第十三章常见急危重症救护.ppt

第十三章常见的急危重症救护,教学目标掌握常见的急危重症病人的临床表现及护理要点。熟悉常见的急危重症病人的相关概念及救治原则。了解常见的急危重症病人的病因、诱因及发病机制。本章重点讲解：急性心梗、重症哮喘、急性上消化道出血和急腹症。,第一节急性心肌梗死（AMI）概念：是心肌急性缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉的血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久地缺血而导致的心肌坏死。,一、病因和诱因,基本病因：冠状动脉粥样硬化管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立心肌供血不足。在此基础上，一旦发生不稳定的粥样斑块破溃、出血和管腔内血栓形成，而使官腔闭塞从而导致血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的缺血1h心肌梗死。,一、病因和诱因,促使斑块破溃、出血及血栓形成的诱因：1.晨起6时至12时交感神经活动增加，冠状动脉张力增加。2.饱餐及高脂饮食。3.重体力活动、情绪过分激动、血压骤升或用力大便，使冠状动脉痉挛或张力增加。4.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量锐减，冠状动脉供血减少。,二、临床表现,与梗死的面积大小、部位、侧支循环情况有关。（一）梗死先兆的表现：50%以上的病人发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发型和恶化型心绞痛最多见。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。,二、临床表现,（二）典型表现：1、心前区疼痛：最早、重、长、烦躁、出汗、恐惧，多发生在清晨。注意：老年人可出现非典型部位的疼痛，也可为无痛性心梗2、心律失常：多发生在起病12天内，24h内最多见，室性早搏最多；室颤是入院前主要的死因。,二、临床表现,（二）典型表现：3、心源性休克：多在起病后数小时至一周内发生。4、全身症状：发热（1周，38）。5、消化道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛。,二、临床表现,（三）心电图特征性改变：1、ST段抬高心电图特征性改变：ST段抬高呈弓背向上型，在面向损伤区导联上出现。T波倒置，在面向缺血区导联上出现。宽而深的Q波（病理性Q波），在面向坏死区的导联上出现。,二、临床表现,2、非ST段抬高型：分两种类型1）无病理性Q波，普遍性ST段压低0.1mV。2）无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。,二、临床表现,3、心电图动态性改变：ST段抬高型心电图动态性改变：急性期改变：数小时内：高大T波，二肢不对称数小时后：ST段抬高，弓背向上数小时2天：病理性Q波，逐渐加深，R波减低,二、临床表现,ST段抬高型心电图动态性改变：亚急性期改变：数日2周：ST段逐渐回落至基线，T波平坦、倒置。慢性期改变：数周数月：T波倒置呈“V”形，两肢对称，泼谷尖锐。,二、临床表现,（四）实验室检查：多用血液中心肌坏死标记物测定判断：实验室检查包括：1）肌红蛋白2）肌钙蛋白：是诊断心肌梗死的敏感指标。3）肌酸激酶同工酶（CK-MB）：其增高的程度能较准确的反映梗死的范围。,二、并发症,1、乳头肌功能失调或断裂总发生率可达50%。轻者：可以恢复。重者：急性左心衰急性肺水肿死亡。2、心脏破裂：少见游离壁破裂心包积血、压塞死亡。偶见心室间隔穿孔。,二、并发症,3、栓塞：A栓塞：脑、肾、脾、四肢等V栓塞：下肢V血栓脱落肺动脉栓塞。4、心室壁瘤：常见于左心室。发生率可达5%20%。5、心肌梗死后综合症：发生率约10%。于梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎，有发烧、胸疼等症状。机制：可能为机体对坏死物质的过敏反应。,三、救治原则,救治原则：保护和维持心脏功能。挽救频死心肌，防止梗死扩大。缩小心肌缺血范围。处理严重并发症。改善左心室的收缩功能，防止猝死。,三、救治原则,1、减少心肌的耗氧量：（1）使用-受体阻滞剂：如普萘洛尔可降低心率和心肌收缩力。（2）使用血管扩张剂：如硝普钠，可扩展动、静脉。（3）钙通道阻滞剂：防止心肌用力收缩。硝苯吡啶、异博定。（4）主动脉内球囊反搏。