第十二章乳房疾病2.ppt

,第十四章乳房疾病,第一节急性乳房炎,急性乳房炎是乳房的急性化脓性感染,多为金黄色葡萄球菌所致、少数为化脓性链球菌,好发于产后34周哺乳期的初产妇，故称为产后乳房炎,护理评估健康史,乳头过小、凹陷；哺乳情况，乳汁排空、乳头破损或皲裂,局部表现患侧乳房胀痛高热、寒战、脉快并发脓毒症、腋窝淋巴结肿大炎性硬块或脓肿形成腋窝淋巴结肿大、触痛全身表现：寒战、高热、脉快、食欲不振,（二）身心状况,（三）心理状况,疼痛致心情烦躁，长时间不能入眠担心婴儿喂养、乳房功能、形态改变而产生焦虑,（四）诊断检查,血常规检查,超声波检查,脓肿穿刺,可直接确诊,（五）处理原则,停止哺乳、控制感染、排空乳汁。未化脓，热敷，抗炎。化脓，切开引流抗生素应用（早期、足量。注意药物副作用）中药治疗,【护理诊断】,体温过高与细菌或细菌毒素入血有关疼痛与乳汁淤积、炎症肿胀有关皮肤完整性受损与手术切开引流或脓肿破溃有关焦虑与担心婴儿喂养及乳房形态改变有关知识缺乏缺乏哺乳期卫生和预防乳房炎知识,护理措施,1、一般护理进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪食物，保证足量水分的摄入。注意休息，适当运动、劳逸结合。加强哺乳期乳房的清洁护理，提高抗感染和修复能力。2、病情观察定时监测生命体征，观察局部炎性肿块有无改变。了解白细胞计数及分类变化，必要时作细菌培养及药敏试验。,【护理措施】,治疗配合,患乳停止哺乳，并排空乳汁,可用吸乳器,局部热敷或理疗，水肿明显者可用25%硫酸镁溶液湿热敷,感染严重或并发乳瘘者常需终止乳汁分泌（己烯雌酚、苯甲酸雌二醇）。,前进,后退,抗生素应用,原则应早期、足量、有效，可选用青霉素类抗生素治疗，对青霉素过敏，则应用红霉素,中药治疗,蒲公英、野菊花等清热解毒药物或鱼石脂软膏外敷,脓肿处理,及时切开引流，注意：切口应采用放射状切口，以免损伤乳管，为保证引流通畅，可用对口引流,后退,4、心理护理解释疼痛及不能有效母乳喂养的原因，消除病人的思想顾虑，保持心情舒畅。5、健康指导指导产妇正确晡乳保持乳头和乳晕清洁纠正乳头内陷处理乳头破损预防或及时治疗婴儿口腔炎症,3、治疗配合防止乳汁淤积促进局部血液循环控制感染对症处理切口护理,护理评价,病人乳房疼痛及高热是否缓解；切口引流是否通畅；是否掌握了正确哺乳及排空乳汁的方法；能否积极主动配合治疗及护理。,第二节乳房癌,（breastcancer）,乳癌,乳癌是最常见和最重要的乳房疾病，目前乳癌已成为女性发病率最高的恶性肿瘤,9个女性一生中就可有1人患乳腺癌,前言,北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美,我国上海发病率最高。,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤。全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。,乳腺癌多发女性，男性少见20岁以前少见、20岁以后发病率迅速上升，多发4060岁，尤其以更年期和绝经期前后的妇女多见。,1、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁2、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕3、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关,4、产次：产次和发病率呈负相关5、家族史：38倍于正常人群6、其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物等,发病的高危险因素：,病因,乳癌多发于4060岁的妇女，以更年期和绝经前后的妇女尤为多见。病因尚未阐明，但雌激素与乳癌的发生密切相关，雌酮（E1）和雌二醇与乳癌发生直接相关,男性也能患乳房癌吗？