心律失常2012-11.ppt

陈明、心律失常的诊断和治疗策略，窦性心律失常的心率： 85次/分钟PR期：0.16秒QT期：0.33秒pAVRQRS时间：0.10秒ST-T无异常偏差，常用抗心律失常药物治疗正常心电图、心律失常的基本概念也称心律失常或心律失常。 心律失常不是一种独立的疾病，是心内外疾病和生理变化引起的心肌细胞电生理异常。 临床上升多种疾病，尤其是心血管疾病的常见表现，也是死亡原因之一。 心脏传导系统、心律失常的分类根据其发生原理分为冲动形成异常和冲动传导异常两类。 一、冲动形成异常(一)窦房结心律失常：窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过速窦性停止。 (二)异位心率：1.被动异位心率逸搏(房性、房室边界性、室性) :逸搏心率(房性、房室边界性、室性)。 2 .主导性异位心率期前收缩(房性、房室边界性、室性)发作性心动过速(房性、房室边界性、室性)心房扑动、心房颤动心室跳动、心室颤动。 心律失常的发生原因和机制：心肌损伤、心肌缺血、心脏结构异常、心功能不良、电解质障碍、自主神经功能障碍药物的影响、发生机制：心脏冲动形成异常、窦性冲动异常/异常冲动异常/诱发冲动异常。 心脏脉冲传导异常的折返兴奋：迅速性心律失常的重要机制。 传导阻滞，二，冲动传导异常(一)生理干扰和房室分离。 (二)病理性窦房传导阻滞室内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞(左、右及左支传导阻滞)。 (3)房室间传导通路异常预激综合征。折返兴奋、心律失常对血流动力学的影响：心率与房室顺序收缩节律心室收缩顺序心脏的结构与功能、临床心律失常特征：心律失常常发生于各种器质性心脏病的各种心律失常，无器质性心脏病者的心律失常可分为30多种诊断类刑， 而且其临床意义是多种不同的心律失常是暂时性的，发作性一种心律失常可能会发生在由完全不同的两种或多种电生理机制引起的同一心脏疾病中， 临床心律失常诊断原则：明确心律失常的性质和类型，明确心律失常严重程度的三要素：基本病变、血流动力学状态、心电稳定性是明确心律失常诱因和病因的临床心律失常诊断方法：症状和病历表心电图Holter药物试验、UCG、运动试验、食管起搏器内电生理检查、 冠状动脉造影是特殊患者基因检查的重要诊断方法临床心律失常的治疗原则：消除心律失常的诱因和病因，明确抗心律失常治疗的原理和目标，减轻发作和降低死亡率的短期治疗与长期的限药治疗完全消除， 临床心律失常治疗原则：选择详细了解抗心律失常治疗方案观察和随访药物及介入疗效和副作用的药物，合理选择抗心律失常药物给药原则：先单独给药，后单独给药较多，少联合用药对于发作性和严重心律失常，先静脉给药，后经口服严重心律失常， 先负荷剂量，再减量维持只以缓解最小剂量维持原则为治疗目的时，要充分考虑药物的副作用和心律失常的特性开始给药，增加剂量， 联合用药时应进行心电监测的抗心律失常治疗复杂性：同一药物治疗浓度和中毒浓度重叠时个体差异与同一心律失常有很多机制关系，在不同的病理生理状况下变化，影响药物的选择，药物疗效有很多机制关系，在不同的病理生理状况下变化， 影响药物选择，药物疗效联合药物相互作用明显，其最后净效果难以预测的心律失常危险性增加了经验性药物和试验法，抗快速心律失常药物类钠通道阻滞剂a奎宁b利多卡因/美西律c莫来西律/孕酮(心律平)。 ii类受体阻滞剂美托洛尔iii类钾通道阻滞剂索他洛尔/血碘酮iv类钙通道阻滞剂维拉帕米(异常规定) /抗硫门性慢性心律失常药乙丙肾上腺素/肾上腺素/阿托品/氨基茶碱、抗心律失常药治疗、 抗心律失常电治疗电阻性导管射频消融术治疗人工心脏起搏器常见心律失常，起搏器起搏器起搏器和起搏器起搏器起搏器在人群中，功能性室比器质性室早很多，但患者比正常人的发生室早很多。 Lown分级(适合心肌梗死患者合并室早期危险分级)，Schamaroth为室早期QRS-ST-T形态分级，Myerburg (适合慢性心脏病患者)， 常见心律失常治疗室性心动过速：出现下列情况的室早被认为具有临床意义：有心脏病临床证据心电图缺乏冠状动脉供血：运动后心室早增：40岁以后首次出现心室早，儿童发生心室早。