心脏介入诊疗并发症(罗主任).ppt

心脏介入诊疗并发症,心脏介入诊疗并发症分类,心脏介入诊疗并发症分类,部位：全身局部心脏时间：术中术后,心脏介入诊疗并发症分类,介入术类别:冠脉:CAGPCI电生理:消融起搏器先心:检查治疗,静脉血管经路并发症,出血感染血栓形成栓塞其他,静脉血管经路并发症出血（局部出血或血肿）,原因：1.抗血栓用量过度2.操作不当，穿通血管后壁,鞘损伤3.压迫止血不当4.临床高危因素:年龄,肥胖,高血压,周围血管病变,不配合卧床识别：瘀斑点，血肿治疗：1.再次压迫止血2.测APTT,鱼精蛋白中和肝素3.外科修补+清创取血肿,静脉血管经路并发症出血（血管或心脏破裂出血）,原因：常见于PBMI、RFCA、封堵术等识别：胸闷，脉搏弱，血压下降，透视心影扩大、腹腔或盆腔内血肿阴影，急诊超声治疗：心包穿刺引流、外科手术，胸、腹腔或盆腔的出血，视出血量大小，血流动力学状态决定是否保守或外科修补术,静脉血管经路并发症感染,识别：1.抗原反应:一般在手术后1小时,发热、畏寒、寒战、昏睡，局部反应：静脉炎、红斑、痛性硬结、少量渗出液2.败血症3.感染性心内膜炎治疗：抗菌素:万古,一般疗程:7天,心内膜炎:4-6周预防:无菌操作,预防用抗菌素:手术当日至术后48-72h,残余分流的先心封堵较长期预防感染,静脉血管经路并发症血栓形成,血栓形成血液发生凝固或血液中某些成分凝集成固体质块的过程原因：1.疾病因素:高凝2.操作因素:损伤血管内皮细胞3.卧床:血流慢4.肝素用量不足5.造影剂的影响6.加压包扎或肢体制动时间过长,静脉血管经路并发症血栓形成,识别：下肢肿胀,局部疼痛、压痛、瘀肿、发热、重者足背动脉搏动减弱或消失治疗:1.尿激酶溶栓2.低右、丹参用一周3.尽早手术取栓4.合并静脉炎者抗感染+激素及华法令(激素5-7天,华法令8-12周,INR2.0-3.0),静脉血管经路并发症栓塞,栓塞循环血液中出现的不溶于血液的异常物质随血液运行阻塞血管腔的现象原因：1.导管碰落内膜上的血栓或斑块2.大头电极结痂脱落3.鞘内血栓形成4.下肢静脉血栓形成5.脱落的闭堵装置6.气体栓子7.二尖瓣钙化斑块脱落8.封堵器上的血栓形成脱落,其他并发症低血压,原因：禁食、失血、血肿、出汗，术中与心房与大动脉压力感受器机械牵张，诱发迷走神经兴奋有关，拨管时未局麻，压迫过度诱发迷走反射处理：阿托品、多巴胺、补液等,其他并发症动-静脉瘘,原因：穿刺部位过低，并同时穿刺了附近小静脉分支有关。诊断：局部包块、连续性杂音、超声。治疗：压迫止血或手术。预防：准确的穿刺。,其他并发症造影剂反应,1、全身过敏反应2、造影剂肾病处理：激素，严重者按过敏性休克处理预防:1.碘过敏试验2.病症处理（术前水化）3.术前用药：地米、扑尔敏等4.新型造影剂的选用5.避免过量造影剂6.术后处理,锁骨下静脉经路并发症,气胸误穿锁骨下动脉肺栓塞其他,锁骨下静脉经路并发症气胸,发生率：1-10%治疗:小量气胸无需特殊处理大量气胸胸穿排气或胸腔闭式引流预防:规范操作,锁骨下静脉经路并发症误穿锁骨下动脉,原因：因动、静脉伴行，穿刺点偏内，方向不正确治疗:局部压迫数分钟，如已误入扩张管，切忌将其撤出，找外科，切开皮肤，找到穿刺处直视下压迫止血。无效者开胸缝合血管。