胃癌nccn解读

NCCN胃癌临床实践指南,中国胃癌的发病率和死亡率,世界范围内，中国是胃癌发病率最高的国家之一总数: 934000, 其中 42% 发生在中国 (2002)疾病部位 胃窦仍然是最常见部位 胃食管结合部发病率升高的趋势 多数确诊时已为进展期胃癌，且约70需要化疗,2013版更新要点解读,（一）诊断内镜下粘膜切除术(EMR)对小病灶的检查评估。认为EMR切除病灶 3cm可以完全实施，进行T分期，也是潜在治疗的方法。 EMR治疗应用于早期胃癌，若病灶直径小于1.5cm，组织病理学为高或中分化，浸润深度未超过粘膜下层浅肌层，无脉管浸润，治疗已足够。EMR或ESD治疗早期胃癌，病理证实为低分化、证实具有脉管浸润、淋巴结转移或侵犯胃壁粘膜下层深肌层，则认为切除不完全，应考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术。,EMR术式种类,注射法粘膜切除术,透明帽法粘膜切除术,注射法分片粘膜切除术,2013版更新要点解读,（二）化疗两药方案因为其低毒性而成为首选的原则，同时对于一般情况良好、身体状况良好且能定期评估毒副反应的患者， 仍保留了三药联合方 案供选择。新指南首次将全身治疗方案推荐分为首选方案和其他方案。新版指南对于患者的生活质量的重视程度明显提高，在晚期胃癌的二线推荐中，多西他赛、紫杉醇和伊立替康等单药方案取代了之前的部分两药或者三药方案。,2013版更新要点解读,（二）化疗术前放化疗首选紫杉醇+卡铂、顺 铂+5-FU、奥沙利铂+5-FU（1类）及 顺铂+卡培他滨、奥沙利铂+卡培他滨（2A类）等化疗方案；围手术期化疗首选ECF及其改良方案和顺铂+5-FU（1类）；转移性或者局部晚期胃癌则首选DCF及其改良方案（1类）、 ECF及其改良方案（1类）、氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）+顺铂和5-FU+伊立替康。,2013版更新要点解读,（三）新增卡培他滨联合顺铂方案2012年第2版指南最大的更新是采纳 了来自亚洲CLASSIC研究结果 ，对于接受了D2切除术后的胃癌患者，术后辅助 化疗XELOX方案为唯一推荐。2013年的指南，再次采纳了来自亚洲-韩国的一项最新研究ARTIST的研究结果，这也是2013版指南最重要的更新，XP方案因其可靠的临床疗效和良好的耐受性被NCCN接纳，新增了卡培他滨联合顺铂方案推荐用于接受D2术后的辅助化疗。Lee J et al. J Clin Oncol 2012,30（3）：268,ARTIST研究结果胃癌D2术后辅助放化疗（XP联合放疗）和辅助化疗（XP）进行了比较,1、根治性D2切除患者（n=458,分期IB-IV,M0）术后放化疗并没有延长生存时间。2、在53月的中位随访时间里，术后放化疗和化疗组的3年无病生存期分别为78%和74%（p=0.0862）。3、对淋巴结阳性的患者进行亚组分析发现，术后放化疗组患者相比单纯化疗组具有明显更长的3年无病生存期（分别为77.5%和72%，p=0.0365） 。4、研究表明D2淋巴结切除术后可以方便给予 卡培他滨和顺铂治疗。,2013版更新要点解读,（四）手术 D2术式进行了推荐。 胃手术切缘从之前的距肿瘤5cm改为4cm。,术前评估,病史及体格检查全血细胞计数及生化检查 上消化道内镜及活检胸腹部增强CT ，有指征时盆腔CT如无证据提示M1病灶可选PET-CT评估 若无M1证据，可选超声内镜（EUS）EMR可能有助于为早期肿瘤提供准确的分期 转移的病灶检测HER2-neu营养评估、戒烟建议 ，咨询， 药物治疗,超声内镜,分期 超声内镜检查对于胃癌的初始临床分期十分重要。仔细分辨超声图像可提供肿瘤浸润深度（T分期）的证据，可能存在肿瘤细胞的异常或肿大淋巴结（N评估），有时还可发现远处播散征象，如周围脏器病灶（M分期）或腹水。这对于那些考虑行EMR的患者尤为重要。 EUS易于观察胃周淋巴结，若明确胃周有肿大、低回声（暗区）、内部均匀、包膜完整的圆形结构，应考虑为恶性或炎性淋巴结。,超声内镜,病理检查规范,病理检查疗效评估,胃癌准确分期所需淋巴结的最小数目尚无一致意见，但是为避免分期错误，目前推荐至少需检出15枚淋巴结。,HER2-neu检测原则,1、免疫组化检测HER2-neu结果2+表达的病例推荐再使用FISH检测。 2、IHC或FISH检测HER2-neu结果为3+表达的病例考虑为阳性。,多学科治疗原则,科室人员共同对患者病史资料进行分析，这应成为常规。 最好每次会议都应鼓励所有相关学科积极参与，可以包括：肿瘤外科、肿瘤内科、消化内科、放疗科、放射科和病理科。