,男性乳房癌：美国：2004年:1450名确诊，1/3将不治死亡；占男性全部癌症发病总数的0.22%;原因：肥胖；不良生活方式；肝硬化；1973-1998年，男性乳房癌发生率:0.861.08,病理类型,转移途径,局部扩散,淋巴转移：最主要的转移途径，可循乳房淋巴液的四条输出途径扩散,血行转移：最常见的远处转移为肺、骨、肝，骨以椎骨、骨盆和股骨等处的转移最常见,淋巴引流,大部分（外侧半区）胸大肌外侧缘淋巴管腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结血循环,中央区、部分内侧半区,肋间淋巴管,胸骨旁淋巴结,锁骨上淋巴结,血循环,血道转移,肝,肺,骨,胸痛、气速咯血,疼痛病理性骨折,肝大、黄疸肝功能损害,护理评估（一）健康史月经及生育史易感因素：乳癌家庭初潮50岁40岁以上未孕，第一胎足月产35岁对侧乳腺曾患乳癌上皮增生活跃的乳腺囊性增生病高脂饮食、肥胖激素、不良习惯、,1、乳房肿块特点：为无痛、单发的小肿块，质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，不易推动。好发部位：乳房外上象限（45%50%）、乳头、乳晕处（15%20%）或内上象限（12%15%）增长：肿块增长速度较快，其变化不受月经周期的影响，肿块增大可侵入周围组织并使乳房的外形变化，可突出于乳房表面。癌块侵及胸大肌筋膜及胸大肌，致使癌块固定于胸壁，不易推动。癌灶侵及皮肤，可延至背部与对测皮肤，形成“铠甲胸”紧缩胸廓，引起呼吸困难。肿块继续增大，使血供相对不足，皮肤溃破，溃疡面易出血，流出恶臭分泌物。,（二）身体状况,2、乳房外形改变乳房“酒窝征”：累及乳房Cooper韧带，使其短缩而致癌肿表面皮肤凹陷。乳头回缩、内陷、扁平：邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之收缩，可将乳头牵向癌肿侧。乳房皮肤呈现橘皮样改变：皮下淋巴管被癌细胞堵塞引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿。卫星结节或条索：晚期癌肿增大与皮肤和胸壁粘连，出现多数坚硬小结。皮肤溃破而形成溃疡,皮肤凹陷,皮肤凹陷,乳腺桔皮征,3、转移征象腋下淋巴转移：患侧腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结肿大，质硬，甚至融合成不规则团块。肺转移：胸痛、气急。骨转移：局部疼痛。肝转移：肝肿大、黄疸等。,4、特殊类型乳房癌炎性乳房癌：患侧皮肤红、肿、热且硬，癌肿迅速浸润整个乳房，常累及对侧乳房。预后极差，病人常在发病数月内死亡。乳头湿疹样乳房癌：乳头有瘙痒、烧灼感，之后出现乳头和乳晕区皮肤发红、糜烂、潮湿，进而形成溃疡；有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮，病变皮肤较硬，与周围分界清楚。该型恶性程度低，淋巴转移较迟。,炎性乳癌,乳头湿疹样癌（Pagets）,特殊形式乳癌,(5)估计乳癌发展程度：病程分期,第一期：癌肿直径不超过3cm，与皮肤无粘连，无腋窝淋巴结肿大。第二期：癌肿直径不超过5cm，与皮肤粘连，尚能推动，同侧腋窝有数个散在、活动的淋巴结。第三期：癌肿直径超过5cm，与皮肤或胸肌粘连，同侧腋窝淋巴结已融合成团，但尚可推动。第四期：癌肿广泛扩散到皮肤，或与胸肌、胸壁粘连固定；同侧腋窝淋巴结已融合固定，或锁骨上淋巴结肿大，或有远处转移。,一、护理评估TNM国际分期法,T（原发癌瘤）N（局部淋巴结）M（远处转移）三个字母的右下角可再附加0、1、2、3、4等数字以表示其变化的程度和某一癌瘤的目前临床情况。,一、护理评估乳癌在临床上的4个期,期：T1N0M0、1N1M0、T0N1M0、T1N1M0期：T2N0M0、T2N1M0、T2N1M0、T12N23M0期：T34N03M0期：T14N03M1,（三）心理-社会状况对其身心的打击是巨大的，加之病人对手术、内分泌疗法、化疗及疗效的担忧，常出现焦虑或恐惧等心理状况，家属尤其是配偶对本病及其治疗、疾病预后的认知程度及心理承受力亦可对病人心理产生较大的影响。,（四）辅助检查影像学检查乳房钼靶X线摄片是目前早期发现乳房癌的最有效方法。B型超声检查能提示乳房肿块形态和质地，可显示直径在0.5cm以上的乳房肿块。近红外线扫描可显示乳房肿块及其周围的血管情况。病理学检查活组织检查是确定诊断的可靠方法。细胞学检查80%90%病例可获得较肯定的诊断。