机械通气的基本理论与监护.ppt

机械通气的基本理论与监护,主要内容,机械通气的目的、指征、相对禁忌症使用呼吸机的基本步骤常用的机械通气模式通气参数的调节机械通气后的监护机械通气过程中常见问题及处理机械通气的并发症撤机与拔管,机械通气的目的,呼吸机治疗的主要目的:1.提供一定的流速、压力、氧浓度的气体及适当的通气量以维持通气,满足机体需要。2.改善肺气体交换功能,维持有效的气体交换。纠正低氧血症、急性呼吸性酸中毒。3.减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲劳。4.减少全身和心肌氧耗。5.肺内雾化吸入治疗。6.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。7.维持胸壁稳定性。,呼吸机治疗的指征,各种原因(中枢神经系统、呼吸中枢、神经肌肉和呼吸系统疾患，心胸外科手术后，安眠药中毒等)引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，以及呼吸康复治疗等均为适应证。,呼吸生理指标（成人）1.呼吸频率30-35次/分,或50mmHg，PH70-80mmHg3.P(A-a)O250mmHg(FiO2=0.21,吸空气)者。P(A-a)O2300mmHg(FiO2=1.0,吸纯O2)者。PO2/FiO260%；肺内分流（QS/QT）15%者。6.最大吸气压力16次/分时，可达到辅助/控制通气的效果。,IMV,SIMV,SIMV优点：不需要大量的镇静剂可减少因通气过度而发生碱中毒的机会长期通气治疗可防止呼吸机萎缩的发生，有利于脱离机械通气降低平均气道压，减少机械通气对循环系统的不良影响。但是不合理的应用也可致呼吸肌疲劳.,5、压力支持通气（PSV）PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预设气道正压（一般为5-20cmH2O）作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。这种通气方式可以帮助病人克服气道阻力和胸、肺弹性阻力，从而减少呼吸功。PSV需要患者触发启动，适用于有主动性呼吸能力的病人，通气驱动受损或病情不稳定者不适用。PSV虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。,PSV的特点1病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人决定2TV的多少，取决于PSV压力高低和自主吸气的强度。病人可以根据PaCO2的高低自行调节自主呼吸频率、吸气力量大小和时间长短来调整通气量的多少。3吸气压力辅助，能有效地克服通气管道产生的阻力，病人呼吸作功减少，自觉舒服。有利于呼吸肌疲劳的恢复。,6反比通气（IRV）即在一个呼吸周期，吸气时间大于呼气时间。在病人清醒时难以实现，多在控制呼吸时使用。IRV可使萎陷肺泡扩张，有利于肺泡毛细血管间的氧合。但对循环影响大，并增加了气压伤的风险，临床上必须有一定经验的人员才能正确使用。主要用于其他通气方式下氧合仍不满意的ARDS。,7.呼气末正压通气（PEEP）持续气道正压通气(CPAP)PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。PEEP的临床主要适应证1低氧血症，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。2肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。3大手术后预防、治疗肺不张。4COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。,PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排血量下降。PEEP偏高时可引起各种气压伤。PEEP从3cmH20开始，逐渐增加达到满意PEEP。一般以不超15cmH20为宜，大于1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气压伤机会增多。,与PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.,8.经鼻(面)罩双水平气道正压通气（BiPAP）BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。其优点为：无创性，不需气管插管或切开，用鼻(面)罩即可；提供气道双水平正压通气，吸气压力支持(PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，降低氧耗，呼气正压起PEEP作用；仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；同步性能好；主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭,包括：COPD型呼吸衰竭神经肌肉疾病辅助脱机阻塞性睡眠呼吸暂停综合征胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍呼吸康复治疗等。,9.压力调节、容量控制通气(PRVCV）(PressureRegulatedVolumeControlVentilation)如:西门子300/300A呼吸机的压力调节容量控制(PRVC)通气、Hamilton伽俐略呼吸机的适应性压力通气(APV)适用于有自主呼吸的病人。,PRVCV通气模式的工作原理是微电脑连续测定肺胸顺应性，根据容积-压力关系，计算下一次通气要达到预设潮气量所需的吸气压力，自动调整预设吸气压力水平(通常调至计算值的75%)。通过每次呼吸的连续测算和调整，使实际潮气量与预设潮气量相符。PRVCV基本通气模式是压力控制通气(PCV)，为了保证PCV时VT的稳定，微电脑根据每次呼吸测定的肺胸顺应性的压力-容积关系，自动调节PC水平。以保证VT达预设值。,10.容积保障压力支持(VAPS)模式(volumeassuredpressuresupport)鸟牌(Bird8400Sti)呼吸机工作原理是将压力支持通气(PSV)与容量辅助-控制通气(VA-CV)有机结合，以便提供比VA-CV更好的吸气流速，减少患者的呼吸负荷，同时为患者提供恒定潮气量。通气由患者或呼吸机触发。