,三、救治原则,2、增加心肌氧供（1）冠状动脉扩张剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（2）溶栓治疗：常用药物：第一代：尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）。第二代：组织型纤溶酶原激活剂(rPA)。第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。,溶栓治疗适应症,持续胸痛30分钟，含硝酸甘油不缓解。相邻导连或更多导连ST段抬高0.1mV或胸导连抬高0.2mV。发病6h以内者。发病后612h，心电图ST段抬高明显且仍有严重胸痛者。年龄70岁。,三、救治原则,2、增加心肌氧供（3）冠状动脉成形术（PTCA）。（4）冠状动脉旁路移植术。,再灌注心肌：,冠脉介入治疗,溶栓治疗,起病36h最多在12h内,闭塞的冠状动脉再通,恢复心肌再灌注,三、救治原则,3、增加心肌的能量供给，缩小梗死面积：（1）极化液疗法：配方氯化钾1.5g，胰岛素10U加入10%葡萄糖500ml，静脉滴注，每日12次，714天一个疗程，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩。（2）抗凝疗法：目前较少单独用，多在溶栓治疗后使用。先用肝素或低分子肝素钙，继而口服氯吡咯雷或阿司匹林。,三、救治原则,4、并发症的治疗：（1）消除心律失常：室颤、室扑立即电除颤。（2）治疗心力衰竭：主要针对左心衰，以吗啡和利尿剂为主。注意：24h内不用洋地黄制剂（3）控制休克：补充血容量、应用升压药和血管扩张剂，纠正酸中毒。（4）栓塞时的处理：应用溶栓或和抗凝治疗。,四、护理要点,1、紧急处理（1）平卧休息，吸氧25Lmin。（2）镇静止痛：哌替啶、吗啡、地西泮。（3）扩冠：硝酸甘油0.5mg舌下含化或1020mg加入250ml液体中静脉滴注。（4）预防和消除心律失常：应用利多卡因500mg加入500ml液体中静脉滴注14mgmin。（5）心电监护：（6）静脉溶栓：,四、护理要点,2、严密观察病情变化（1）并发症的观察：严密观察生命体征的变化：如发现以下情况应及时通知医生处理：SBp170mmHg或100mmHgp110次min或60次min。R24次min或12次minT38.5心律不齐。心电图出现频发室性早搏。,四、护理要点,2、严密观察病情变化（2）预后的评估，AMI有以下情况之一者预后差：60岁以上。既往有心梗或心衰病史者。严重心律失常伴休克。剧烈胸疼持续12天不缓解。其他表现：心电图梗死面积大、心肌酶显著增高、HR100持续23天以上。,四、护理要点,（3）溶栓治疗的监测：血压，心电图的监测。出血并发症：密切观察出血倾向，减少不必要的穿刺血清心肌酶的监测。药物不良反应：应用链激酶时注意：寒颤、发热等过敏反应。判断溶栓的疗效：抬高的ST段在2h内降低50%，胸疼2h内基本消失，2h内出现再灌注心律失常。,四、护理要点,3、减轻疼痛：常用杜冷丁或吗啡，吸氧。4、休息和活动：休息：急性期12h内绝对卧床休息，24h内床上活动第3天在病房内走动，第45天逐步增加活动量。保持病房安静，减少探视。活动：活动时注意检测脉搏；避免闭气用力及做肌肉等长收缩；在饭后2h运动最佳；感冒或身心疲劳时不宜活动。,四、护理要点,下列情况应减少或不宜活动：胸痛或心绞痛。气喘或呼吸困难。头晕、恶心、面色苍白、发绀。身心疲劳或肌肉酸痛。心率和血压的变化：休息时心率100次min，3周内活动时血压的变化20mmHg，心率20次min；36周内活动时血压30mmHg，心率30次min。,四、护理要点,5、心理支持：解释、安慰，必要时使用镇静剂。6、饮食护理：发病第一天流食后改为半流；少食多餐，低盐（2g天）、清淡、易消化饮食；禁止摄入过热、过冷饮料；禁烟酒。7、排便护理：协助病人安全排便，预防便秘可给予缓泻剂，避免用力排便。,四、护理要点,8、PICA术后护理：（1）卧床休息6h，沙袋压迫穿刺部位（2）密切监测生命体征：前4h每30min监测一次，以后每天测4次（3）每天记录心电图（4）术后立即查血中肌酸磷酸激酶（CPK）浓度。9、健康教育：饮食护理；保持理想体重；戒烟；预防便秘；情绪稳定；规律锻炼；严寒、酷热不宜室外活动；规则的性生活；规则的药物治疗；胸疼不缓解及时就诊。,第二节重症哮喘,一、病因和诱因,（一）病因：由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,一、病因和诱因,（二）诱因呼吸道感染。过敏源，特别是接触动物毛屑、花粉、工业粉尘。气候：寒冷和干燥、天气骤然变化。空气污染。精神因素。药物性因素：服用阿司匹林、普萘洛尔等。接触有机颗粒：棉花、去污剂。,二、发病机制,目前不完全清楚，被认为与下列因素密切相关变态反应：气道炎症：气道的高反应性：气道对各种抗原或非特异性剌激的收缩反应过度。神经因素等有关。