非ST段抬高ACS的介入治疗.ppt

非STACS的介入治疗,非ST段抬高ACS的介入治疗,1.概述,2.非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行?,3.非ST段抬高ACS的介入治疗策略,4.ACC/AHA介入治疗指南,5.ACC/AHA再血管化治疗指南,非ST段抬高ACS的介入治疗,2.非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行?3.非ST段抬高ACS的介入治疗策略4.ACC/AHA介入治疗指南5.ACC/AHA再血管化治疗指南,1.概述,ACUTECORONARYSYNDROMES,NONSTELEVATION,STELEVATION,UA,NSTEMI,QMI,NQMI,ACS冠脉病理解剖,造影血栓1-2%40-75%90%+形态光滑溃破闭塞急性冠脉闭塞0-1%10-25%90%+血管镜检查无血栓白血栓红血栓,UAP/NSTEMI的处理,手段,目的,药物,CABG,PCI,抗缺血,抗凝,抗血小板,降脂药物？,抗栓不溶栓,缓解症状、改善预后、预防缺血并发症、改善心功能,非ST段抬高ACS的介入治疗,1.概述,2.非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行?,3.非ST段抬高ACS的介入治疗策略,4.ACC/AHA介入治疗指南,5.ACC/AHA再血管化治疗指南,UAP/NSTEMI的介入治疗,PCI（PercutaneousCoronaryIntervention)POBASTENTINGATHERECTOMYTHROMBECTOMY,UAP/NSTEMI的介入治疗,Stammen对PCI在UAP和SAP治疗中的作用进行了观察,发现UAP平均药物治疗15天后，行PCI治疗，手术成功率、住院死亡率和6个月时不良事件发生率相似，提示PCI在UAP和SAP治疗中的即刻及6个月时的效果相当StammenF.etal.AmJCardiol1992;69:1533,UAP/NSTEMI的介入治疗,Malosky观察了Palmatz-Schatz支架在UAP和SAP治疗中的效果，发现：住院期间的转归和远期再狭窄率方面无明显差异MaloskySA.etal.CathetCardiovascDiagn1994;31:95Marzocchi发现支架在UAP和SAP病人即刻造影成功率、住院期间主要并发症发生率相似MarzocchiA.etal.AmJCardiol1997;79:1314,UAP/NSTEMI的介入治疗,介入技术进步，使成功率增高、并发症减低,支架技术改进和在UAP/NSTEMI应用,抗凝、抗血小板治疗药物的改进,确立了PCI在UAP/NSTEMI治疗中的地位,PCI在SAP病例经验的积累,UAP/NSTEMI的介入治疗,大量RCTs均证实：PCI在UAP/NSTEMI治疗中的成功率是相当高的（95-98%）并发症围手术期心肌梗死2.7%E-CABG1.4%手术相关的死亡0.5%Williamsd.o.etal.Circulation1996;94:2749AndsonHV.etal.JAmCollCardiol;1995:26:1643Circulation1991;265:3255,非ST段抬高ACS的介入治疗是可行的,非ST段抬高ACS的介入治疗,1.概述,2.非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行?,3.非ST段抬高ACS的介入治疗策略,4.ACC/AHA介入治疗指南,5.ACC/AHA再血管化治疗指南,UAP/NSTEMI治疗策略,早期保守(Earlyconservative)PCI仅用于虽然经强化的药物治疗仍反复发生缺血者和运动试验强阳性者早期干预(Earlyinvasive)对于无明显血管重建禁忌症的患者，常规施行早期冠脉造影，并对于适宜者直接进行血管重建治疗,早期保守治疗的依据,多中心RCTs（TIMIb、VANQWISH、MATE）显示：早期保守治疗与早期干预治疗在死亡率和非致死性心肌梗死发生率方面相似新的RCTs研究资料显示：LMWH和GPb/a受体拮抗剂可明显减低保守治疗时的不良事件发生率PURSUIT、GUSTO-b和OASIS注册研究资料显示：常规干预治疗在死亡率和AMI发生率方面高于保守治疗（IschemicGuided）保守治疗避免了对所有患者施行常规干预手段时的风险和医疗费,早期保守治疗的依据,主张早期保守治疗者并不排除对部分选择性病例施行早期干预依据采用无创检查评价缺血严重程度，对于那些自发性心绞痛或心绞痛阈值较低者早期采用