高泌乳素血症ppt课件

,高泌乳素血症,Hyperprolactinemia,1,定义,高泌乳素血症：各种原因导致血清泌乳素（PRL）异常升高，大于25ng/ml。常伴有闭经、溢乳、无排卵和不孕。,2,催乳素（prolactin,PRL）,1928年在牛垂体前叶中发现泌乳素，1970年从人垂体腺中分离出人泌乳素，1971年Friesen采用放射免疫法检测出人血中的泌乳素；是由垂体前叶细胞合成和分泌的一种由198个氨基酸组成的多肽激素。其基因在人类第6号染色体上,3,催乳素的分子结构,4,PRL的生理功能,对乳腺和泌乳的作用：促进青春期女性的乳腺发育和生长；启动、促进和维持泌乳，增加乳蛋白的合成；在肾上腺皮质激素的共同作用下，促进妊娠末期乳腺腺泡的发育；促进淋巴细胞进入乳腺，向乳汁中释放免疫球蛋白。对卵巢的作用：维持黄体的LH受体数目，与LH共同促进黄体细胞生长，分泌孕激素；与渗透压调节有关：PRL与羊水量和渗透压维持有关；肾衰竭病人常有高泌乳素血症；免疫调节：PRL及GH可以调控胸腺的免疫细胞功能，人的B和T细胞上有PRL受体；妊娠期和哺乳期的高PRL血症有免疫抑制作用。,5,PRL的分泌特点,节律性变化昼夜规律：夜间睡眠最高，上午10点至下午2点降至最低应激性变化-PRL升高饮食：高蛋白、高脂肪饮食运动：性交、刺激乳头、吸吮乳头创伤：胸部手术、麻醉,6,PRL不同时期生理性变化,年龄和性别：刚出生的婴儿：PRL高达100g/L，之后渐下降，三个月正常；青春期：PRL水平轻度上升，至成人水平；成年女性：血PRL水平始终比同龄男性高；绝经后妇女：体内的PRL水平逐渐下降50%。月经周期：变化不明显：某些妇女月经中期PRL水平升高，卵泡期水平降低。,7,PRL不同时期生理性变化,妊娠期：雌激素水平垂体PRL细胞增殖垂体增大、PRL分泌增多；妊娠末期可上升10倍。产后：不哺乳：产后4周血清PRL水平降至正常；哺乳：乳头吸吮可触发垂体PRL快速释放，产后46周内授乳妇女基础血清PRL水平持续升高。应激：应激可以使PRL水平升高数倍，通常持续时间不到1小时。,8,PRL分泌的调节因子,抑制因子（PIF）多巴胺（DA）、-氨基丁酸（GABA）、MSH、GAP（GnRH相关肽）促进因子（PRF）促甲状腺素释放激素（TRH）、5-HT、血管活性肠肽（VIP）内源性阿片肽（EOP）,9,PRL分泌的调节因子,抑制因子（PIF）多巴胺（DA）：在腺垂体的催乳素分泌细胞上有多巴胺受体多巴胺作用于催乳素分泌细胞上的多巴胺D2受体，抑制催乳素的生成和分泌。,10,PRL的释放,PRL在生理情况下受下丘脑的调节（主要是多巴胺、血管活性肠肽），下丘脑释放的多巴胺抑制垂体分泌过多的PRL，所以妇女在一般情况下是无乳汁分泌的。自身调节（短环路）当PRL分泌多时，通过短环路，使抑制PRL的物质产生作用，使PRL下降。旁分泌内源的GnRH脉冲可诱导LH与PRL的脉冲式分泌，因为在垂体中促性腺细胞与催乳素细胞的解剖位置十分相近。,11,PRL的释放,影响性腺功能高泌乳素血症，不仅对GnRH、FSH、LH的脉冲式分泌有抑制作用，可以直接抑制卵巢合成黄体酮及雌激素，导致卵泡发育及排卵障碍。,12,PRL的释放,13,PRL分泌激素调节,PRL：负反馈调节（下丘脑PRL受体促进DA释放）GnRH：促进PRL分泌（通过LH）雌激素：促进垂体PRL合成与释放（抑制PIF）孕激素：促进PRL分泌（通过GnRH）甲状腺激素：抑制PRL分泌（垂体）糖皮质激素：抑制PRL合成（干扰蛋白合成）,14,引起高泌乳素血症的原因,妊娠哺乳性交应激（手术、低血糖、心梗、晕厥、外伤、静脉切放血术）睡眠运动,生理性,麻醉药抗惊厥抗抑郁药抗组胺药（H2）抗高血压药胆碱能受体激动剂药物引起的分泌过多儿茶酚胺耗竭剂多巴胺受体阻滞剂多巴胺合成抑制剂雌激素类：口服避孕药；口服避孕药停药抗