预防:熟练穿刺技术，避免扩张锁骨下动脉，送入扩张管前，透视下确定导丝走向正确，最好使导丝达下腔静脉,不少见,易误诊卧床24H起床后入厕时易发现表现：突然心悸、气短、晕厥和紫钳等ECG：SQT、窦速、RV负荷超声Doppler：RA、RV大，LA、LV小，TR伴肺动脉压确诊：造影，UFCT、MRI、同位素肺灌注扫描治疗：溶栓,锁骨下静脉经路并发症肺栓塞,X线征象多在13-36h出现，肺动脉截断现象“剪枝症”，肺动脉分支充盈和排空延迟治疗:吸氧、镇静、止痛、缓解痉挛，抗休克和抗心律失常，溶栓时间窗可延长至14天，外科取栓,锁骨下静脉经路并发症肺栓塞,锁骨下静脉经路并发症其他,壁从神经损伤疼痛性骨膜炎骨刺形成起搏器囊袋血肿,气胸、血胸栓塞神经损伤霍纳综合症其他,劲内静脉经路并发症,气胸、血胸,治疗：大量气胸（30%）。胸穿抽气或闭式引流。非进行性血胸：小量可自行吸收，大量应尽早抽血进行性血胸：输血+开胸探查。凝固性血胸：出血停止后数日，开胸清除积血。预防：正确选择穿刺点和准确操作。,栓塞,5ml以上空气进入血管时即可引起临床症状。为颈内静脉置管最严重的并发症。由于上腔静脉在4-10cmH2O。深吸气时接近0甚至负压，因此插管时导管开放没及时夹住。输液装置脱落，肝素帽脱落，液体滴完，空气随病人的呼吸快速进入血液肺动脉栓塞。,栓塞,识别：颈外静脉曲张，张力升高，右侧颜面部凹陷性水肿或上腔静脉引流部位肿胀。静脉回流不畅血栓形成。突发呼吸困难，胸部不适，心动过速、胸痛、濒死感、发绀、心慌、癫痫发作。肺部罗音或哮鸣音。心前区“水牛”或“车轮”杂音空气栓塞。,栓塞,肺梗死三联症呼吸困难、胸痛、咯血。治疗：空气栓塞治疗原则：1、解除进气原因；2、100%氧吸入面罩、呼吸机；3、空气较多时，影响心排血，在超声引导下右心室穿刺抽吸心内血栓；4、高压氧；5、对症治疗。,神经损伤,喉反神经、交感神经干、颈丛、迷走神经、膈神经处理：理疗、针灸、营养神经药、专科治疗,霍纳综合征,霍纳综合征又称颈交感神经麻痹综合征，眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球下陷，结膜充血，鼻塞，面部潮红及无汗（多为单侧）处理：B1、B12、理疗预防：正确穿刺，注意穿刺后局部压迫（持续10min以上）,其他,血肿感染液胸心脏系统心脏压塞心率失常,股动脉经路并发症,血管迷走反射血栓形成栓塞腹膜后血肿假性动脉瘤血肿动静脉瘘深静脉血栓形成感染及神经障碍,血管迷走反射,亦称血管抑制性（迷走性）晕厥或单纯性晕厥，主要机制是各种刺激因素作用于皮层中区或下丘脑，使胆碱能植物神经的张力突然增加，引起内脏及肌肉内小血管强烈反射性扩张，导致血压急剧下降，心率迅速减慢，表现面色苍白，血压下降，心率减慢，冷汗，恶心，呕吐，视力模糊等。,血肿,发生率59%可轻度不等的疼痛，烧灼感，局部关节活动障碍。低血压休克处理：局部后挤压出血肿内残血，其后加压包扎，大血肿或持续有症状，甚至有假性动脉瘤者外科手术,感染及神经障碍,神经障碍多为血肿压迫所致，腹股沟部血肿压迫股神经足下垂，慢性疼痛及感觉异常，一般解除压迫后可逐渐缓解。感染：抗感染用药，伤口感染处理。,动脉血栓形成及栓塞,发生率：0-0.05%表现：肢体疼痛，皮肤苍白，搏动消失，感觉异常和瘫痪，如脉搏消失，但没有神经功能丧失或进一组织供血异常的表现，可迅速加强抗凝治疗和观察。而神经功能丧失则是立即行外科手术的明确指征，血栓切成术后血管重建术.,腹膜后出血及血肿,原因：穿刺点过高，穿透动脉前后壁识别:早期难以发现，往往等到血压下降,补液及药物不能维持才疑诊，可表现为腹坠胀，腹痛或腰疼及恶心，呕吐及早期诊断。处理：维持血压，输血等。高位穿刺点压迫止血。对抗肝素（鱼精蛋白）必要时停抗凝抗血小板药物。保守无效时，外科手术。