详细检查表明，利追访不是器质性心脏病的室性期前收缩，24h动态心电图监测即使是频发的室性期前收缩和少数多形、成对的、一系列室性期前收缩，预后也一般良好，从危险/效益比的角度看不支持常规抗心律失常药物治疗。 常见心律失常的治疗室性起搏：应消除患者的诱发因素，对有精神紧张不安的人可使用镇静剂或少量受体阻滞剂，其治疗终点为缓解症状，室性期前收缩数不明显减少。 对于某室性期前收缩多、心理压力暂时无法解决的人，可以考虑在短时间内使用比较或Ic类抗心律失常药物(如美西律或孕酮)。 伴有器质性心脏病的患者室性期前收缩，尤其是复杂(多形，对，对)室性期前收缩的心功能不全者预后差，应根据病史、室性期前收缩的复杂性、左心室出血点数，参考信号平均心电图和心率变异性分析进行危险分层。 越是高危患者越要加强治疗。 常见心律失常治疗室性起搏：首先应治疗原发性疾病，控制触发因素。 在此基础上，以受体阻断剂为开始治疗，考虑使用具有心脏选择性但没有内源性交感神经作用的品种。 CAST临床试验结果表明，心肌梗死后有室性期前收缩的患者，用抗心律失常药物抑制室性期前收缩未必能改善预后，特别是不应使用I种抗心律失常药物。 我国学者证明，在无心肌梗死器质性心脏病患者中，丙酮、墨西律和莫雷西拉定是有效、安全的。 类抗心律失常可用于复杂的室性期前收缩的患者(氨碘酮和索他罗尔)。 荟萃分析表明，氨碘酮能显着降低总死亡率，尤其适合心功能不全的患者。 索他洛尔的长期疗效尚未得到证实。 治疗的终点现在还有争议。 常见心律失常的治疗室性起搏：至少目前，不强的凋亡以减少24小时动态心电图室性期前的收缩总数为治疗目标。 但对于高危患者，减少复杂的室性期前收缩数量仍是可接受的指标。 应用抗心律失常药物时，应特别注意心律失常的促进作用。 常见心律失常的治疗室急性发作处理：维拉帕米孕酮腺甘和腺苷三磷酸防止发作：发作频繁者应通过导管射频消融术根除治疗，常见心律失常的治疗是心房颤动的最常见心律失常之一，其发生率为心房颤动的流行病学和病因frangeham研究资料(1982 ) 8089岁人群中慢性心房颤动的发生率为0.5%，8089岁人群上升到8.8%。 经22年随访，心房颤动累积发生率男2.2%，女1.7%。 常见心律失常治疗心房颤动的流行病学和病因于1994年发表的横断面人流行病学调查结果显示，24小时动态心电图发现心房颤动的发生率约为5%。 心房颤动患者病死率是对照组的2倍，缺血性脑卒中是病死率的最主要原因，其发生率为5059岁组1.5%，8089岁组30%； 孤立性心房颤动缺血性脑卒中危险增加的只有60岁以上的患者。 常见心律失常治疗心房颤动的流行病学和病因截至20岁，心房颤动较少见。 胎儿、新生儿和儿童发生心房颤动时，大部分都伴随着房室旁路而存在，由于急速房室折返的兴奋，有可能变成心房颤动。 约70%的心房颤动发生于器质性心脏病患者，包括瓣膜性心脏病(尤其是二尖瓣病变)、高血压病(尤其是左心室肥厚)、冠心病(冠心病)、肥厚型或扩张型心肌病、先天性心脏病。 常见心律失常治疗心房颤动的流行病学和病因心房颤动也可见于限制性心肌病、心脏肿瘤、狭窄性心包炎、二尖瓣脱垂、慢性肺源性心脏病、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张和充血性心力衰竭。常见心律失常治疗心房颤动的流行病学和病因心房颤动可能与过度饮酒、急性心肌梗死、急性心包炎、急性心肌炎、肺动脉栓塞、急性肺疾病、甲状腺功能亢进等急性原因有关。 如果这些原因消失或治愈，心房颤动有可能不再复发。 心房颤动也是心脏外科手术和胸腔手术中常见的并发症。 常见心律失常治疗心房颤动的流行病学和病因迄今为止约30%的心房颤动没有发现的病因，称为孤立性心房颤动(loneAF )或特发性心房颤动(idiopathicAF )。 有学者报告，60岁以上的特发性心房颤动患者，缺血性脑卒中的危险增加。 最近发现的每个心房颤动病例，都要排除甲状腺功能亢进。 常见心律失常治疗心房颤动的流行病学和病因心律失常可伴有心律失常，包括房室折返性心动过速(AVRT )、房室交界处折返性心动过速(AVJRT )或房性心动过速。 有些病例伴随心律失常诱发心房颤动，治愈AVJRT和AVRT后心房颤动不再复发。 心房颤动分类-病因分类，孤立性心房颤动(1oneAF ) :年轻(60岁或左房增大等心脏异常)。 