骨科住院病历模板

晋卫(四)轩煤医院骨科姓名是田素文住院号85841住院病历姓名：田素文出生地：山西省原平市轩岗镇性别：男性现在的住址：原平市轩冈町年龄： 37岁岗位：轩煤公司焦矿民族：汉族住院日期： 2012-8-13婚姻否：已婚历史采购日期： 2012-8-13职业：劳动经历叙述者：患者本人过敏史：无药物过敏史的可靠度：可靠性主诉：间断腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、乏力7年，加重10现病史：患者7年前井下作业时误伤腰、右膝，在我院诊断为腰4、5椎体骨折伴神经损伤，右膝内侧副韧带损伤。 当时给予患者卧床保守治疗，治疗患者痊愈出院，相继在我院和山西省煤炭中心医院住院，病情呈间断发作，现患者因病再度加重，来我院就诊后，患者精神尚好，食欲好，睡眠正常，大小正常。既往史： 05年，患者因公众伤害，诊断为腰4、5椎体骨折伴神经损伤、右膝内侧副韧带损伤，经保守治疗患者痊愈出院，因旧伤复发曾到山西省煤炭中心医院就诊，在我院康复科治疗期间，因操作失误患者右眼睑下垂视力下降， 太原店司法鉴定中心认定无七级残疾、肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，无药物过敏史。个人史：出生于原籍，在轩煤公司工作，参加工作十几年，无疫区接触史，不过疫源地，无饮酒兴趣，近20年吸烟史，平均每日一半。结婚经历：已婚，有子女，有妇女，健康。 妻子很健康。家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。体格检查T 36.4 P 68次/分钟R 20次/分钟BP110/60 mmHg. H 170cm W 70kg一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，精神一般，质疑，病态表情，自己走进病房，脚步蹒跚，协助体检。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头部畸形，头发密集，黑白相间，无瘢痕、肿瘤、压痛和结节。眼：左睑无浮肿，睑结膜苍白，无充血，巩膜无黄染，角膜透明，左侧眼球自由，无颤抖，双侧瞳孔等圆，直径约2.3mm，左眼对光正常，存在聚集反射。 右眼上眼睑下垂，只有光感，视力偏屈。耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气通畅，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。口腔：唇红无紫绀，无黏膜溃疡，舌红苔白，伸舌中间，牙齿排列整齐，牙龈红肿不流脓，咽红肿不充血，两侧扁桃体不肿，悬念居中。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管正中，甲状腺未肿胀，未闻及血管杂音。姓名是田素文住院号85841胸部：胸廓对称无畸形，肋间距等距，无扩宽和狭窄，胸骨柄无压痛，以胸式呼吸为主。肺视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规律。触诊：双侧呼吸运动度均等，双侧触觉语言震颤无显着差异，无胸膜摩擦感和皮下扭伤感。叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。听诊：双肺呼吸音清楚，干湿性未闻及声音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm，无上举性搏动、震颤、心包摩擦感。叩诊：心界不大，心脏浊音界如下表右侧(cm )肋间左侧(厘米)2.52.53.0ii.ii族IV号v2.53.55.08.0(左锁骨中线距前正中线8.5cm )听诊：心率68次/分，心率齐，心音迟钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及无心包擦音。周围血管噪声：无水冲击、奇脉、枪击声和毛细血管搏动症。腹部体检：腹部平坦，无腹壁静脉曲张和手术瘢痕，未见胃肠型和胃肠蠕动波。触诊：腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，muphys征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及肿瘤。叩诊：鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩诊痛。听诊：肠鸣音正常，45次/分，未闻及气水音及血管杂音。肛门及外生殖器：患者拒绝检查。脊柱及四肢：脊柱呈生理性弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，关节无红肿及压痛，关节活动受限，双下肢无水肿。神经系统：存在生理反射，病理反射未引出。专科情况右眼上睑下垂，光感、视力偏斜，腰3、4、5棘突区有压痛和叩击痛，双下肢沿坐骨神经呈放射痛，双下肢皮肤浅感减退，麻木感，左侧较右侧明显，坐位、长时间步行和上楼梯时加重，存在会阴部皮肤感，双下肢直腿抬高左55度，右65度，4字试验阳性，巴彬斯基征阴性，膝腱跟腱反射弱，双下肢肌力可，约4级，四肢无畸形，右辅助检查腰部CT:1 .腰椎退行性2.L5-S1椎间盘突出并椎管狭窄x线片示胸前后未见异常，腰椎未见异常，右膝关节未见异常。心电图显示心电图基本正常实验室检查： MCHC 315.5g/l淋巴细胞率44.9%中性粒细胞率48.8%嗜酸性粒细胞率0.03*109/L姓名是田素文住院号85841最终诊断：初步诊断：1 .腰椎退行性变化1 .腰椎退行性变化2.L45椎体陈旧性骨折合并神经2.L45椎体陈旧性骨折合并神经损伤3.L5-S1椎间盘突出症和椎管狭窄3.L5-S1椎间盘突