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文档简介

禄劝县中医院手术患者术前术后访视记录表 住院号：姓 名性别年龄科 室床号手术日期术前诊断拟行手术麻醉方式实施手术手术医生麻醉医生器械护士巡回护士一、术前访视 日期：查阅病历a-HAV( ) HBsAg（ ） HCV( ) TP( ) a-HIV( )既往病史：观察病人生命体征：T: P: 次/分钟 R: 次/分钟 BP: mmHg 意识状态：清醒 模糊 谵妄 昏迷 心里状态：乐观 平静 紧张 恐惧身高 cm体重Kg肢体活动：自如 受限 血运 良好 异常 皮肤情况：清洁 不清洁 完整 破损 褥疮静脉血管：充盈 摸不到 弹性好 弹性差 较硬术前宣教介绍手术室环境，医务人员情况，约束带使用的重要性。讲解有关手术知识，麻醉及手术体位的配合，术前注意事项。针对患者具体情况对存在的护理问题实施护理。二、术前患者准备情况1、备皮情况：已备 未备 皮损： 有 无2、肠道准备：禁食 禁水 灌肠： 已做 未做3、术前给药：已给 未给 皮试： 已做 未做4、带入物品：衣物 CT X光 病历 备血5、带入管道：胃管 尿管 引流管 中心静脉管手术室护士签名： 病房护士签名：三、护理效果评价 1、患者入室后心里状态：乐观 平静 紧张 恐惧2、患者术中配合情况 ：良好 一般 较差 不配合3、皮 肤 损 伤 情 况 ：有 无4、体 位 并 发 症 ：有 无5、护士术中物品准备 ：良好 一般 较差6、护士手术记录情况 ：完成 未完成效果评价：A 完全达到 B 部分达到 C 未达到四、术后访视 日期： 术后第 天 访视者签名：1、患者精神状态： 好 欠佳 萎靡2、疼 痛： 剧烈 较疼 轻微 无疼痛3、体 温： 高热 较高 正常 较低4、皮 肤 情 况 ： 灼伤： 有 无 压疮： 有 无5、敷料是否干燥完整：是 否 6、患者是否能进食：流质/半流质/正常饮食 是 否患者对术中护理满意情况：非常满意 满意 不满意（学习的目的是增长知识，提
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