膜性肾病诊治分享何金选

膜性肾病诊治分享,病历摘要,吕*，男，52岁。因“双下肢水肿3月余”为主诉入院。,病历摘要,患者3月余前因双下肢水肿至当地医院就诊，检查发现总蛋白59.2g/L，白蛋白27.39g/L，血肌酐225.1mol/L，血红蛋白103g/L，尿蛋白4+，24小时尿蛋白定量6.391g（尿量900ml）双肾B超示：左肾11047mm，右肾11140mm,无明显关节疼痛、皮疹、皮肤紫癜、发热、尿路刺激、口干、眼干等伴随症状。外院给予强的松60mg口服qd，辅以补钙、护胃等治疗，3周后症状无明显改善后患者自行停药后转诊疗我院。,患病以来，精神状态稍差，食欲可，尿量较前减少，每日约6001000ml，近2月体重增长近10公斤，大便正常，睡眠无异常BP 142/69mmHg,否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。无有毒物、化学性物质接触史。抽烟20余年，每日约7-8支，无饮酒。已婚，育有1子。,实验室检查,血常规：WBC 6.56109/L，N 72.8%，Hb 105g/L，PLT 3871012/L尿常规：蛋白 3+ ，潜血 3+ 粪OB：隐血阴性凝血功能：PT（凝血酶原） 15.5s，APTT 49.6s，TT （凝血酶） 15.0s，Fib 3.6g/L，INR1.27，D-Dimer 3620g/L。,肝功能：TP 57 g/L，Alb 28g/L。肾功能：BUN 11.81 mmol/L，Scr 241.3mol/L， UA 391.3mol/L 。电解质：正常。血脂：甘油三酯 1.06mmol/L、LDL 1.9mmol/L、 HDL 0.84mmol/L 。24小时尿蛋白定量：尿量0.8L，5155mg/24h。,实验室检查,乙肝：全阴。肿瘤及自身免疫标志物：正常。免疫球蛋白：IgG 12.1g/L，IgA 3.26g/L，IgM 0.655g/L，C3 0.82g/L、C4 0.33g/L抗“O”：129 IU/mlRF：100个，予尖吻蝮蛇血凝酶、K1 4天 2013.5.19肾脏彩超未见血肿 D-二聚体6440ng/ml APTT 46.8 FIB 2.89 INR 1.24 PT 15.2,2013-05-19至2013-05-22低分子肝素5K qd2013-05-22至2013-06-02 低分子肝素 5K q12,5.31 D-聚体 2480ng/ml，APTT37,FIB 1.27，INR 1.10 PT 13.9.TT19.3,后期随访,文 献 复 习,定 义,膜性肾病(membranous nephropathy, MN)临床以无症状蛋白尿或肾病综合症为主要表现；病理上以肾小球基底膜上皮下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜增厚为特点的一组疾病；膜性肾病是导致ESRD常见的肾小球疾病之一。,流行病学,Analysis based on 13,519 renal biopsies. LEI-SHI LI. Kidney International, Vol. 66 (2004), pp. 920923,流行病学,随着FSGS的增加，有报道第二,临床表现,肾病综合征： 70%-80%高血压： 13%-55%肾静脉血栓形成：4%-52%，腰痛 血尿、肾功能异常肾功能突然恶化：低血容量 肾静脉血栓形成,发病机制,上皮下免疫复合物的形成补体激活C5b-9膜攻击复合物形成足细胞受损及病理改变,继发性MN临床特点,60岁患者肿瘤引起MN的机率是年轻患者的3倍，以肺癌为最常见亚洲国家乙肝引起的MN较常见SLE引起的MN以女性多见药物引起的MN以NSAID、金制剂、青霉胺常见,继发性MN的病理特点,肿瘤引起的MN免疫复合物以IgG1、IgG2为主，且外周有炎性细胞浸润肾小球基底膜电子致密物大小不均、分布不规则，且肾小球基底膜、内皮下及系膜区亦可见电子致密物沉积SLE常见满堂亮乙肝相关MN常见病毒相关抗原沉积,膜性肾病自然病程,蛋白尿持续肾功能稳定,1/3,1/3,1/3,自发缓解,进行性发展肾功能不全,IMN患者危险分级及治疗,低度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋白尿4g/24h 