,三、临床表现,临床上根据病情可分为轻度、中度、重度和危重度四级。后两者统称为重症哮喘，其表现为：（一）症状：1、喘息发作，经常规治疗无效。2、极度呼吸困难：窒息感，端坐呼吸，皮肤黏膜发绀。,三、临床表现,3、辅助呼吸肌运动加强大汗淋漓，呼吸频率30次min4、神经精神症状：精神紧张，烦躁、焦虑、意识模糊甚至昏迷。5、HR120次min或变慢或不规则,（二）体征1、呼气时间明显延长费力。2、肺部过度充气。3、广泛哮鸣音，病情危重时，哮鸣音反而消失。合并感染时可闻及湿罗音。4、动脉血气：Pa0260mmHg，PaC0245mmHg，SaO290%，PH降低。,哮喘持续状态的概念：1、哮喘的严重发作2、持续时间24小时以上3、一般平喘治疗不能缓解4、症状：喘鸣、呼气性呼吸困难端坐呼吸紫绀，甚至昏迷可因心肺功能衰竭致死,（三）危重指标1、意识障碍：嗜睡、昏迷。2、明显脱水。3、严重吸气凹陷。4、两肺呼吸音、哮鸣音减弱或消失。5、血压明显下降。6、吸入40%氧浓度后仍有紫绀。7、血气分析：Pa0250mmHg，PaC0245mmHg，PH7.30。有以上情况之一者视为病危。,四、救治原则,1、氧疗：均有明显的低氧血症，给养浓度应根据co2潴留而定。PaCO2正常或偏低，吸氧浓度可达30%50%或不受限制，严重co2潴留时吸氧浓度应小于30%2、应用解痉药物：（1）2受体激动剂：松弛支气管平滑肌，是控制哮喘发作的首选药物。,四、救治原则,如肾上腺素0.30.5mg皮下注射、沙丁胺醇、1.0mg静脉滴注3060min滴完（2）抗胆碱药药名：异丙托溴胺气雾剂机制：阻断引起气道阻塞的胆碱能通路，舒张支气管。使用方法：与2受体激动剂联合吸入，5S后起效，每2h可重复使用。,四、救治原则,（3）茶碱类药名：氨茶碱使用方法：氨茶碱加葡萄糖液缓慢静脉推注，首次剂量46/,推速45mmHg，PH7.30而且病情继续加重。（2）不能忍受的呼吸窘迫（3）呼吸心跳骤停者。使用方法：可先用鼻（面）罩无创通气，若无效，应及早插管机械通气,并加适当PEEP。,四、救治原则,6、控制感染：根据痰培养加药敏，应用相应的抗生素。或预防性的应用抗生素。7、维持水、电解质平衡：经口摄入或补液。纠正呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒。注意监测电解质的变化。,五、护理要点,1、严密观察病情变化（1）生命特征、意识变化。（2）呼吸困难的程度，血气情况。（3）哮鸣音：哮鸣音的强度与哮喘的严重程度并一定成正比，若病人出现“寂静胸”，说明病情严重。,五、护理要点,（4）有无烦躁不安：若病人烦躁不安，进行性呼吸困难，紫绀，肺部罗音减少或消失，神智不清，多因为痰赌所致应及时气管插管或气管切开。（5）有无并发症的发生：自发性气胸、纵膈气肿,五、护理要点,2、氧疗护理：氧疗需要加温和湿化，注意观察吸氧后病人的反应，根据血气结果调整吸氧浓度。3、防止诱因：了解诱发因素，采取防止措施。,五、护理要点,4、其他方面的护理：做好心理护理：加强机械通气的监护：做好卧位及饮食护理：,第三节咯血,emptysis,咯血（emptysis）是指声门以下呼吸道或肺组织出血，经喉、口腔咯出。,喉,概述,支气管疾病：支气管扩张症,一、病因与发病机制,支气管肺癌,肺结核,肺部疾病：,肺炎,二尖瓣狭窄左心衰竭肺动脉瘘,心血管疾病：,白血病血友病血小板减少性紫癜再生障碍性贫血,血液病：,血管通透性增加血管壁侵蚀，破裂肺血管内压力增高止、凝血功能障碍机械性损伤等,发病机制,二、病情评估,病史评估体格检查咯血程度评估实验室检查咯血伴随症状,咯血呕血病因肺结核，支气管扩张，胃或肝肺癌，心脏病出血前症状胸闷，喉部痒感，咳嗽恶心，呕吐，上腹不适，出血方式经气管咯出经食管呕出，可为喷射状颜色和形状鲜红、泡沫状暗红或咖啡色、无泡沫血中混有物痰，泡沫伴有胃内容物PH反应碱性酸性出血后表现血痰柏油便,咯血与呕血的鉴别,小量咯血：每日咯血量在100ml以内中量咯血：每日咯血量在100-500ml大量咯血：500ml或一次量200ml,咯血量的估计,鲜红色：肺结核、支气管扩张症支气管肺癌、肺脓肿暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎,咯血的颜色,咯血的颜色,砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎粉红色泡沫样血痰：左心衰竭脓血痰：金黄色葡萄球菌,发热胸痛呛咳,脓痰皮肤粘膜出血,伴随症状,救护原则,1.镇静、休息和对症治疗2.止血治疗（见后）3.咯血窒息的紧急处理4.病因治疗5.并发症的防治,大咯血处理,咯血救治原则：及时迅速止血保持呼吸道通畅维持患者生命,止血治疗,1.止血药：垂体后叶素对羧基苄胺6氨基乙酸卡巴克络2.