精神病药和神经松弛药神经肽阿片类药物和阿片受体拮抗剂,药理性,病理性,下丘脑垂体柄损伤肉芽肿/浸润/放射/Rathke囊肿外伤：垂体柄节、鞍上手术肿瘤：颅咽管瘤、生殖细胞瘤、下丘脑转移瘤，脑膜瘤、鞍上垂体肿物垂体泌乳细胞肿瘤肢端肥大症/特发性淋巴细胞性垂体炎或鞍旁肿块大腺瘤（压缩）/巨泌乳素血症多激素腺瘤/泌乳素瘤/外科手术/创伤全身性疾病胸壁神经源性外伤及手术/带状疱疹慢性肾功能衰竭/肝硬化/颅辐射癫痫发作/多囊卵巢综合症/假孕,15,引起高泌乳素血症的原因,特发性：临床上除上述生理性、药物、垂体肿瘤所导致的PRL升高，均考虑为特发性高催乳素血症（多为60-100ng/ml）但对部分伴月经紊乱而PRL高于100ng/ml者，需警惕潜隐性垂体微腺瘤的可能，这些患者随访可发现PRL渐升高，影像学复查出现阳性变化大多数表现为PRL轻度升高，病程较长，但可恢复正常,16,临床表现,激素过度分泌症状PRL分泌过度月经紊乱及不育：80%以上低雌激素状态：生殖器萎缩、性欲低下、骨质疏松溢乳：70-98%多毛：40%GH：巨人症、肢端肥大ACTH：皮质醇增多症TSH：甲减,肿瘤压迫症状压迫周围组织：头疼压迫视交叉、视神经：视力障碍、视野缺损压迫下丘脑：肥胖、嗜睡、食欲异常,17,辅助检查,血清学检查正常进食,10-11AM采血，采血前安静30分钟。（PRL显著高于正常值一次检查即可确定，当PRL测定结果在正常上限3倍以下时至少检测2次，以确定有无高泌乳素血症）FSH、LH通常都偏低，必要时测定TSH、FT3、FT4、肝功能、肾功能,18,辅助检查,影像学检查PRL100ng/ml，须行CT或MRI检查肿瘤30mg/d时，可能发生腹膜后纤维化,26,治疗,卡麦角林和喹高利特高度选择性的多巴胺D2受体激动剂，溴隐亭的换代药物，抑制PRL的作用更强大而副作用相对减少，作用时间更长。与其他多巴胺受体激动剂相比，卡麦角林对于稳定泌乳素水平及缩小垂体肿瘤大小方面更有效果。维生素B6的协助作用：在下丘脑多巴胺合成过程中，起辅酶的作用，对多巴胺促效剂的治疗有协同作用。剂量60-100mg，每日2-3次。,27,治疗,3.手术治疗适应症：溴隐亭等药物治疗效果欠佳者（对于接受了标准剂量的多巴胺受体激动剂的有症状的患者，如果泌乳素水平未能恢复正常，或者肿瘤大小未见明显缩小，应该增加剂量而不是采取手术疗法）不能耐受或拒绝药物治疗者合并精神症状的垂体腺瘤患者，药物治疗会加重精神症状伴有神经系统症状体征垂体卒中患者存在神经系统功能障碍表现的囊性大腺瘤患者（10%药物治疗后不能缩小）,28,治疗,4.放射治疗适应证药物治疗无效，外科手术未治愈者；恶性泌乳素腺瘤（极其少见）不良反应严重垂体功能低下损伤视神经神经功能障碍卒中继发脑脓肿,29,高泌乳素血症患者的妊娠相关处理,基本的原则：将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内。微腺瘤患者：停用溴隐亭，定期测定血PRL水平和视野检查（妊娠期间无需监测泌乳素水平）（溴隐亭推荐用于妊娠期间存在症状性泌乳素瘤生长的患者）,30,高泌乳素血症患者的妊娠相关处理,基本的原则：将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内。大腺瘤患者：在溴隐亭治疗腺瘤缩小后再妊娠较为安全；目前认为溴隐亭对妊娠是安全的，但是一旦妊娠，应考虑停药；在妊娠期需要每2个月评估一次；肿瘤再次增大，给予溴隐亭仍能抑制肿瘤生长，一旦发现视野缺损或海绵窦综合症，立即家用溴隐亭可望在1周内改善，但整个孕期须用药直至分娩。（如果出现严重的头痛和或视野改变，应当使用MRI进行视野评估，但应避免使用含轧的造影剂）,31,药物性高泌乳素血症的指南推荐,怀疑是药物诱导的有症状的高泌乳素血症患者，药物需要停止使用3天或者换用其他可替代