标准护理计划单格式

贾汪三院护理计划书名王明好病区一床号42住院号57771腹壁挫伤诊断日期护理诊断护理目标、措施评价签名2014.09.022014.09.02缺乏疾病知识焦虑：与担心手术预后的结果有关潜在生命体征变化：与手术创伤有关疼痛：与手术创伤、肋骨骨折、胸腔引流管留置有关。自我管理能力有限：与手术创伤有关潜在出血的可能性：与手术创伤有关低效呼吸形态：与肋骨骨折、胸壁完全损伤液气胸有关。潜在的引流性能可能会下降患者王明好，男，45岁，1小时前喝酒后与他人发生纠纷，多人受伤，面部、胸腹部受伤，急诊来到120家医院，门诊后以“双侧气胸、胸腹联合损伤”入院，神志不清，按医嘱接受一级护理，禁食、陪伴、吸氧、心电心电监护显示窦性心率，予以抗炎、止血、止咳痰、保胃、补液、胸腹带等对症治疗，按病情制定护理计划如下。目标：患者可在一天内掌握并配合有关疾病的知识。动作：1 .向患者说明该病的病因及主要治疗方法。2 .说明药物知识和使用作用；3 .说明术前相关实验室检查的目的和必要性。目标：减轻患者的焦虑心理。动作：1 .带着耐心，引导你走向正确的方向。2 .介绍同种病情良好的预后病例，介绍医生的经历，帮助患者建立自信心。3 .积极协助了解病人做得很好目标：患者术后生命体征平稳，有异常及时处理。动作：1 .严密监测生命体征，发现患者胸闷、气短、焦躁、紫绀缺氧症状，有异常即报医处理。2 .定时观察切口敷料有无渗透液。3 .观察引流液的颜色、量、性质及水封瓶的水柱变动。4 .观察用药后的反应。目标：患者能正确表现疼痛感，住院期间能及时应对。动作：1 .帮助病人变得舒适卧位，鼓励病人诉说疼痛。2 .指导病人深呼吸和放松。3 .有效使用镇痛泵，必要时按医师指示给药。4 .适当固定各引流管，避免牵引。目标：患者在卧床和输液期间提供帮助，满足生活需要。动作：1 .教堂使用寻呼机巡视病房，发现需要立即满足。2 .把东西放在方便取货的地方。目标：患者入院时即刻发现出血征象，可及时处理。动作：1 .仔细观察切口敷料有无渗透液、异常，及时处理。2 .仔细观察引流管的颜色、性质、量的变化，如有异常迅速通知医生处理。目标：患者能维持良好的呼吸状况，维持最佳的呼吸类型，血氧饱和度在90%以上。动作：1 .半卧位卧床，有利于呼吸，避免增加胸腔内有压力的活动。2 .吸入氧气，保持呼吸器畅通，协助拍摄背部的咳嗽。3 .仔细观察体征、颜色、呼吸的变化。4 .肺功能的训练，促进肺的恢复。目标：留置引流管期间，各管性能良好。动作：1 .适当固定，防止扭曲、压迫，保持引流畅通，引流瓶低于胸壁引流口60100cm，防止瓶内液体进入胸膜腔。2 .定时挤压。3 .维持有效吸引，每天更换水封瓶液体，维持无菌操作。4 .定时观察引流液的发热颜色、量和性质。2014.09.03病人可以了解有关疾病的知识。2014.09.08患者焦虑心理减轻，手术顺利，预后良好。2014.09.08患者术后生命体征平稳，未见异常。2014.09.05患者感到疼痛的时候很快就能应付。 疼痛明显减轻。2014.09.08病人卧床和输液期间的生活要满足。2014.09.08患者未见异常出血。2014.09.04患者呼吸状况良好，血氧饱和度在90%以上。2014.09.08患者留置引流管期间，各管道性能良好。耿以慧耿以慧耿以慧耿以慧耿以慧耿以慧耿以慧耿以慧耿以慧贾汪三院护理计划书名王明好病区一床号42住院号57771腹壁挫伤诊断日期护理诊断护理目标、措施评价签名2014.09.032014.09.042014.9.82014.09.09潜在并发症：肺或胸腔感染营养不良低于机体的需要量便秘：饮食变化与卧床不起有关康复知识的不足出院总结目标：患者体温正常，可有效咳痰动作：1 .仔细监测体温，及时检查血液等。2 .严格的无菌操作3 .清洁干燥胸腔引流口的敷料。4 .鼓励咳嗽和咳痰，增强营养。5 .按照医生的指示合理应用抗生素。目标：保证患者入院期间充分摄取营养，满足患者机体的需要。动作：1 .禁食期间按医生的指示合理输液。2 .定期检查各项营养指标。目标：患者一天内解大便，保持大便流畅。动作：1 .协助病人的活动。众所周知，只要病情允许，饮食就多喝水，多吃蔬菜、水果等粗纤维的食物。3 .必要时按医生指示使用通便剂、泻剂。目标：患者在一天之内就知道康复知识。动作：1 .进行饮食指导。2 .适当的活动、劳动和逸失相结合。3 .保持良好情绪，协助治疗。4 .注意保温以防感冒。 如有不良，定期随访。患者王明好，门诊收治“双侧气胸、胸腹联合损伤”入院，完善相关术前准备，于2014-9-2 22时30分急诊入院手术室，局部麻醉下行“胸腔闭式引流术”，既然对患者的护理问题制定了护理计划，经过系统治疗和护理，患者康复出院。 患者康复知识和定期门诊就诊。耿以慧2014.9.8患者体温正常，可有效咳痰2014.09.09病人卧床期间营养状况良好。2014.09.04病人大便了一次