气管镜止血3.输血4.人工气腹5.紧急手术止血,咯血窒息的处理,1.体位引流2.清除积血3.氧气吸入4.对症治疗5.避免刺激,四、护理,1.密切观察病情2.防治窒息3.心理护理,第四节急性上消化道出血,概念：是指Treitz（特赖茨氏韧带-十二指肠悬韧带）韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空场上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见的急症。临床表现为呕血、黑便，常伴有失血性周围循环衰竭，若出血量大出血不止或治疗不及时，可导致死亡。,一、解剖,上消化道的组成：食管胃、十二指肠空肠上段胆道、胰腺,二、病因与诱因,上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病，约占50%。如消化道溃疡、胃癌、急性糜烂性胃炎等。门脉高压：食管、胃底静脉曲张破裂、约占20%。上消化道邻近器官组织病变：胆道出血、胰腺癌等。全身性疾病：消化道应激性溃疡、血友病、白血病、血管性疾病等。,三、临床表现,1、前驱症状：如腹痛、头晕、目眩、恶心、呕吐。2、呕血与黑便：是特征性表现。均有黑便。3、失血性周围循环衰竭：失血性休克的表现。4、贫血与血象变化：与失血量成正相关。,三、临床表现,5、发热：24h内出现，T38.50C，持续35天。6、氮质血症：出血几小时升高，1至2天达高峰，3至4天恢复正常。,四、病情判断（一）判断上、下消化道出血的表现,（二）出血严重程度的评估,1、根据临床表现判断：隐血试验阳性：510ml。黑便：50100ml。呕血：250300ml。出现头晕、乏力、心慌：400500ml。出现周围循环衰竭：1000ml。此外还可监测血压、脉搏、血红蛋白、红细胞比容、尿量等。,（二）出血严重程度的评估,2、根据实验室检查判断当血红蛋白100gL时红细胞丢失50%。可为输血指证。若BUN8mmolL时，而血肌酐正常时，提示出血量已达1000ml以上。,（三）出血严重程度的临床分级,轻度：出血量500ml，（占全身总血量的10%15%）；Hb、脉搏、血压、尿量均正常。仅有头晕、畏寒。中度：出血量8001000ml，（占全身总血量的20%）。Hb:10080gL、脉搏100次min、血压90607060mmHg、尿少,口渴、心悸、晕厥。重度：意识模糊或昏迷：出血量1500ml，（占全身总血量的30%以上）；Hb:80gL、脉搏120次min血压：90607060mmHg、尿少或尿闭,烦躁,（四）出血是否停止的判断,心率又复增快、血压下降。反复呕血或黑便增多、稀薄便。虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善。红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高。补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。以上表现说明继续出血，反之说明出血减少或停止。,呕血通常伴黑便，但黑便者可无呕血。幽门以下出血易致黑便，幽门以上出血易至呕血呕出血液的颜色主要取决于血液是否经过酸性胃液的作用。黑便的色泽受出血部位和血液在肠道内停留时间长短的影响。,（五）对呕血和黑便的理解,五、诊断,病史：如溃疡病史、门静脉高压病史等。临床表现：呕血、黑便等。实验室检查：血常规、胃镜、X线钡餐检查、选择性动脉造影、B超、CT检查等。,六、急救原则,（一）一般急救措施生命体征监测：卧位：保持呼吸道通畅、吸氧。活动性出血时禁食。,六、急救原则,（二）积极补充血容量立即配血：尽快建立静脉通路：先输入晶体液，及血浆代用品：尽早输入全血：,六、急救原则,（三）采取止血措施胃十二指肠溃疡引起的：抑酸、止血药、内镜治疗、手术治疗。门脉高压引起的：三腔二囊管、內镜治疗、手术治疗等。应激性溃疡或急性胃粘膜病变：抑酸、止血药、生长抑素、手术治疗。胃癌引起的：尽早手术。胆道出血：止血药、抗感染、手术治疗。,六、急救原则,常用止血药物1.血管加压素2.生长抑素3.抑制胃酸分泌的药物,（三）采取止血措施,三腔双囊管压迫止血1、三腔双囊管的结构利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。胃囊（圆形囊），充气后压迫胃底。食管囊（柱形气囊）充气后压迫食管下段。胃管：可行吸引、冲洗和注入止血药物。,2、三腔双囊管的用法,证实无漏气。涂上石蜡油，插管至胃腔。先向胃囊充气150200m1。牵引：滑车装置，悬重物约0.5kg，注意角度，重物离地位置。观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气。