慢性肾衰竭66720.ppt

慢性肾衰竭,定义,慢性肾衰竭（chronicrenalfailureCRF）是指各种病因导致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱，某些内分泌功能异常等为特征的一组综合征。终末期称为尿毒症（uremia）。,发病率,每1万人中，每年约有1人发生慢性肾衰,病因,任何泌尿系统疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。国外常见的病因依顺序是：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等；我国病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾等。有些患者由于起病隐匿，到肾衰晚期才来就诊，此时双侧肾已固缩，往往不能确定其病因。,发病机制,慢性肾衰竭进行性恶化的机制目前尚未完全明了。多数学者认为，当肾单位破坏至一定数量，剩下的“健存”肾单位的代谢废物排泄负荷增加，以维持机体正常的需要。因而代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过（肾小球内“三高”）。,发病机制,而肾小球内“三高”可引起：肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而发生硬化；肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，损害肾小球而促进硬化；肾小球通透性增加，使蛋白尿增加而损伤肾小管间质。上述过程不断进行，形成恶性循环，使肾功能不断进一步恶化。这就是一切慢性肾脏病发展至尿毒症的共同途径。,发病机制,血管紧张素（angiotensin,A）在肾衰进行性恶化中起着重要的作用。在肾小球内“三高”时，肾素，血管紧张素轴的活性增高，而A是强有力的血管收缩物质，可导致肾小球毛细血管压力增高，引起肾小球肥大，继而引起肾小球硬化。此外，A还引起了下列作用：参与了细胞外基质（ECM）合成，而ECM的过度蓄积则会发生肾小球硬化；A会增加转化生长因子1（TGF-1）、血小板衍生生长因子（PDCF）、白细胞介素-6（IL-6）、血小板活化因子（PAF）、血栓素A2（TXA2）等生长因子、炎症因子和纤维化因子的表达，而TGF1是肾脏ECM合成和纤维化的决定性介质，会促使发生肾小球硬化。引起肾小球通透性增加，蛋白尿是肾衰进行性恶化的一个重要因素。,发病机制,尿毒症各种症状的发生机制与水、电解质和酸碱平衡失调有关肾的内分泌功能障碍，如不能产生EPO、骨化三醇等与尿毒症毒素有关,发病机制,尿毒症毒素包括：a小分子含氮物质：如胍类、尿素、尿酸、胺类和吲哚类等蛋白质的代谢废物；b中分子毒性物质：包括血内潴留过多的激素(如甲状旁腺素等)；正常代谢时产生的中分子产物，细胞代谢紊乱产生的多肽等；c大分子毒性物质：由于肾降解和排泄能力下降，因而使某些多肽和某些小分子量蛋白质积蓄，如生长激素、胰升糖素、微球蛋白、溶菌酶等。,临床表现,肾衰的早期（代偿期），除肌酐清除率下降外，血肌酐、尿素氮不高，无尿毒症临床症状，而仅表现为基础疾病的症状。到了病情发展到残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，肾衰症状才会逐渐表现出来。尿毒症可累及全身各个器官和组织出现相应的症状和体征。,临床表现,各系统症状1、胃肠道症状：首发症状常为食欲不振、恶心、呕吐，晚期口中有尿臭味，常有消化道炎症或溃疡，可出现消化道出血。限制蛋白饮食能减少胃肠道症状。2、心血管系统：心血管疾病是肾衰最常见的死因1）高血压和左心室肥大2）心力衰竭：是常见死亡原因之一，其原因与钠水潴留、高血压、尿毒症性心肌病、贫血、酸中毒、缺氧等有关。,临床表现,3）心包炎：发生率50，分为尿毒症性或透析相关性心包炎。当有可疑的心包压塞征时，应急作超声心动图，它能准确反映在包积液量及心脏舒缩功能。4）动脉粥样硬化：本病动脉粥样硬化进展迅速，血液透患者更甚于未透析者，冠心病是主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化，主要是由高脂血症和高血压所致。,临床表现,3、呼吸系统症状：代酸时呼吸深大。体液过多可引起肺水肿。尿毒症毒素可引起“尿毒症肺炎”。后者是一种肺充血，由于肺泡毛细血管渗透性增加；肺部X线检查出现“蝴蝶翼”征。透析可迅速改善上述症状。4、血液系统：1）贫血：正细胞正常色素性贫血。可由贫血引起一系列症状。肾衰贫血的原因有：主要是肾产生EPO减少；铁的摄入减少；血液透析过程失血或频繁的抽血化验；肾衰时红细胞生存时间缩短；叶酸缺乏；体内缺乏蛋白质；尿毒症毒素对骨髓的抑制等,临床表现,2）出血倾向：可表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等。