幽门螺旋杆菌与相关疾病

幽门螺杆菌与相关疾病,淄博市第一医院 徐翠,流行病学,幽门螺杆菌感染是全世界范围内广泛存在的细菌感染，儿童是其感染的高危人群。流行病学资料显示，50%以上成人幽门螺旋杆菌相关疾病患者是在儿童期感染了幽门螺杆菌，尤其是生后最初几年内。其流行率与患者所居国家和地区的社会经济地位、家庭经济状况、年龄因素有关。社会经济状况与文化卫生越差，感染率越高。据报道，西方发达国家和地区的儿童和青少年中一般很少有幽门螺杆菌定植，而发展中国家10岁以下儿童感染率达45%-90%。,幽门螺杆菌的致病因子,与HP定植有关的致病因子以损害胃粘膜为主的致病因子与炎症和免疫损伤有关的致病因子其他致病因子,HP定植有关的致病因子,鞭毛螺旋形菌体尿素酶HP的黏附特性,以损伤胃粘膜为主的致病因子,空泡细胞毒素（VacA)与细胞毒素相关蛋白（CagA)及其基因脂多糖尿素酶溶血素磷脂酶、脂酶和蛋白酶致病岛毒素粘蛋白酶,其它致病因子,过氧化氢酶和过氧化物歧化酶离子结合蛋白醇脱氢酶生长抑制因子iceA基因：其表达能上调Hp与上皮细胞的接触，与溃疡的发病密切相关,幽门螺杆菌定植部位,幽门螺杆菌相关胃十二指肠疾病,Hp致不同疾病结局原因,Hp与胃炎,类型 浅表性胃炎 弥漫性胃窦炎 多灶性萎缩性胃炎 病理特点 粘膜上皮变性 炎症细胞浸润 肠上皮化生 非典型增生 腺体萎缩 粘膜小结节改变和淋巴滤泡增生（儿童）,Hp感染与胃溃疡,低酸分泌倾向者发生全胃炎炎症使胃酸分泌进一步减低胃窦移行部PH最适Hp生长，尤其是胃小弯炎症更重，易发生溃疡,Hp感染致十二指肠溃疡,高酸分泌倾向 胃窦Hp感染 高胃酸分泌血症 侵袭因素增强 胃酸分泌增加 十二指肠粘膜损伤、炎症 防御因素减弱 H+反弥散 十二指肠粘膜胃上皮化生 （漏屋顶假说） 十二指肠Hp感染,NSAID与消化性溃疡,短时小量或长期大量服用NSAID均可引起胃肠粘膜损伤，表现点状出血，弥漫性浅表粘膜糜烂，局部深溃疡，大出血甚至穿孔Hp感染后改变了胃肠粘膜的结构和功能，使粘膜对NSAID引起的损伤更为敏感,Hp与胃癌,Hp感染率与胃癌发生率呈明显正相关Hp感染与胃癌的发生都随年龄的增加而增加两者的发生都与人群的经济状况、社会地位及卫生条件有关种族：两者在黑人中发病率均高胃癌发生的部位与Hp的定值部位-胃窦一致,Hp与胃MALT淋巴瘤,正常胃粘膜 Hp（缺少淋巴组织） 淋巴滤泡形成 胃内聚积组织病理学特点：在包绕反应性非肿瘤性淋巴滤泡的边缘带中存在淋巴瘤样组织浸润，并侵入胃腺，形成特征性的淋巴上皮损伤,Hp与胃肠外疾病,Hp 全身免疫反应、慢性炎症反应 大量炎性介质、细胞因子和急性反应物释放 胃肠外疾病的病理生理基础最为肯定的是缺铁性贫血和ITP 此外，Hp感染在冠心病、高血压、脑血管疾病、免疫性疾病、营养代谢性疾病和皮肤病等疾病的发病中也可能起一定作用,Hp致缺铁性贫血机制,影响机体对铁的吸收和转运：Hp感染 胃粘膜细胞过渡调亡 胃酸胃蛋白酶分泌减少 转运吸收障碍增强机体对铁的需求：Hp生长需要铁+儿童铁储存较少，代谢旺盛 铁缺乏增加铁的流失：、Hp感染 胃十二指肠上皮细胞功能紊乱干扰铁正常代谢，抑制造血功能：Hp细胞外膜存在铁抑制蛋白,Hp致ITP机制,血小板破坏增多：Hp表面Lewis抗原介导其与血小板黏附 激活补体系统 血小板破坏机体免疫自稳态破坏：VacA+CagA介导的免疫反应激活免疫系统自身免疫反应：Hp与ITP均与Th1有关，Th1/Th2比例失调 大量免疫球蛋白分泌 抗血小板抗体增加 诱发自身免疫反应,幽门螺杆菌的传播,传染源：人胃是其储存源-人是传染源传播途径：口-口途径 粪-口途径 胃-口途径 医疗器具传播易感人群：儿童 可能与其胃酸分泌少、免疫功能低下等因素有关，另外通过呕吐物的胃-口途径传播在儿童中显得尤为重要,幽门螺杆菌感染的诊断方法,侵入性的检测方法：依赖胃镜取材 组织学检查 细菌培养 快速尿素酶试验 分子生物学技术非侵入性的检测方法 血清学检查 粪便、唾液、牙菌斑 抗原试验 尿素呼气试验,诊断,儿童Hp诊断的金标准依然是 胃镜加粘膜活检，但不易被 家长接受，另外还有 导致穿孔和吸入性肺炎的危险13C-UBT是诊断Hp感染首选的无创性检查。,治疗抗生素,阿莫西林：30-50mg/kg.d 分2-3次甲硝唑: 15-20mg/kg.d 分2-3次替硝唑: 15-20mg/kg.d 分2-3次呋喃唑酮：3-5mg/kg.d 分2-3次克拉霉素：15-20mg/kg.d 分2次,铋剂,胶体次枸橼酸铋剂 6-8mg/kg.d 分3次（饭前服）不宜于牛奶、茶、咖啡、含酒精饮料同服服用后可见黑色大便，偶有恶心、呕吐停药后消失长期服用可能发生不可逆性脑病、精神错乱、运动失调等,抗酸分泌药,H2-受体拮抗剂 (H2-RA) 西米替丁 20-30mg/kg.d q12h/qn 雷尼替丁 4-6mg/kg.d q12h/qn 法莫替丁 0.5-1mg/kg,d q12h/qn 质子泵抑制剂 (PPI) 奥美拉唑 0.6-0.8mg/kg,d 晨服 兰索拉唑 0.5-1.5mg/kg.d 晨服,治疗方案,加拿大幽门螺杆菌研究组推荐一线治疗药物为：PPI+克拉霉素+阿莫西林/甲硝唑三联疗法，治疗时间2周含铋剂的四联疗法也可作为儿童一线治疗的选择，且比三联疗法有更高的根除率，但三联疗法临床应用普遍普遍共识 “PP