食管气囊为100150m1。,3、放置三腔管后的护理,应抽除胃内容物。用生理盐水反复灌洗。观察胃内有无鲜血吸出。无鲜血，并且血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊。再观察1224小时，如确已止血方可拔管。,4、三腔管并发症、注意事项,防止窒息：胃囊充气要充分，悬垂物离地高度，备剪刀，及时发现。防止误吸：头部侧转。防止食道穿孔：每隔12小时，应将气囊放空1020分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过35天。,七、护理要点,（一）严密观察病情变化1、出血严重程度的观察：2、出血治疗效果的观察：（三）做好补液的护理。（二）做好心理护理和生活护理。（三）做好抢救与手术准备。,第五节昏迷,一.概述,昏迷是由多种病种所致的一个临床症状，最重要的临床表现为意识障碍，是脑功能发生高度抑制的病理状态。其临床特征是：1.觉醒过程障碍：用语言呼唤或疼痛刺激不能觉醒，没有意识清醒的活动；2.意识内容障碍：患者失去正常的知觉、行为、思维、情感、记忆等智能活动；3.认识障碍：对自己和周围的人和事物不能正确认识；4.随意运动消失：失去运用语言、文字的能力，失去运用工具的能力；5.反射异常：生理反射减弱或消失，出现病理反射；6.生命体征异常：血压、体温、呼吸、脉搏发生异常,发病机制,昏迷是由于不同的病因影响了脑干网状结构上行激活系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮质兴奋状态，或者是大脑皮层遭到广泛的损害，引起昏迷。昏迷的重要病理基础是脑水肿及其后的脑疝。其发生昏迷的病变基础是颅内病变引起脑水肿及大脑皮层广泛的抑制状态；此外，脑以外各种躯体疾病所引起的脑缺氧，低血糖、高血糖、尿毒症、肝性脑病、水及电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调等，均可引起脑细胞代谢而发生昏迷。,病因,主要有两大类1、颅内病变2、全身性疾病,病因,1、颅内病变（1）颅内感染病性疾病（2）脑血管病（3）颅内占位病变（4）闭合性颅脑外伤（5）颅内压增高综合症（6）癫痫,2、全身性疾病（1）急性感染性疾病（2）内分泌及代谢障碍性疾病（3）水电解质平衡紊乱（4）中毒性疾病（5）物理因素及缺氧性损害,病因,（1）急性感染性疾病如乙脑、散发性脑炎、流行性出血热等病毒感染；立克次氏体、细菌、寄生虫感染等。（2）内分泌及代谢障碍性疾病如尿毒症性脑病、肝性脑病（肝昏迷）、肺性脑病（严重呼衰-CO2潴留-大脑缺氧，先兴奋后抑制）、甲状腺危象、糖尿病、低血糖等。（3）水电解质平衡紊乱如稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。（4）中毒性疾病如一氧化碳中毒、急性苯中毒、急性有机磷农药中毒等。（5）物理因素及缺氧性损害如中暑、触电、高原缺氧等。,2、全身性疾病,二、病情评估,临床诊断（一）询问病历1、发病方式：发病过程、时间急或缓2、首发症状3、伴随症状4、发病年龄和季节5、发病现场6、病人思想情绪生活情况7、既往史（二）判断意识障碍程度临床分级：1、嗜睡2、昏睡3、意识模糊4、谵妄状态5、浅昏迷6、深昏迷（三）体格检查（四）辅助检查（五）鉴别诊断,诊断,1、病史采集,1、病史采集发病缓急,诊断,1、病史采集首发症状,诊断,1、病史采集既往病史,诊断,临床分级,持续处于睡眠状态，能被唤醒，停止刺激即又入睡，能简单对话及勉强执行指令。,用较重的疼痛刺激或大声呼唤才能唤醒，减轻刺激即又入睡，可有自发性肢体活动，基本不能执行指令,嗜睡,昏睡,不能唤醒，对疼痛刺激有痛苦表情及回避动作，可有较少的无意识动作，不能执行指令。生理反射存在,对外界一切刺激均无反应，自发性动作完全丧失，各种反射消失，生命体征常有改变，仅维持基本状态,浅昏迷,深昏迷,临床分级,（三）昏迷量表的使用,Glasgow评定标准：对意识状况进行评估，此标准包括睁眼动作（分4级）、言语反应（分5级）、运动反应（分6级）三项内容，共十五级，每级一分，满分15分，对病人逐项评分，累计达14分为正常，小于8分为昏迷，小于3分为深昏迷。Gcs计分与预后有密切相关性，计分越低预后越差，大于8分预后较好，小于8分预后较差，小于5分死亡率较高,荆门市中医医院（荆门市石化医院）重症医学科格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale,GCS）总得分：姓名姓别年龄床号住院号评分日期E：睁眼动作（EyeResponse）自动睁眼4分言语刺激睁眼3分疼痛刺激睁眼2分任何刺激不睁眼1分V：言语反应（VerbalResponse）正常5分答错话4分能理解，不连贯3分难以理解2分不能言语1分M：运动反应（MotorResponse），非瘫痪侧按指令运动6分刺激能定位5分刺激时有逃避反应4分刺激时有屈曲反应3分刺激时有过伸反应2分肢体无活动1分,3、体格检查,诊断,伴体温改变体温升高：A：感染性疾病，如脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症等。