中医护理查房记录

中医护理查房记录检查室时间： 2012年1月13日主持人：主持人：与会者：查房形式：中医护理查房诊室主题：上消化道穿孔保守治疗的中医护理室地点：二外科病房一、病例资料1、基本资料：冯*德男37岁2012-01-12住院编号L32871中医诊断：腹痛湿热为西医诊断：腹痛原因：上消化道穿孔？2、现病史：边缘患者4 d前无明显诱因出现脐周疼痛，阵发性疼痛，无恶化，无恶心、呕吐，无发热寒战，4 d以来一直未受重视，未给予系统治疗，1月11日晚患者仍自觉腹部疼痛， 服用樟香正气丸和芬太尼后疼痛加重，伴有冷汗急诊到我院就诊，我院腹部x线检查考虑腹部，小肠穿孔和部分愈合闭塞的可能性，患者为进一步治疗，急诊查腹痛准备住院。 入院证实：神志清醒，脐周部疼痛，持续疼痛，无放射性疼痛，进展性无恶化，无恶心呕吐，无发热、恶寒，信服良好，睡眠良好，排便正常。3、辅助检查：腹平片示气腹(双膈下游离气体)血液检查：白细胞总数11.57X10e9/L，中性粒细胞总数9.89X10e9/L。专科检查：腹部腹肌紧张，脐周边压痛，无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。4、治疗原则：抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染和营养支持治疗。 涂双柏水密膏消肿止痛，用电针双足三里调节胃肠功能止痛。二、体检一般检查，生命体征T，r次/分，p次/分，BPmmHg； 希望：神清，精神疲劳，被动体位，无巩膜黄染，无眼结膜充血，无白色，双侧瞳孔大等圆，对光敏，置胃管良好，引流通畅，口腔、鼻腔黏膜完整(无胃管侧鼻痛)，舌淡红，傲娇淡白，颈项对称，活动自如，无颈静脉曲张，气管中心，无甲状腺肿大。 心前区无隆起，心界不大，心率/分钟，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理噪声。 胸廓对称无畸形，双肺叩诊无声，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。 脉搏跳动。 肛门被排气了，没有排便。三、健康教育：1、体位：无休克者采取半卧位，此卧位减轻腹壁张力及疼痛，限制炎症，预防隔下感染。 卧床期间，为了防止下肢静脉血栓，必须建议患者经常活动下肢。 疼痛减轻后可以下床活动。2 .禁食，持续进行有效的胃肠减压。 餐后以轻、软、渣少、易消化、饮食少、健脾益气、活血化瘀为原则。 戒烟酒，浓茶，咖啡，辣刺激，吃冷食品。3、情志护理：保持情志和平，防止七情内伤。 治疗非手术痊愈患者，避免紧张感刺激。 否则，长期七情激进，可能导致胃肠病复发、恶化，严重者可能引起再穿孔。4、通知患者生活有规律，避免暴饮暴食、过度饮酒。 注意劳逸结合，防止感冒疲劳，保温，避免六淫外袭，保持心情愉快，积极配合治疗。 观察腹痛、腹胀情况，症状、症状不好转或恶化时，体温突然上升至3940，突然下降至36以下，伴寒战、四肢抽搐等，应及时联系医生护士。5 .注意药品使用的注意事项，不得擅自使用药品。四、电针示范操作(床边)用品：选用合适形式的针灸针作用：刺激腧穴，激发经络之气，调节脏腑功能疏通经络，调和阴阳，祛邪。 部位：双足三里五、主要护理问题和主要中医护理措施1、疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关。(1)持续禁止饮食、胃肠减压，减少胃内容物流入腹腔。(2)体位：血压稳定者可取半卧位，减轻腹壁张力和疼痛。(3)按医嘱外用双柏散，刺双足三里穴止痛。(4)采取有效措施分散患者的注意力，放松，与他人交谈，听听音乐，看看电视等。(5)为患者创造良好的休息环境，保证患者的充分休息和睡眠。2、体液不足：消化道穿孔后消化液大量流失，与禁食有关(1)观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量及引流量，记录进出量观察并记录引流物的量、颜色和性质。(2)静脉输液：根据进出量和医生的指示，合理安排和维持输液种类和输液速度水电解质和酸碱的平衡。(3)饮食：暂时禁食、肛门排气、拔去胃管后，可进行流质或半流质营养丰富的饮食。3、生活自我管理能力下降：腹痛与相关治疗有关(1)为患者创造安静、清洁、舒适的治疗环境。(2)加强巡视，配合患者生活，保温； 把患者的日常用品放在床头盒或床旁，患者就可以轻松使用了。(3)指导患者使用呼叫铃，并指示医务人员根据需要立即进行呼叫。(4)加强口腔护理和皮肤护理，翻身，加床栏，防坠床。4、知识不足：与上消化道穿孔的病因和知识不足有关(1)告知患者和家属上消化道穿孔的原因，如酒精依赖、饮食不规则等(2)在腹痛不明之前，告诉患者不得滥用热敷或止痛药。(3)告诉患者发现腹痛、呕吐、冷汗、四肢痉挛等症状时应及时就诊的自我保护措施。(4)向患者说明所有诊断检查和对症治疗的目的、重要性，并予以协助。5、管道脱落危险：与管道护理知识不足有关。(1)告知患者和家属留置管道的原因和必要性，告知相关管道的重要性。(2)将注意事项告知患者和家属，翻身时禁止拉拽，下床时牢固固定，定时注入