,乳癌的X线片,乳癌针吸检查B-超图检查,治疗治疗观念模式改变,过去：临床未转移局部病变手术手术范围大现在：开始全身性疾病尽早手术，范围缩小综合治疗（辅以化疗、放疗、激素、生物治疗、中医中药等）,乳腺癌传统手术后乳腺癌保乳手术（改良式）后,手术方式,乳癌根治术（Halsted）将患乳连同癌灶周围至少5cm皮肤乳腺周围脂肪组织、胸肌和其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除。扩大根治术:包括清除胸骨旁淋巴结改良根治术:保留了胸大肌或胸小肌全乳切除术:全乳腺及胸大肌筋膜局部切除术（保乳术式）：完整肿块切除腋LN清扫,乳房癌保乳手术后,右侧乳房乳腺癌保乳手术后双乳对照,护理诊断及合作性问题,体象紊乱与术后身体外观改变、化疗后脱发等有关。躯体移动障碍与手术后疼痛、胸肌缺损及瘢痕牵拉有关。潜在并发症皮瓣坏死、患侧上肢肿胀、感染等。知识缺乏缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。,护理目标,病人情绪稳定，能配合治疗；手术后并发症及治疗的副反应能得到及时预防与护理；患侧上肢逐渐恢复正常活动。,护理措施,（一）手术前护理心理护理：向病人和家属解释手术的重要性；介绍乳房癌治疗成功的典型病例，说明乳房缺陷可戴成型胸罩弥补，头发脱落在停止化疗后可重新长出或戴假发套等，帮助病人正视疾病，树立信心，积极配合治疗与护理。呼吸道准备：加强口腔护理；训练病人腹式深呼吸和有效咳嗽、排痰。皮肤准备：按手术的范围准备皮肤，尤应注意腋窝部位皮肤准备。对切除范围大，考虑植皮的病人，需做好供皮区皮肤准备。乳房皮肤有溃疡者，术前每天换药；乳头凹陷者应清洁局部。特殊准备：对于妊娠或哺乳期的病人，要及时终止妊娠或立即断乳，以抑制乳房癌发展。,后退,后退,后退,乳腺癌改良根治术后3月,乳腺癌改良根治术后5月,乳腺癌术后一年复发,术后并发症的防治与护理,皮下积液,皮瓣坏死,上肢水肿,1、一般护理生命体征平稳后半卧位2、病情观察生命体征的变化及切口敷料渗血、渗液情况。对扩大根治术后病人注意有无胸闷、呼吸困难。观察手术侧上肢皮肤颜色和温度、感觉、运动、有无肿胀等，若皮肤发绀，肢端肿胀、皮温降低、脉搏不清或肢端麻木，应协助医生及时调整绷带的松紧度。观察并记录皮瓣的颜色，有无皮下积液。,（二）手术后护理,防止皮瓣滑动：加压包扎3日内患肩制动维持有效引流：保持引流通畅观察并记录引流液的颜色、量、性质更换引流瓶拔管时机预防患侧上肢肿胀：抬高患侧上肢按摩患侧上肢或适当运动勿在患侧上肢测血压、抽血、做静脉或皮下注射等化疗、放疗的护理（参照第九章肿瘤病人的护理）,3、治疗配合,功能锻炼,手术后24小时内：活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。术后13日：可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动（前屈小于30，后伸小于15）。术后47日：病人可坐起，鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并作以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。注意避免上臂外展。术后12周：开始肩关节锻炼，锻炼方法包括手指爬墙运动、转绳运动、举杆运动、拉绳运动等。,心理护理术后继续给予病人及家属心理上的支持。鼓励夫妻双方坦诚相待，正确面对现状；鼓励病人表述手术创伤对自己今后角色的影响，提供改善自我形象的措施或方法。保护病人隐私，不过度暴露手术部位，必要时用屏风遮挡。健康指导术后近期避免用患侧上肢搬动、提取重物，坚持康复训练。术后五年内，应避免妊娠，以免促使乳房癌复发。介绍义乳或假体的作用和使用方法。术后病人每月作一次乳房自我检查，并定期到医院复查。,坐位触诊,乳房检查方法,乳房检查,1、视诊：（1）乳房：大小、位置和外形，对称否？（2）乳头：正常乳头双侧对称，指向前方并略向外下。（3）乳房皮肤：有否发红、凹陷等改变。,乳房检查,2、触诊：手指掌面循序扪乳房外上、外下、内下、内上、中央5个区域。切忌用手指抓捏,触诊：用手指掌面、循序进行,乳房检查,（1）乳房肿块：位置、大小、外形、硬度、边界、表面光滑度、粘连等;（2）乳头溢液：轻挤乳晕和肿块溢液分黄、红、棕褐色等（3）腋窝淋巴结：位置、大小、数目、硬度、移动度。,乳房自检方法,第三节乳房良