B：颅内病变影响体温中枢，如脑出血、蛛网膜下腔出血等。体温降低：休克、巴比妥类中毒、酒精中毒、CO中毒、低血糖，甲状腺、垂体、肾上腺皮质功能减退,诊断,伴脉搏异常感染性昏迷脉搏增快，中毒与休克细速或不规则，即行颅内压增高脉缓而强，心源性因素严重脉搏过缓、过速或节律不齐。,诊断,伴呼吸异常,节律改变,间脑受损潮式呼吸延髓病变呼吸深大和节律不规则酸中毒（如酮症酸中毒）呼吸深大吗啡、巴比妥类药物中毒或粘液性水肿呼吸缓慢,诊断,伴呼吸异常,呼出特殊气味,尿毒症昏迷氨味糖尿病昏迷烂苹果味有机磷农药中毒大蒜味肝昏迷肝臭味,诊断,伴血压异常,脑出血、高血压脑病显著升高急性颅内压增高、脑干出血收缩压升高。,升高,降低,见于休克、糖尿病性昏迷，甲状腺、肾上腺皮质功能减退，镇静、催眠药中毒等。,诊断,神经系统检查,1.瞳孔2.脑膜刺激征3.肢体瘫痪4.姿势反射5.神经反射,伴瞳孔变化,扩大：癫痫发作后、低血糖、阿托品中毒等。缩小：有机磷中毒（10ml致死量，针尖样改变）不对称：脑疝、颅内肿瘤。,诊断,伴脑膜刺激征,颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征其主要表现为不同程度的肌强直尤其是伸肌头前屈明显受限即被动屈颈遇到阻力头侧弯也受到一定的限制头旋转运动受限较轻头后仰无强直表现见于各种类型脑膜炎蛛网膜下腔出血颅内压增高颈椎疾病等Kernig征（克尼格征）又称屈腿伸膝试验患者仰卧位使膝关节屈曲成直角然后被动使屈曲的小腿伸直当膝关节不能伸直出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到135时为K征阳性Kernig征阳性Brudzinski征（布鲁金斯基征）患者仰位平卧前屈其颈时发生双侧髓膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收均称Brudzinski征阳性。,诊断,颈项强直（颈抵抗）脑出血、脑膜炎、蛛网膜下腔出血等,辅助检查,实验室检查：三大常规、血糖等影像学检查：心电图、X线、CT、MR等,“三步法”诊断,诊断,鉴别诊断,（1）晕厥是一过性全脑缺血所致的短暂性意识丧失。发作前常有面色苍白、眼前发黑及头晕，平卧后即迅速恢复。（2）休克是急性循环衰竭引起。血压明显下降，收缩压在90mmHg以下，意识水平降低，脉搏弱快，四肢厥冷。（3）癔病是一种神经官能症。常因强烈精神刺激而引起，发病时看似意识丧失，实际并未丧失，暗示性强。,诊断,鉴别诊断,（4）植物状态是一种特殊的意识障碍，对自身及周围缺乏认知，能睁眼，有睡眠醒觉周期，不能执行指令。（5）脑死亡是深度不可逆性昏迷，无自主呼吸需用呼吸机维持呼吸，脑干反射(如瞳孔反射、角膜反射等)全部消失。,诊断,治疗原则,1、对症治疗保持呼吸道通畅，必要时气管切开，自主呼吸停止者需给予人工辅助呼吸纠正休克，应予迅速补液扩容和针对病因的治疗；有严重心律失常时进行相应处理，心搏骤停者应立即采取心肺复苏措施；如有颅内压增高应给予降颅压药。,治疗,治疗原则,2、病因治疗应根据病因给予相应治疗，例如：CO中毒：高压氧治疗有机磷中毒：阿托品、解磷定低血糖：静脉注射葡萄糖。,治疗,急诊原则,及时生命支持措施及时病因治疗恢复脑功能防治并发症,急救与处理,维持基础生命功能,保持呼吸道通畅打开气道：如呼吸停止按CPR处理,充分吸痰,护理重点,1.密切观察病情2.呼吸道护理3.基础护理（1）预防感染（2）预防褥疮（3）控制抽搐（4）营养支持,第六节急腹症,急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。特点是：发病急，进展快，病情重。原因复杂，诊断困难，后果严重。,一、常见病因,1、腹部病变：如腹腔脏器的穿孔、梗阻、扭转、供血失常、腹膜肌肉的损伤或炎症等。2、腹膜外临近器官的病变：如胸腔病变、盆腔病变、胸腰椎病变等。总之：急腹症以消化道疾病、妇科疾病、泌尿道疾病多见。,二、临床表现,（一）腹痛诱因：如进油腻食物后发病？饱餐或酗酒后发病?剧烈活动后发病？部位：最先腹痛的部位或腹痛最明显的部位往往与病变部位一致。发生的急缓：开始轻，以后重，多为炎症病变；突然发生，迅速恶化，多为脏器破裂、穿孔、梗阻、绞窄或扭转等。