小儿严重心律失常-陆国平20121020.ppt

儿童严重心律失常,重症医学部亦可面部浸于45冰水中67秒，屏气（婴幼儿）颈动脉窦：单侧按压每次不超过5s，警惕心脏停搏瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低刺激咽部：压舌板,ATP强迷走神经激动剂，半衰期6s0.1mg/kg（6mg）iv3-5s弹丸式推注，后NS冲管3-5min未转复，0.2mg/kg，1次（12mg）易复发，乃至停博哮喘，病窦，心功能不全不能使用面色潮红，低血压，烦躁；恶心、咳嗽，头晕,治疗,普罗帕酮（心律平）：Ic类药物抑制房室结及房室旁道传导，对室上性较好1.5-2mg/mg5-10min慢推。无效20-30min后重复（3次总量20min），其终止心动过速的有效率约50%,重复2次至15mg/kg(2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系,严重的窦缓(心率40bpm），少见,症状及处理,窦性停搏时，若交界区异位起搏点能及时工作，临床可无症状但若等到心室异位起搏点缓慢起搏，或无异位起搏点替代时，病人可出现头晕、黑矇、晕厥等症状，应立即予药物、临时或永久起搏治疗,急诊心动过缓的处理,灌注适当,灌注差,治疗,病因治疗药物治疗阿托品异丙肾/肾上腺素糖皮质激素起搏器,房室传导阻滞,病因AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱,临床表现,第一度房室阻滞：患者通常无症状第二度房室阻滞：可引起心悸与心搏脱漏第三度房室阻滞：疲倦、乏力、晕眩、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。因心率过慢，脑缺血可出现短暂性意识丧失，甚至抽搐。可发生Adams-stokes综合征,Io：PR间期延长，第一心音强度减弱IIoI型：第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。IIoII型间歇性心搏脱漏，第一心音强度恒定IIIo：第一心音强度经常变化，第二心音可正常或反常分裂。间或听到心房音及响亮第一心音(大炮音)。颈静脉出现巨大a波,Io型每个冲动都传至心室，但P-R间期延长超过020s（儿童需要按年龄折算）,型,P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,高度房室阻滞,房室传导比例超过3:1以上，常有逸搏发生,特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.房率快于室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),房室传导阻滞（交界性心律）,一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏太频繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心室率很快的室上性心动过速等,阿斯氏综合征,心率慢者，应促使心率加快，常应用阿托品、异丙肾上腺素。完全性或高度房室传导阻滞、双束支阻滞、病态窦房结引起，则应安装人工起搏器心率快者电击复律，室上性或QRS宽大分不清为室性或室上性者选用胺碘酮或普罗帕酮。室速者，除扭转性室速外，可首选利多卡因,莫氏II传导型阻滞及其以上传导阻滞危险性大，需行心脏永久起搏器植入治疗,心脏临时起搏,由心动过缓和/或短暂停搏引起的急性血流动力学改变均应考虑安装临时起搏器，以及保护性治疗儿童急诊临时经静脉起搏指征：1）心脏停搏、2）症状心动过缓(窦缓伴低血压、型伴低血压，对阿托品无反应)、3）双束支阻滞(BBB或RBBB伴LAHB/LPHB)、4）型、5）新出现或年龄不确定双束支阻滞伴阻滞、6）或伴血流动力学改变或休息时晕厥、7）继发于心动过缓室速、不稳定逸搏心律，心室率持续少于45次，RR间期大于2秒，药物治疗无效、8）预防性或保护性起搏,经静脉心内膜起搏B超/DSA导引下，漂浮导管至右心室儿童：感知电压2-5mV，电流3-5mA,HR80-120bpm,经（皮）胸壁临时起搏,初始起搏频率和起搏电流，自50mA开始调节，起搏方式为VVI，调节起搏电流强度使其夺获心室并带动心脏收缩最大起搏电流至200mA,恶性心律失常急诊处理程序和原则,情况稳定：四种情况房颤/房扑窄QRS心动过速稳定的宽QRS心动过速室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断,稳定的单形或多形室速处理程序,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理，血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定类）,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,多形性室速：不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠,对单纯心脏停跳的病人（开大监护器的增益，调整监护导联，各导联的QRS波均处于等电位线者）以及PEA不进行电转复,抗心律失常药物在维持治疗中的地位,类药物在治疗中的地位明显下降a类：只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物若无明确适应症不应使用。b类美西律仍在使用。单用胺碘酮效果不好时可考