预防深筋膜综合症，肠麻痹芒硝外敷,深静脉血栓形成,三大原因：静脉壁损伤，静脉血流滞缓和血液高凝状态DVT最大的危害是栓子肺栓塞的栓子70-90%来自于DVT,50-70%DVT并发肺栓塞三大症状:下肢肿胀,疼痛,浅静脉曲张或红斑检查:超声、静脉造影、磁共振、D-二聚体,DVT,根据下肢肿胀平面可初步估计静脉血栓的上界：小腿中部以下腘V中腿中部以下股V双侧下肢下腔V膝以下股浅V臀部以下髋总V,DVT,治疗：溶栓，抗凝溶栓：静脉给药、导管给药介入：导管局部血栓破碎+抽吸术，下腔静脉过滤器植入术,假性动脉瘤（PSA）,发生率：0.05-6.25%原因：1、穿刺部位偏低及压迫止血不当2、导管或鞘管型号过大3、反复穿刺或球囊导管回抽不充分时拨管使动脉创口扩大4、术中及术后抗凝药物5、术后过早活动主要危险因素：老年、女性、肥胖延长压迫止血可减少PSA发生,PSA,表现：多在术后数天内形成，局部疼痛，波动性肿块，血流杂音，贫血，肢动及神经功能障碍PSA可与AVF合并发生多普勒超声可确诊防治：关键是准确的穿刺，拨管后有效的压迫止血和加压包扎，可重复压迫、包扎；1-2cm2的PSA多可通过加压包扎闭合；超声引导下的按压修复，UGCR；外科手术修复,桡动脉径路并发症,血栓栓塞血肿痉挛闭塞PSA,血栓,原因：1、血管内皮细胞损伤，暴露内皮下胶原及释放组织因子，分别启动内源性和外源性凝血过程2、血流状态改变，血流减慢和涡流识别：脉搏变细、消失、皮肤发白、皮温发凉或疼痛治疗：术中血栓，立即加强肝素化，也可试行局部动脉内溶栓，抽吸血栓，外科血栓清除术,栓塞,一般组织缺血后4-8h即可发生坏死多数栓塞较轻，无需特殊处理即可自行缓解，重者可重新插入球囊导管，扩张栓塞部位，亦可试行局部溶栓，少数需外科取栓,血肿,前臂血肿往往是指引导管前端通过肱动脉与桡动脉分叉部位穿刺动脉而发生，少数见于导丝粗暴操作等前臂筋膜间隙综合征挤压综合征，如不及时切开减压，可能造成严重后果，如血肿发生在近心端，因接近或就在胸腔内，不易及时发现，可能出现颈部包块压迫颈咽部治疗：局部压迫后加压包扎（注意手指血运），出现前臂挤压综合征或血肿过大及时外科切开,痉挛,原因：桡A以受体为主，很少有使血管舒张的受体，紧张、焦虑、疼痛，血管内径小，高血压，动脉硬化，操作时间长，动作大，未用钙拮抗剂等。治疗：硝酸甘油含服，引导患者放松，抗痉挛鸡尾酒（硝酸甘油200ug+地尔硫卓5mg+利多卡因50mg）术后镇静：硝酸甘油，罂粟碱预防：透视下进导丝，轻柔，熟练操作，亲水涂层导管,闭塞,原因：桡A较细小，介入对血管损伤较大，因血栓、夹层、痉挛等原因而闭塞，多发于穿刺部位无症状桡A闭塞率：6-10%40-60%闭塞者1月左右可自行再通防治：术前Allen试验，必要时多普勒检查，尽可能使用较小的血管鞘及导管，缩短手术时间，严重者外科治疗,PSA,发生率：1:1.23、导丝不当4、支架：可引起两端撕裂,PCI并发症内膜撕裂,治疗：一、评估：有高风险的撕裂1、C-F型2、长撕裂3、残余狭窄70%4、Timi血流缓慢，0-2级5、血管闭塞6、CTO时的撕裂残余狭窄50%的残余狭窄Timi3级原因：血栓为最常见原因、撕裂、病变因素、临床因素,PCI并发症急性闭塞,冠脉血栓形成：抗凝不够+内膜损伤,撕裂血栓性病变存在原因：1、技术原因：肝素用量不足ACT250秒，PTCA本身至内膜损伤、撕列。2、病变因素：已有斑块破裂和血栓形成的病变，如AMI、UAP的病变。,PCI并发症急性闭塞,造影表现：1、模糊、不干净（haziness）;2、充盈缺损;3、迅速“长大”的充盈缺损。,PCI并发症急性闭塞,处理：一、稳定血流动力学：补液、多巴胺等，IABP、临时起搏二、恢复前向血流：1、排除痉挛2、球囊扩张：使撕裂回贴或挤压，压碎血栓3、撕裂或夹层：支架术，支架与血管直径比1：1，不提倡高压释放4、急诊CABG5、冠脉内溶栓预防：1、药物：抗血小板、肝素、欣维宁2、规范操作,PC