,二、临床表现,性质：（1）持续性钝痛或隐痛：多为炎症或出血（2）阵发性腹痛：多为空腔脏器的梗阻（3）持续性腹痛伴阵发性加重：多表示炎症和梗阻并存。程度：炎症刺激疼痛较轻；空腔脏器的梗阻、破裂、穿孔、梗阻、绞窄或扭转等，疼痛剧烈，辗转不安，不敢翻身，不敢深吸气。,二、临床表现,（二）消化道症状1、厌食2、恶心、呕吐：有严重腹痛引起。根据呕吐物的颜色、性质、量、气味判断病变。3、排便情况：停止排便、水样便伴腹痛、果酱样便、腹泻伴腥臭样血便？4、伴随症状：如高热、寒颤？贫血、休克？黄疸？血尿等。,三、常用的体格检查,视诊：是否有腹胀，腹式呼吸幅度，是否有静脉曲张、出血斑等。触诊：有腹膜刺激征，甚至“板状腹”。叩诊：有无叩痛？肝浊音界消失？移动性浊音？听诊：主要听诊肠鸣音的有无、频率、音调。,四、辅助检查,实验室检查：血尿常规、血生化检查等。x线检查：B超检查：是评价肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾及盆腔病变的首选方法。CT：诊断性腹腔穿刺：,五、常见急腹症的诊断,胃肠穿孔急性肠梗阻腹部钝性伤后急性腹痛急性阑尾炎急性胆管炎急性胆囊炎急性胰腺炎妇科疾病急性腹痛,六、救治原则,基本原则是：保护生命，减轻痛苦，预防并发症和积极的对因治疗。1、体位：半卧位或斜坡卧位。2、控制饮食与胃肠减压。3、纠正水、电解质及酸碱失衡。,六、救治原则,4、应用抗生素：宜广谱联合用药。5、镇静止痛：必须在确诊以后。6、对症治疗。7、手术治疗。,七、护理重点,1、稳定情绪。2、密切观察病情：（1）生命体征的观察：（2）腹痛、恶心、呕吐排便情况的观察：,七、护理重点,3、遵循“五禁四抗”原则：五禁是：禁用食水、禁用止痛剂、禁用热敷、禁用灌肠、禁用泻剂。四抗是：抗休克、抗感染、抗水、电解质及酸碱失衡、抗腹胀。,七、护理重点,4、补液护理5、术前准备6、术后护理要点（1）严密观察病情：生命体征的观察；术后出血的观察；肠蠕动恢复情况的观察；一般在术后13天内恢复。（2）维持水、电解质及酸碱平衡。,七、护理重点,（3）做好引流管护理：（4）镇静、止痛：（5）做好饮食护理：（6）预防感染：,第七节,常见临床危象,常见临床危象,定义疾病病程进展过程中所表现的症侯群病因基础疾病持续期间受到某些因素刺激诱因过度疲劳、情绪激动、感染、外伤、手术危害性对生命器官特别是大脑构成严重威胁,处置及时发现、及时治疗、护理得当,常见临床危象,常见危象超高热危象甲亢危象高血压危象垂体危象高血糖危象低血糖危象肾上腺危象重症肌无力危象,超高热危象,概述,发热程度,指高热同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。,低热中度高热超高热,发热热型,稽留热弛张热间隙热波状热回归热,发热过程体温上升期骤升型；缓升型体温持续期数小时；数日；数周体温下降期骤降型；渐降型,概述,高热对机体影响,分解代谢增强水盐和维生素代谢,心血管系统呼吸系统消化系统神经系统泌尿系统,恐惧、害怕、紧张、焦虑等,物质代谢变化,生理功能变化,心理影响,病因1,感染性发热,病毒感染细菌感染真菌感染其他寄生虫、支原体、螺旋体、立克次体,病因2,非感染性发热,外生性致热源内生性致热源,刺激体内致热源细胞,产生并释放致热源物质,变态反应,病因3,体温调节中枢功能异常,体温调节中枢受损,体温调定点上移,调温效应器反应,产热大于散热,内分泌与代谢疾病产热量异常增多,病情评估1,收集病史（找原因及诱因）流行病学资料发病地区，季节，接触史,病情评估2,发热的特点起病急缓起病急，症状重热型不同热型，提示某些疾病伴随症状寒战，皮疹，呼吸道、消化道症状循环、神经、泌尿系统症状，淋巴结或脾肿大，脑膜刺激症状，出血倾向等,病情评估3,体格检查（寻找病因，判断程度）全面体格检查重视局部体征实验室检查（补充病史及体检的不足）血、尿、粪、脑脊液、分泌物常规化验相关特殊辅助检查,高热型中暑,常见超高热疾病1,病因物理因素所致,诱因高气温、高气湿、通风差,起病形式起病急骤T41,临床T、P、R、BP、先升后降，瞳孔缩小，特征皮肤灼热无汗，反射消失、抽搐昏迷,鉴别诊断脑型疟疾、乙型脑炎、中毒性菌痢,中毒性菌痢,常见超高热疾病2,病因感染性疾病,诱因不洁饮食史或接触史,起病形式突然变热T41,临床高度毒血症、休克和中毒性脑病表现特征(大便、CNS、呼吸、循环系统改变。),鉴别诊断脑型疟疾、乙脑、中毒性休克、中暑,甲状腺危象,常见超高热疾病3,病因内分泌疾病甲亢,诱因感染、劳累、手术、精神刺激、突然停药,起病形式发热T39，心率120200次/分,临床甲亢症状体征加重伴高热、心悸特征(极度乏力、大汗谵妄、失水、昏迷等),鉴别诊断除外其他感染及心脏病,紧急处理,原则维持基本生命迅速降温补充体液消除诱因治疗病因对症处理,急救护理,T、P、R、Bp、神志末梢循环伴随症状及程度出入量（尿量、饮水量、饮食量及体重）原因及诱因是否解除降温及治疗效果,物理降温首选，简单安全，疗效较快药物降温适用高热中暑、术后高热、高热谵妄、幼婴儿高热，用药时防止病人虚脱。