非瓣膜病房颤动(NVAF ) :不伴有风湿性二尖瓣狭窄和人工瓣膜置换的房颤。 瓣膜病房颤、房颤分类-按发作方式分类，首次房颤(first-detectedepisodeofAF )复发性房颤(recurrentAF ) :已有2次以上房颤发作。 阵发性心房颤动(paroxysmalAF ) :心房颤动可以自己阻止。 发作持续时间一般为7天，多不到24小时。 持续性心房颤动(persistentAF ) :心房颤动持续，通常持续7天以上。 永久心房颤动(permanentAF ) :持续心房颤动过程长(如1年以上)，无非电复原适应证或电复原。 ESC2010心房颤动指南更新，新定义的心房颤动种类，常见心律失常治疗心房颤动的临床意义应注意6点：心房颤动是SSS的代偿机制，其特征是心房颤动不能恢复，心室速度慢。 心房颤动容易有室内差异，和室很快相似，心电图鉴别也很困难。 心房颤动合并室听不清，服用洋地黄的人中毒机会增加6倍，需要心电图检查。 常见心律失常治疗心房颤动心房颤动的6%10%为特发性(孤立性)，未发现病因，可自行恢复健康。 据国外报道，孤立性心房颤动的15%30%与酒精依赖症有关。 心房颤动持续7大以上时，心房细胞受到快速频率兴奋的持续影响，有效失效期显着缩短，Af复律难易度增高，有人将此变化称为心房肌细胞“电重构”。 风心病二尖瓣狭窄并发心房颤动基本并发肺栓塞，但临床诊断低者仅7%，最高不过60%，应提高警惕。 恢复心房颤动，维持窦性节律控制心室率预防血栓栓塞症。 心房颤动治疗的三个目标：心率控制，复律的指征和方法药物复律电复律外科手术和介入治疗窦性节律的维持，1复律的指征和方法，复律前应充分估计复律的必要性，成功率，复发的可能性和治疗的可能性。 复律：药物复律、电复律、手术和干预。 心房颤动急性心力衰竭、低血压、心绞痛恶化、心室率难以控制时(特别是心房颤动通过房室旁路传递的快速心室率)，应立即实施复律，主要采用电复律。 没有紧急复律的特点，可以先控制心室率，消除病因后再考虑复律。 初发心房颤动大部分可在2448h时间内自动恢复窦性心律，因此，对于无器质性心脏病症状轻的患者，只给予休息和镇静，不必急于复律。 心房颤动在7天内，特别是持续时间不足48小时的患者，药物恢复非常有效。 7天以上，电复律优于药物复律。、复律的特点和方法、2种药物复律、多非立陶宛依赖立陶宛氨基酮甘露醇7天内的7天后，iapoapo/iviaiviapo/ivaapo/ivbbpobcivapo/ivapo/iviapo ivbapo/ivbbpobcivCPO/ivapo/iv 3电恢复，成功率为65%90%，依赖心房颤动持续时间、左房大小、基础心脏病、体重和肺疾病。 电复律前需要甲状腺功能、血清肌酐、血钾水平和经胸壁心脏超声检查，可能发生血栓栓塞的高危患者应行食管心脏超声检查。 有窦房结和房室传导功能障碍，需要预防起搏。 ESC2012心房颤动指南为最近心房颤动患者推荐药物心脏恢复过程，提出药物分类建议，4 .介入治疗、心房颤动导管消融推荐不断升级新的MANTRA-PAF试验和RAAFT试验， 2010年进一步支持ESC心房颤动指南建议：无器质性心脏病，CHA2DS2-VASc分数低，为发作性心房颤动者，导管消融作为心房颤动节律控制的第一线治疗是合理的。 对于抗心律失常药物治疗无效的症状性阵发性心房颤动患者，新指南从2010版指南等级(iia，a )升为I，这是2011版ACCF/AHA/HRS心房颤动指南和2012版EHRA导管消融/外科消融指南的提案和5窦性节律的维持、心房颤动是一种慢性疾病，无论是发作性还是持续性，无论用什么方法恢复窦性心率，多数患者都可能复发，因此通常需要服用抗心律失常药物来维持窦性节律。 在使用抗心律失常药物前，应尽量明确引起心房颤动的原因，特别是排除非心血管性诱发因素。 首发心房颤动、发作不频繁、自觉症状轻者一般不需要预防性治疗。 孤立性心房颤动试验受体阻滞剂，氟卡尼汀、丙酮或索他洛尔也有效，也可以选择氨碘酮和多米特里。 诱发迷走神经的心房颤动：双异丙酰亚胺效力持续，比较有效，不得使用孕酮。 肾上腺素介导的心房颤动：受体阻滞剂作为一线药物，也可以选择索他洛尔，氨碘酮因潜在的毒性作用而不应优先。