设计VAPS模式的目的是希望通气过程主要以PSV模式来实施，潮气量不足时以容量预置型通气来补充和保障。,通气参数调节,潮气量VT812mLkgR1220次/min；FiO2:40-70%吸气时间：0.8-1.2秒；吸呼比（IE）1：1.51：2.5要求吸气时间0.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。通气压力设定:成人一般15-20cmH2O;30cmH2O时心搏出量下降，40cmH2O可造成肺气压伤。,机械通气后的监护,机械通气后进行呼吸与循环监护，是机械通气能否收到预期目的重要措施，医护人员应通过严密的监护及时调节各种参数，才能达到治疗目的。机械通气后的临床监护一般包括：,（一）生命体征及生理功能状态的监测,.体温、脉搏、呼吸(自发呼吸)、血压；机械通气初期30min记录一次，数值稳定后，2-4h检测一次。2.意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观察；可反映病人PaO2、PaCO2情况，如意识好转、安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏，说明设置的疗效满意，否则应进行调整。,定期血气监测：通气初期1次/h，当PaO2稳定在60mmHg(FiO220cmH2O。2、自主潮气量5ml/kg，深吸气量10ml/kg。3、FiO2=1.0时，PaO2300mmHg。4、FiO2=60mmHg，PaCO2300mmHg.6、胸肺顺应性25ml/cmH2O。,三、撤离呼吸机的方法1、直接撤机（1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或鼻导管吸氧。（2）适应范围：1）全麻后病人。2）短时间术后呼吸机辅助呼吸病人。2、SIMV过渡撤机3、压力支持（PSV）过渡撤机4、CPAP过渡撤机,停机过程中如出现下述情况应立即恢复机械（1）30/min或较原基数增加10/min（2）分钟通气量(VE)110/min或较原基数增加20%（9）心律：室性早搏6次/min或连续3个或3个以上早搏；心室传导障碍改变；ST段明显下降。（10）BP：舒张压13.3kPa(100mmHg)或原基数升高或下降2.67kPa(20mmHg)。收缩压下降20%。,机械通气撤离困难的原因,1.原发病因未得解除2.呼吸肌疲劳和衰弱;呼吸肌废用性萎缩3.肺部感染未控制;心衰未纠正4.心理障碍5.使用对呼吸有影响的药物,气管导管的拔除,一、气管拔管的指征1、撤离呼吸机成功，观察30-120min。在FiO25ml/kg；呼吸频率：成人20次/分，小儿30次/分，婴幼儿40次/分。5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。7、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。具备以上所有指征时才考虑气管拔管。,二、拔管方法1、准备好吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等物品。2、拔管前先将存留在口、鼻、咽喉及气管内的分泌物吸引干净，放掉套囊中的气体，再次吸引气管。3、拔管前吸入50-100%氧气1-2分钟。拔出导管前让病人深呼吸几次。4、将吸引管插入导管并越出内端口，一边作气管内吸引，一边随同气管导管一起慢慢拔出，以便将存留在气管与导管外壁缝隙中的分泌物一并吸出。,5、拔除导管后，继续吸引口、咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐误吸。6、密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，面罩给氧，必要时可放入口咽通气道或鼻咽通气管。7、气管切开病人导管拔除前1-2天应放出套囊的气体，间断堵塞导管外口，观察经上呼吸道自主呼吸情况良好。拔管后可丛造口处插入吸引管抽吸气管内分泌物。气道通畅者，可用纱布堵盖造口，间断换药，使其自行愈合。8、拔管后若发生喉痉挛或呼吸不好，应面罩紧闭加压吸氧，必要时再度插管。严重喉痉挛者可给予镇静剂或肌松药后，再次插管。,三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理1、喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象。处理：一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定10-20mg或琥珀胆碱20-50mg后加压给氧，必要时再插管。2、胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低位。严重误吸咳不出者应再行气管插管吸引。3、咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。处理：一般48-72小时内痊愈，无后遗症，严重时可局喷雾1%地卡因。,4、喉痛：常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、水肿和黏膜下出血所致，处理：一般可自愈，必要时行雾化治疗。5、喉或声门下水肿：小儿及婴幼儿易发生，常见原因：插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体液过多。处理：若发生应面罩辅助给氧，给予肾上腺皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧。,6、喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。7、气管炎：予对症消炎处理8、气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术。9、声带麻痹：不影响呼吸时，不需处理。10、勺状软骨脱臼：罕见并发症，早期予复位治疗，严重者行关节固定术。,气道管理与呼吸康复,机械通气与正常呼吸循环生理不同，且完全相反。尽管科学技术的进步使呼吸机与人之间联系更合乎生理要求，但毕竟带来不利之一面。因而机械通气一经开始，就要想到尽快撤机，缩短使用时间，积极创造撤机条件。使用呼吸机犹如训练运动员，休息与锻练相结合。控制通气模式使疲劳的呼吸肌得到充分休息，但长久的控制通气模式易产生依赖性，呼吸肌废用性萎缩以及气压伤等副作用，难以脱机。,气道管理与呼吸康复包括：清除呼吸道分泌物及