常用药物：阿司匹林、消炎痛、地塞米松等冬眠降温常与物理降温联合应用，降温、镇静、消除寒战及痉挛；使用前补足血容量、纠正休克，注意血压常用药物：冬眠1号（哌替啶、异丙嗪、氯丙嗪）,降温,迅速、有效降至38.5左右,急救护理,适应症项目温度范围注意事项,高热、烦躁冰水擦浴04肛温降至33不低30末梢灼热者冰水浸浴体温降至38.5左右冰敷冰袋（置前额、腋窝、腹股沟腘窝）冰帽冷湿敷0425min换布一次，30min寒战、高热温水擦浴3235末梢厥冷酒精擦浴30%50%,物理降温方法：,物理降温注意事项：热者冷降冷者温降冰水浸浴每15测肛温一次，体温降至38.5左右停止浸浴；浸浴时用力按摩颈部、四肢；擦浴方法自上而下，由耳后、颈部开始直至皮肤微红；不宜在短时间内降温过低，以防虚脱；伴皮肤感染或出血倾向者不宜皮肤摖浴；补充液体，维持水电解质平衡；,急救护理,寻找病因,针对病因采取有效措施,对因处理：细菌感染合理应用抗生素输液反应停止输液甲状腺功能亢进危象抗甲状腺药诊断性治疗：用药有指征，停药有根据原因不明发热：加强观察检查，支持疗法,加强基础护理,急救护理,环境体位饮食营养保护重要赃器功能吸氧、保持呼吸道通畅镇静解惊心理护理,急救护理,对症护理,高热惊厥的护理（止惊、降低颅内压降温）皮肤护理口腔护理加强呼吸道管理重视生活护理，防止坠床,高血压危象,概述,舒张压140mmHg，收缩压250mmHg视力乳头可有水肿肾功能进行性减退神经系统功能障碍,病因与诱因,病因,急进性或缓进性高血压；多种肾性高血压；内分泌性高血压；妊高征；主动脉夹层血肿；脑出血；头颅外伤,常见诱因,寒冷刺激、精神创伤、过度紧张、过度疲劳；单胺氧化酶抑制剂反应；应用拟交感神经药后；突然停服某些降压药；内分泌失调,病因,发病机制,诱因作用,高血压患者,肾素、血管紧张素、去甲基肾上腺素、精氨酸加压素,小动脉坏死、收缩或扩张、,血压急剧升高多尿、循环血容量减少,小动脉痉挛,血栓形成缺血缺氧,高血压危象,外周阻力骤然升高,病情评估,问,体格检查实验室检查,看,检查,判断标准,病情评估,病史,症状与体征,高血压史诱发因素,突然性血压急剧升高有急性靶器官损伤表现病变有可逆性,缺血性损害的症状和体征,体检所见,系统征象,全身性坐立不安，剧烈头痛、呕吐、抽搐或昏迷,生命征象血压180/120急剧上升(测双臂、双腿),眼底眼底出血和渗出视乳头水肿,心肺肺部锣音，左心失代偿，全心衰,周围血管系统动脉重建，脉搏减弱,神经系统局部体征，头痛、头昏、头胀,急性高血压急症,常见高血压危象,高血压脑病,儿茶酚胺突然释放引起的高血压危象,并发于主动脉夹层动脉瘤的高血压危象,急救护理1,严密观察病情,监测BP、P、R、神志及心肾功能变化观察瞳孔大小及是否对称观察病情进展及治疗效果,迅速降压,降压幅度：血压控制在160-180/100-110降压速度和降压药的选择：尽快；联合用药硝普钠为常用药物,原则：尽快降低血压,急救护理2,制止抽搐止惊-镇静剂注射或灌肠；安全防护,病因治疗去除各种诱发因素，针对病因治疗,对症护理高血压脑病降低颅内压，脱水、利尿,急护理3,体位与休息床头抬高30，绝对卧床做好心理护理稳定情绪吸氧监测生命体征的改变避免诱发因素加强生活护理,一般护理,高血压预防策略,高血糖危象,概述,又称糖尿病昏迷,基本病理生理胰岛素分泌不足至糖代谢紊乱特征性病理改变,高血糖高酮血症代谢性酸中毒,诱因,酮症酸中毒2,感染泌尿道、肺部感染胰岛素剂量不足或停用应激状态心梗、手术、外伤饮食失调或胃肠疾病过多进食、吐泻、高热对胰岛素产生抗药性,发病机制,酮症酸中毒3,胰岛素缺乏和拮抗激素增加,糖代谢障碍血唐增高,脂肪分解加速生成大量酮体酮症酸中毒,病情评估,酮症酸中毒4,看神色、神态,问病史,查症状、体征、检验,症状：原有糖尿病症状加重；极度软弱无力，意识改变,体征：失水征、呼吸深而速有酮味，血压下降、休克,病情评估,酮症酸中毒5,实验室检查：血血糖、血酮、CO2结合力,血pH，代谢性酸中毒血K或,尿尿糖、尿酮体阳性,鉴别诊断脑血管意外、高血压脑病、,尿毒症、急性中毒、严重感染,诊断病史症状体征实验室检查结果,紧急处理,酮症酸中毒6,补液胰岛素治疗补钾纠正酸中毒控制诱发因素,急救护理,酮症酸中毒7,严密观察病情：T、P、R、BP、神志、心电监测采集标本，查血糖、血酮、血气、电解质；尿糖、尿酮准确记录24小时出入量补液，纠正电解质及酸碱失衡：补液迅速纠正失水；（首选生理盐水1000ml/1小时,血糖降至13.9mmol/L改用5%GS）观察血糖，注意滴速纠正电解质及酸碱失衡重症酸中毒，适量碳酸氢纳，补钾胰岛素应用：小剂量胰岛素治疗，根据血糖