测有无消化道出血的倾向。同时亦可通过鼻饲导管应用祖国医学经验方剂进行治疗，提高救治的成功率。 （五)尿道 ：是监测肾功能的排泄和机体水盐代谢的重要手段，通过每小时的尿量来预测肾功能在呼吸衰竭、缺氧过程中的表现。肾功能衰竭给抢救带来一定的困难，而在呼吸衰竭时如有肾功能衰竭死亡率可高达70以上。 二、救治措施及时进行救治是改善预后的重要关键，处理的重点是保持呼吸道通畅，改善肺泡通气 ，以纠正缺氧(PaO2维持80KPa以上) 和酸碱平衡失调。同时控制感染。纠正电解质紊乱 ，处理心力衰竭及其它并发症。 (一)呼吸支持治疗 1氧疗 ：氧疗是治疗缺氧症的重要手段 ，正确使用氧疗使许多病人获救或改善生活质量 。但有三个基本概念须明确：（1) 氧疗与任何药物治疗一样须有明确的指证，使用过量亦可引起副作用；(2)氧疗过程中应作动脉血气分析，观察治疗反应 ，以随时调整治疗 ；(3)氧疗仅为综合治疗措施的一部分， 病人的恢复最终取决于病因的治疗。长期高浓度氧可造成对肺组织的损伤 (氧中 毒 )，因此应在保持适当PaO2(80KPa)的前题下尽量降低Fi值，通常 FiO2 06，PaO2仍 90以上。 PEEP一般用049147KPa(5 -15cmH2O)为宜，以达到即不减少心输出量又可增 PaO2和改善全身的运输量。 (二)维持适宜的血容量：在保证血容量稳定血压前提下要求出入液量轻度负平衡(500至 1000mld)。 (三)肾上腺皮质激素的应用：保护毛细血管内皮细胞，防止白细胞 、血小板聚集和粘附形成微血栓 ；稳定溶酶体膜，降低补体活性，抑制细胞膜上磷脂代谢 ，减少花生四稀酸合成 。阻止前列腺素及血栓素 A的生成 ；保护肺型细胞分泌表面活性物质；抗炎和促使间质液吸收；缓解支气管痉挛；抑制后期肺纤维化作用。 (四)纠正酸碱和电解质紊乱：根据临床的化验指标,随时加以调整 。 (五)抗感染治疗：在保护呼吸道引流通畅的条件下 ，可根据细菌及敏感试验选择有效的药物控制呼吸道感染。 (六)防治消化道出血：防治消化道出血的关键在于纠正缺氧和二氧化碳潴留。严重出血可给予西米替丁、洛赛克静脉注入。 (七)抗休克治疗：引起休克的原因繁多,酸碱平衡失调 、电解质紊乱 、血容量不足 、严重感染、消化道出血，心力衰竭以及机械通气使用压力过高等等，应针对病因采取相应措施，经治疗不见好转者给予升压药维持血压。(八 )营养支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、发热等原因导致能量消耗上升，机体处于负代谢 ，时间长会降低机体免疫功能，感染不易控制。呼吸肌易疲劳及致衰竭 ，导致病程延长。所以抢救时常规给予鼻饲高蛋白、高脂舫和低碳水化台物，以及各种维生素和微量元素的饮食。 三、护理与监护 随时观察患者呼吸状态，变换体位，鼓励及协助咳嗽排痰，注意患者的营养状态。正确掌握补液量 (20-40mlkg/d)及单位时间内的人量及出量 ，尽量给予晶体液 ，希望保持 血容量于正常的低值。须作血流动力学监测 ，包括通过肺动脉导管监测肺动脉楔压 (维持在 0，667-133KPa即 5 10mmHg)，以避免发生肺水肿 。血容量不足影响呼 吸机的应用和肾功能，应加以重视。在机械通气治疗中应（1）严密观察患者临床变化，观察患者胸廓活动幅度 ，有无与呼吸机发生对抗以及心率血压神志和精神反射等改变。(2)检查呼吸机运转情况：根据病情随时调整呼吸工作参数及时纠正呼吸机故障。(3)加强呼吸道湿化和保持呼吸道通畅，这是控制呼吸道感染和预防呼吸机治疗中并发肺部感染最重要的措施之一。(4)加强和鼓励患者的被动和主动活动。积极开展康复锻炼 ，注意营养并做好呼吸机的清洁，消毒和保养工作。 综上所述，呼吸衰竭病情比较危重，预后严重，病死率高