出血倾向是由于出血时间延长，血小板第3因子的活力下降，血小板聚集和粘附能力异常，凝血酶消耗过程的障碍等引起凝血障碍所致。其病因可能是可以透析出的某些尿毒症毒素引起的，因透析常能迅速纠正出血倾向3）白细胞异常：部分病例可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染，透析后可改善,临床表现,5、神经、肌肉表现：尿毒症脑病不宁腿综合征肌无力、肌萎缩6、皮肤症状尿毒症面容皮肤瘙痒尿素霜,临床表现,7、骨骼系统：肾性骨病纤维性骨炎肾性骨软化症骨质疏松症肾性骨硬化症8、内分泌失调：肾性贫血、肾性骨病、性功能障碍9、易于并发感染：感染是主要死因之一,临床表现,10）其他：体温过低碳水化合物代谢异常高尿酸血症脂代谢异常,临床表现,水、电解质和酸碱平衡失调1、水：失水、水过多2、钠：失钠、钠潴留3、钾：高钾、低钾4、钙：低钙、高钙5、磷：高磷（肾性骨病发生的重要原因）6、镁：高镁7、铝：铝蓄积8、代谢性酸中毒,辅助检查,血常规尿液检查肾功能检查血生化检查,诊断,需和急性肾衰竭鉴别，贫血、尿毒症面容、高磷血症、低钙血症、血PTH浓度升高、双肾缩小，支持本病的诊断。需要时可作肾活检。应尽可能地查出引起慢性肾衰竭的基础疾病，查找加重肾衰的因素明确肾衰的分期：,诊断：肾衰的分期,肾功能不全代偿期：GFR50ml/min（临床上常用内生肌酐清除率来代表GFR）血肌酐正常，患者无症状；氮质血症期：是肾衰的早期，GFR2550，出现氮质血症，血肌酐高于正常，但445mol/L，通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿；肾衰竭期（尿毒症早期）：GFR减少至1025，血肌酐显著升高（约为445800mol/L），贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有胃肠道、心血管和中枢神经系统症状；尿毒症晚期：肾衰的晚期，GFR减少至10以下，血肌酐800mol/L，肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著。,治疗,治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素延缓慢性肾衰竭的发展：应在肾衰的早期就进行1、饮食治疗1）限制蛋白饮食：GFR为10-20ml/min者，每日用0.6g/kg；大于20ml/min者，可加5g2）高热量摄入：热量每日至少需要125.6kJ/kg（30kcal/kg）3）低磷饮食，每日不超过600mg,治疗,2、必需氨基酸的应用：EAA的适应证为肾衰晚期患者，一般用量为每日0.10.2g/kg。3、控制全身性和（或）肾小球内高压力：首选ARB，亦宜使用ACEI。依那普利1020mgpoqd，或氯沙坦50mgpoqd。使用血管紧张素抑制药愈早，时间愈长，疗效愈明显。在血肌酐350mol/L者，应否使用仍有争论。,治疗,4、其他：高脂血症、高尿酸血症等治疗5、中医药疗法,治疗,并发症的治疗（一）水、电解质失调1、钠、水平衡失调：水肿者应限制盐和水的摄入，使用速尿20mg，每日3次，水肿较重，而利尿效果不佳者，可试加大其用量。如水肿伴有稀释性低钠血症，则需严格限制水的摄入，每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加水500ml。已透析者应加强超滤和限制钠水的摄入,治疗,2、高钾血症：应首先判断该高钾血症是否由于某些加重因素所致，如酸中毒、药物（如螺内酯、含钾药物、ACEI等）或（和）钾摄入过多。如血钾仅中度升高，应首先治疗引起高血钾的原因和限制从饮食中摄入钾。如果高钾血症6.5mmol/L，出现心电图高钾表现，甚至肌无力，必须紧急处理。首先用10%葡萄糖酸钙20ml，稀释后缓慢静脉注射；继之用5%碳酸氢钠100ml静脉推注，5分钟注射完；然后用50%葡萄糖50100ml加普通胰岛素612U静脉注射。经上述处理后，应即作透析。,治疗,3、代谢性酸中毒：如酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠12g，每日3次。HCO低于13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼唤时，应静脉补碱，一般先将HCO提高到17.1mmol/L。每提高HCO31mmol/L，需要5%碳酸氢钠0.5ml/kg。如因纠正酸中毒而引起低血钙，发生手足搐搦，可给予10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉注射。