充分的分期后才能确定最佳的长期治疗策略。积极鼓励在多学科会议期间，定期对相关文献进行复习。,外科治疗原则腹腔镜,腹腔镜适合于影像学为T3或者N+而未能发现转移灶的部分病例（2B类） 。接受过术前治疗的患者，应考虑腹腔镜下腹腔冲洗检测癌细胞（2B类）。 腹膜细胞学阳性（出现肉眼可见的腹膜种植转移）预后较差，并定义为M1疾病。,外科治疗原则手术禁忌症,局部晚期 影像学检查高度怀疑或经活检证实的N3(肝十二指肠韧带或肠系膜根部)或 N4(腹主动脉旁)淋巴结转移 肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外） 远处转移或腹膜种植（包括腹水细胞学检查阳性）,外科治疗手术根治切除,Tis或局限于粘膜层（T1a）的T1期肿瘤可以考虑内镜下粘膜切除术T1b-T3：应切除足够的胃，以保证切缘阴性（距肿瘤边缘4 cm） T4期肿瘤需要将累及组织整块切除 胃切除术需包括区域淋巴结清扫：胃周淋巴结(D1)和伴随腹腔干具名血管的淋巴结（D2），目标是至少检查15个或更多淋巴结清扫脾切除并无必要，当脾脏或脾门处受累时可以考虑脾切除术 部分患者可以考虑放置空肠营养管（尤其术后放化疗时）,D1术,D2术,D1切除包括：切除胃和大小网膜（及其包含在贲门左右、胃大小弯、以及胃右动脉旁的幽门上、幽门下等胃周淋巴结）。 D2切除：是在D1的基础上，再清扫胃左动脉、肝总动脉、回肠动脉、脾门和脾动脉周围的淋巴结。,外科治疗原则姑息治疗, 不可切除病灶的患者，为了缓解症状应该行姑息性胃切除手术（如梗阻或不可控制的出血） 不需进行淋巴结清扫 对于有症状的患者，若适合手术并且预后尚可（复发征象发生率较低），采用连接近端胃的胃空肠吻合旁路手术(开腹或腹腔镜)代替金属扩张支架 可考虑胃造口术和/或放置空肠营养管,全身治疗原则,静脉滴注 5-FU 和口服卡培他滨可互换使用（除非明确标示）。与 5-FU 推注相比，应优选静脉持续滴注 5-FU 。 顺铂和奥沙利铂可以根据毒性反应互换使用。 某些基于5-FU的化疗方案时，推荐同时应用甲酰四氢叶酸 。,全身治疗原则,对于局限性食管胃/胃贲门腺癌，应首选术前放化疗。围手术期化疗是个选择，但非首选治疗。 对于局限性胃癌，应首选围手术期化疗或术后化疗加放化疗 。 推荐术后化疗用于接受过 D2 淋巴结清扫术的患者。推荐术后放化疗用于接受D0、D1淋巴结清扫术的患者。,全身治疗原则,首选方案 紫杉醇+卡铂（1类） 顺铂+氟尿嘧啶类（1类） 奥沙利铂+氟尿嘧啶类 顺铂+卡培他滨 奥沙利铂+卡培他滨,其他方案 伊立替康+顺铂（2B类） 多西他赛+紫杉醇+氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）（2B类）,术前放化疗：胃食管结合部和胃贲门癌（部分T2、T3、T4及N+）,全身治疗原则,围手术期化疗：1、包括胃食管结合部癌（部分T2、T3、T4及N+）2、术前和术后各3周期ECF（表柔比星、顺铂和5-FU）（1类）ECF改良方案（1类）5-FU和顺铂（1类）,围手术期化疗 ：MAGIC试验,多中心随机对照期临床试验病例：可切除胃、胃食管交界、食管下段癌，共503例结果：,新辅助化疗方案注意要点,高效低毒原则，选择联合化疗方案，尽量避免选择单药。术前化疗方案为23周期。新辅助化疗方案多结合术后辅助化疗进行。首方案无效时，不在手术前选择二线方案。新辅助化疗尽量及时评价，一般不超6周。根据分期及治疗反应决定手术时机。化疗停止三周左右，手术为佳。通过病理学帮助判断疗效。,全身治疗原则,术后放化疗1、R0切除的患者（接受D0、D1淋巴结清扫术的患者部分T2、T3、T4及N+）2、R1、R2切除患者氟尿嘧啶(5-FU滴注或卡培他滨)于氟尿嘧啶为基础的联合放疗前后,辅助放化疗: SWOG9008/INT0116,多中心随机对照期临床试验病例：556例，B-M0胃食管交界处(GEJ)腺癌治疗：手术放化疗(化疗:5-Fu/LV；放疗:45GY)结果：mPFS (30m vs 19m， P0.01) mOS (35m vs 26m，P=0.006)评价：美国NCCN术后常规治疗，安全性可,存在问题：术式不规范(D1=54%, D1=36%, D2=10%) ; 放疗技术陈旧；化疗方案落后,Macdonald JS et al. N Engl J Med, 2001, 345:725-30,ARTIST研究结果胃癌D2术后辅助放化疗（XP联合放疗）和辅助化疗（XP）进行了比较,1、根治性D2切除患者（n=458,分期IB-IV,M0）术后放化疗并没有延长生存时间。