床旁超声心动图检出的左室功能障碍（EF40%）,UAP/NSTEMI早期干预依据,对于无缺血复发的UAP/NSTEMI在24小时内施行早期冠脉造影，有利于早期危险分层，指导早期血管重建10-15%无明显冠脉狭窄20%3VD和左室功能障碍或左主干病变RCTs资料显示：GPb/IIIa受体拮抗剂可减低PCI的不良后果,UAP/NSTEMI早期干预依据,目前存在三种倾向：Immediateangiography(within12hrs):利于尽早血管重建（CABG/PCI），尽早识别无严重冠心病者Defferedangiography(12-24hrs):经充分的、强化的抗凝、抗缺血治疗后，进行血管造影，选择再血管化治疗手段新近FRISCII出台后，产生了另一种晚期的干预倾向，经5-7天LMWH抗凝治疗后，再进行冠脉造影,非ST段抬高ACS的介入治疗,1.概述,2.非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行?,3.非ST段抬高ACS的介入治疗策略,4.ACC/AHA介入治疗指南,5.ACC/AHA再血管化治疗指南,UAP/NSTEMI介入治疗指南,CLASSI：具备下列情况之一，应进行早期干预尽管经过强化的抗凝、抗缺血治疗，在静息时或低活动量时仍反复发生心绞痛或心肌缺血CHF症状（第三心音、肺水肿、肺部罗音）或二尖瓣返流左室收缩功能减低（EF40%）血流动力学不稳定，持续性室速，PCI/CABG6Mths不具备上述特征的病人，早期保守治疗或对无禁忌症的进行早期干预治疗均可,UAP/NSTEMI介入治疗指南,CLASSa：药物治疗期间再发的ACS，无缺血恶化和高危征象65岁，ST段压低或心肌标记物升高，无再血管化治疗的禁忌症CLASS：对于有严重的共存疾患（肝功能或肺功能减退、肿瘤、严重的认知能力障碍）行冠脉造影检查风险大于得益时除主诉症状外，急性胸痛发作不支持ACS诊断，进行再血管化治疗的可能性不大,UAP/NSTEMI介入治疗指南,在没有下列情况存在时，对于住院的无再血管化禁忌症的病人，不管是早期保守治疗还是早期干预治疗均属恰当行为：反复缺血发作CHF或左室功能减低的证据加重的二尖瓣返流血流动力学或心电不稳定状态CABG/PCI病史,GPb/IIIa受体拮抗剂对ACS接受PCI治疗后30天时死亡和MI发生率的影响,P=0.001ReoPro83%Hrs12,P=0.003ReoPro47%18.25,P=0.001ReoPro64%12,P=0.001ReoPro72%12,P=N/ATirofiban42%57.95,P=0.01Eptifibat31%72.96,Intra-aorticballoonpump,IABP可减轻左室后负荷，增加冠脉灌注压，对于有严重血流动力学障碍、心功能障碍和顽固性心肌缺血者有较好的效果，但要尽早使用,非ST段抬高ACS的介入治疗,1.概述,2.非ST段抬高ACS的介入治疗是否可行?,3.非ST段抬高ACS的介入治疗策略,4.ACC/AHA介入治疗指南,5.ACC/AHA再血管化治疗指南,UAP/NSTEMI再血管化治疗指南,存在问题:,相当部分的适宜再血管化治疗的患者未得到相应治疗已有的大量试验研究存在有适宜再血管化治疗的患者未得到相应治疗这样一个问题,专家委员会在评价这些研究时深信:对于相当部分的ACS来讲,血管重建治疗不但适宜,而且必要据估算，约22-41%的ACS未能接受适宜的再血管化治疗KRAVITZJAMA1995；274：632KRAVITZJTMMJQUALIMPROV1997；23：269LAOURIJACC1997；29：891CARLISLEAMJMED1999；106：391LEAPEANNINTERNMED1999；130：183AYANIANNEJM1998；338：1896SHEKELLENEJM1998；338：1999HEMINGWAYNEJM2001；344：645,POST-HOSPITALDISCHARGECARE,AAspirinandAnticoagulantsBBetablockersandBloodPressureCCholesterolandCigarettesDDietandDiabetesEEducationandExercise,总结,文献报道的PCI在UAP/NSTEMI治疗中的效果不一,可能的影响因素有：试验设计病例选择术者经验UAP/NSTEMI介入治疗安全可行、成功率高GPb/a受体拮抗剂可提高介入手术成功率，减少不良事件发生IABP在广泛心肌缺血和心功能障碍时的介入治疗中具有重要作用,总结,结合ACC/AHA指南，在我国现行情况下应提倡早期识别高危病例（严重静息心绞痛、心