,治疗,4、磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症：对继发性甲旁亢和肾性骨病最好的防治方法是肾衰早期防治高磷血症。应积极限磷饮食和使用肠道磷结合药，如进餐时口服碳酸钙2g，一日3次，既可降低血磷，又可供给钙，同时还可纠正酸中毒，也使用醋酸钙。氢氧化铝凝胶（15ml，一日3次）仅可短期使用，因可发生铝中毒。骨化三醇口服每日0.25g，连服2-4周。甲状旁腺次全切除术,治疗,（二）心血管和肺并发症1、高血压：多数是容量依赖性。宜减少水盐的摄入。如尿量仍较多，可慎重地使用利尿药，用较大剂量的速尿40mg，每日3次，必要时静脉注射。透析患者可用透析超滤脱水。在钠水潴留的情况下，降血压药不能发挥应有的作用使高血压下降（假性抗药性）。降压方法与一般高血压相同，首选ACEI，但应注意其可引起高钾血症。务必将血压降至130/80mmHg以下。如蛋白尿1g/d，则要降至125/75mmHg以下。少数患者发生恶性高血压，其治疗方法与一般恶性高血压相同，但特别要注意清除钠水潴留,治疗,2、尿毒症性心包炎：应积极透析，每天1次，透析约一周后，可望改善。如出现心包压塞征象时，应急作心包穿刺或心包切开引流,治疗,3、心力衰竭：其治疗方法与一般心力衰竭的治疗相同，但疗效常不佳。特别应注意的是要强调清除钠、水潴留，使用较大剂量速尿，有需要时作透析超滤。可使用洋地黄类药物，宜选用洋地黄毒甙，但疗效常不佳。,治疗,4、尿毒症肺炎作透析能迅速获得疗效（三）血液系统并发症透析能改善肾衰贫血。应补充叶酸10mg，一日3次。缺铁者应补充铁剂（血液透析者较常有缺铁），可给予口服铁剂、如硫酸亚铁0.3g，每日3次。如有条件，使用右旋糖酐铁静注，则效果更好。重组人红细胞生成素（rHuEPO,简称EPO），治疗贫血疗效显著。EPO每周用量开始为80120u/kg，分23次皮下注射，用EPO时应补足造血原料，如铁和叶酸。每24周查一次Hb和HCT，如每月Hb增加少于10g/L或HCT少于0.03，则EPO的每周剂量须增加50U/kg，直至Hb上升至110120g/L或HCT上升至0.330.36，是为达标。此时EPO剂量可逐渐减少，在维持达标的前提下，每个月调整1次，减少EPO的用量（每周减少30U/kg）。在达标时一般足以维持良好的生活质量。EPO的不良反应主要是高血压。未控制好高血压的患者不宜用。,治疗,（四）感染抗生素的选择和应用原则，与一般感染相同，唯剂量要调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物,治疗,（五）神经精神和肌肉系统症状充分地透析可改善神经精神和肌肉症状。肾移植后周围神经病变可显著改善。骨化三醇和加强补充营养可改善部分患者肌病的症状。使用EPO可能对肌病亦有效,治疗,（六）其他糖尿病肾衰竭患者随着GFR不断下降，必须相应调整胰岛素用量，一般应逐渐减少；皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析，对部分患者有效；早期肾衰患者就不宜妊娠，因会加速肾衰发展和对胎儿不利。,治疗,药物的使用需经肾排泄的药物，肾衰时会在体内潴留，增加其不良反应。因此，应根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析对其影响等因素，而决定药物使用的剂量。首次使用时可给予一次正常人的药物量，作为负荷量，以后按内生肌酐清除率查肾衰竭患者用药方法表，可查出其以后用量。,治疗,追踪随访患者必须定期随访以便对病情发展进行监护。所有的患者至少需每3个月就诊一次，就诊时必须询问病史、体检，同时作必要的实验室检查如血常规、尿常规、血尿素氮、肌酐浓度以及电解质情况检测等,治疗,替代治疗透析疗法可替代肾的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能。血液透析（简称血透）和腹膜透析（简称腹透）的疗效相近，但各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。当血肌酐高于707mol/L，且患者开始出现尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，便应作透析治疗。在此前应让患者作好思想准备，以及对血透、腹透或肾移植作出抉择。通常应先作透析一个时期，才考虑肾移植。,治疗,1、血液透析血透前数周，应预先作动静脉内瘘，位置一般在前臂，在长期作血透时，易于用针头穿刺做成血流通道。一般每周作血透析3次，每次4-6小时。每次透析时间的长短，视透析膜性能及临床病情综合决定。在开始透析6周内，尿毒症症状逐渐好转，然而血肌酐和尿素氮不会下降到正常水平。贫血虽有好转，但依然存在。肾性骨病可能在透析后仍会有所发展，如能坚持合理的透析，不少患者能存活20年以上,治疗,2、腹膜透析持续性不卧床