2、在53月的中位随访时间里，术后放化疗和化疗组的3年无病生存期分别为78%和74%（p=0.0862）。3、对淋巴结阳性的患者进行亚组分析发现，术后放化疗组患者相比单纯化疗组具有明显更长的3年无病生存期（分别为77.5%和72%，p=0.0365） 。4、研究表明D2淋巴结切除术后可以方便给予 卡培他滨和顺铂治疗。,全身治疗原则,术后辅助化疗 适用于D2术后患者(部分T2、T3、T4及N+)卡培他滨+奥沙利铂(CLASSIC临床研究)卡培他滨+顺铂(ARTIST临床研究),全身治疗原则,转移性或局部晚期肿瘤的化疗 曲妥珠单抗+化疗用于HER2-neu过表达的腺癌患者 与顺铂+5-FU联用（一线治疗为1类） 与其他化疗方案联用 曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联用,全身治疗原则,首选方案 DCF（多西他赛、顺铂和5-FU ）（1类）DCF改良方案 多西他赛+奥沙利铂+5-FU 多西他赛+卡铂+5-FU（2B类） ECF(表柔比星+顺铂+5-FU)（1类） ECF改良方案（1类）氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）+顺铂 氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）+奥沙利铂 5-FU +伊立替康,其他方案 紫杉醇+顺铂或卡铂多西他赛+顺铂多西他赛+伊立替康（2B类）氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）多西他赛紫杉醇,一线治疗 两细胞毒药物联用方案因低毒性为首选。三种细胞毒药物方案对于 PS 评分高的可耐受且能定期评估毒副反应的患者仍可选。,V 325 : best overall response,aConfirmed and independently reviewed,Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol. 2006;24:49914997,Log-rank p=0.02HR: 1.29 (95% CI: 1.01.6)Risk reduction: 23%,V 325 : overall survival,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,0,10,30,40,50,60,80,90,100,DCF,CF,Van Cutsem E, et al. J Clin Oncol. 2006;24:49914997,Time (months),Probability (%),20,70,V325 : DCF组不良反应发生率较高,REAL-2 : Xeloda VS 5Fu, L-OHP VS PDD(Tebbutt et al. ASCO 2003),REAL-2 : PFS by regimen (ITT),Time (years),Probability (%),0,1,2,3,4,5,6,0,20,40,60,80,100,Cunningham D, et al. ASCO 2006 (Abstract LBA4017).,REAL-2: EOX vs ECF. OS显著改善,ITT analysis,月,估计概率,36,Cunningham D et al. J Clin Oncol 2006;24(Suppl. 18S):934 s(Abst LBA4017),全身治疗原则,首选方案多西他赛（2B类）紫杉醇（2B类）伊立替康（2B类）其他方案 伊立替康+顺铂 伊立替康+氟尿嘧啶类（2B类）多西他赛+伊立替康（2B类）,可替代方案（适当时可与其他药物联合） 丝裂霉素+伊立替康（2B类） 丝裂霉素+5-FU （2B类） 依托泊苷（2B类）,二线治疗 方案的选择取决于之前的治疗方案及体力状况：,放射治疗原则,靶区（总原则） 术前 治疗前的诊断方法可以用来确定原发肿瘤和相应的淋巴结引流区。术后 治疗前的诊断方法和术中放置银夹可以确定瘤/胃床，吻合口或残端，以及相关淋巴结组。术前和术后治疗 近端胃或胃食管结合部原发癌，照射野应该包括远端食管3-5 cm、左半横膈膜和邻近的胰体部。高危淋巴结区包括：邻近的食管周围、胃周、胰腺上、腹腔干淋巴结和脾门淋巴结区。,放射治疗原则,正常组织的限量肝脏：60%肝脏30Gy；肾脏：至少一侧肾脏的2/320 Gy；脊髓：45 Gy；心脏：1/3心脏 50Gy，尽