治疗：ACEI, ARB 随访：肾功能、血压、蛋白尿、评估危险度中度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋白尿4g/24h但8g/24h 治疗：激素+ 细胞毒药物或CsA高度危险患者：肾功能不全（SCr265.2 umol/L）或肾萎缩，蛋白尿8g/24h 治疗：视情应用免疫抑制剂，非透析疗法,因为：IMN有自发缓解倾向；蛋白尿3.5g/d，近一半发生肾衰竭免疫抑制剂使用不当有严重副作用,因此，何时治疗如何治疗一直存在争议,Lai KN Kidey Int，2007；71-84；,目前治疗共识,低危患者通常不用免疫抑制剂中危和高危患者常需免疫抑制治疗，常用细胞毒药物或CsA联合激素肾功能损坏或合并并发症需要立即治疗对所有患者均采取对症治疗,IMN对症治疗,1. 饮食 肾功能正常时，蛋白质摄入 0.8-1.0g/kg/d 蛋白质的摄入限制,能否提高缓解率还未得到证实2. 降压ACEI和ARB类药物： 降低蛋白尿，保护肾功能钙拮抗剂：降血压、辅助ACEI降尿蛋白血压控制目标 12570 mmHg,IMN并发症治疗,高脂血症：甘油三酯增高为主选用贝特类，胆固醇增高为主者选用他汀类血栓形成及栓塞：血浆白蛋白20%）则检查CNI血药浓度（未分级）,不推荐或不建议作为IMN初始治疗的方案,推荐糖皮质激素不能单独用于IMN初始治疗（1B）建议MMF不单独用于IMN的初始治疗（2C）建议在IMN的初始治疗中不使用利妥昔单抗（2D）建议在IMN的初始治疗中不使用ACTH（促肾上腺皮质激素） （2C）,推荐方案治疗无效的IMN,建议对以烷化剂为基础治疗无效的初始IMN,给予一种CNI治疗（2C）建议对于以CNI为基础治疗无效的初始IMN，给予一种烷化剂治疗（2C）,IMN肾病综合征复发的治疗,IMN肾病综合征复发的病人，建议采用原先达到缓解的方案治疗（2D）如果采用6个月的糖皮质激素/烷化剂方案作为初始治疗，建议仅重复此方案一次，治疗复发（2B）,IMN的预防性抗凝治疗,建议伴肾病综合征的IMN病人，如血清白蛋白显著降低（25g/l）并伴有其他血栓风险，则给予华法林预防性抗凝（2C）,IMN预后,约40%的IMN患者1015年后将最终发展至ESRD,Diagnosis and Natural Course of Membranous Nephropathy. Seminars in Nephrology, 23(4) 2003: pp324-332.,肾上腺皮质激素类药物 ADRENOCORTICOSTEROIDS,来源,球状带,束状带,网状带,性激素,糖皮质激素氢化可的松,盐皮质激素醛固酮,内源性可的松 Cortisone 氢化可的松Hydrocortisone,外源性泼尼松 Prednisone泼尼松龙 Prednisolone甲泼尼龙 Methylprednisolone倍他米松 Betamethasone地塞米松 Dexamethasone,全身用糖皮质激素常用药物,基本结构,为共同结构,A,B,C,D,C1-2为双键时抗炎及糖代谢作用强,C9引入F，C6引入-CH3，抗炎强、水盐代谢弱,1) 共同的有C3酮基，C20的羰基，4-5的双键，C17的 羟基；盐皮质素C17位上无羟基 2) C11上为酮基的属前体物，经肝还原转化才具活性；,甾体化合物具有一个母核（A、B、C、D），这个母核像“田”字，并且在C10和C13处各有一个甲基（角甲基），在C17处有一侧链，这样在母核上的