广州市医疗救助政策讲解(201405).ppt

2014年5月,广州市医疗救助政策讲解,目录,一、广州市医疗救助概述二、广州市资助困难人员参加社会医疗保险实施办法简介三、广州市医疗救助试行办法简介,四、广州市重特大疾病医疗救助试行办法简介五、广州市困难群众重大疾病商业保险医疗救助实施办法简介,六、如何办理医疗救助,七、查询与联系方式,广州市医疗救助体系简图,医疗救助年度的起止时间与救助对象参加的社会医疗保险年度时间保持一致,救助对象,救助内容：资助参保,一、资助参保：政府资助参加社会医疗保险1）资助人群：困难群众+享受抚恤补助的优抚对象、因公牺牲或（在职）病故人民警察遗属2）参加广州居民医保：个人缴纳费用由救助金全额支付3）参加广州职工医保：个人缴纳费用按当年非从业居民个人缴费标准资助（2014年：600元/人年）,救助内容：门诊救助,二.门诊救助：,救助类型,救助内容：门诊救助,二.门诊救助：,（一）普通门诊：救助对象：本市户籍“三无”、五保、低保、低收入家庭成员；救助待遇：个人负担的医疗费用报销比例100%，不超过100元/人月。*向户籍街道（镇）民政部门申请，每季度一次,救助内容：门诊救助,二.门诊救助：,（二）门慢：与困难群众参加的社会医疗保险制度保持一致。每一种门慢每月医保支付最高上限为：居民医保100元，职工医保150元。当月有效，不滚存、不累计，困难群众最多可选择其中3个病种享受医保待遇，医保基金支付比例是：社区卫生服务机构及指定基层医疗机构85%，个人自付15%；其他医疗机构65%，个人自付35%。救助待遇：享受广州市医保门慢待遇的困难群众，按照医保规定，在定点医院就医，门慢专科药品目录范围内的药费，由医保基金按规定比例支付后，属于医保个人自付比例的金额，再由医疗救助金支付90%，个人自付10%（“三无”人员和农村五保医疗救助金支付比例为100%）。可在定点医院办理记账减免,救助内容：门诊救助,二.门诊救助：,（二）门慢：例：王先生，低保对象，享受职工医保门慢待遇，在社区卫生服务机构就诊高血压病，发生医疗费用是200元，医保基金记账150元，则王先生门慢的医疗救助待遇计算如下：（医保基金记账金额医保基金支付比例医保基金记账金额）医疗救助金支付比例门慢医疗救助金额（15085%150）90%23.82元王先生本次就医个人负担的费用合计：医疗总费用医保基金记账金额医疗救助金额个人负担金额20015023.8226.18元,救助内容：门诊救助,二.门诊救助：,（三）门特：与困难群众参加的社会医疗保险制度保持一致广州市医保规定门特病种：急诊留观，恶性肿瘤化疗、放疗，尿毒症血透、腹透，肾移植术后抗排异治疗，肝移植术后抗排异治疗，血友病治疗，慢性丙型肝炎治疗，重型地中海贫血门诊治疗，慢性再生障碍性贫血治疗，家庭病床。市医保制度规定：未经登记的门特项目医疗费用，以及与所确诊的门特项目不相关的医疗费用，医保基金不予支付。救助待遇：1.起付标准由医疗救助金支付；2.基本医疗费用自付部分由医疗救助金支付90%；3.“三无”人员、农村五保基本医疗费用自付部分由医疗救助金支付100%。可在定点医院办理记账减免,救助内容：门诊救助,二.门诊救助：,（四）门特二次救助（急诊留院观察和家庭病床项目除外）：个人负担的医疗费用由救助金支付80%，每人每月每病种1000元，当月累计，不滚存。农村困难群众在定点医院普通门诊治疗（城镇居民基本医疗保险范围内的）门特项目，参照“门特二次救助”的规定执行。*可在定点医院办理记账减免,救助内容：住院救助,三.住院救助：,救助内容：其他人员医疗救助,四、其他人员医疗救助,救助内容：其他人员医疗救助,四、其他人员医疗救助,救助内容：基本医疗救助,五.关于基本医疗救助：,1.每一医疗救助年度的最高医疗救助金额为40000元（含住院、门特、门特二次和门慢），当年累计，不跨年度使用；2.住院期间，只要有一天具有救济身份，就可享受整个住院期间的医疗救助待遇；3.救助的起止点与救助对象参加的社会医疗保险年度保持一致；4.参加本市社会医疗保险的困难群众，在本市社会医疗保险定点医疗机构就医（目前住院、门慢、门特），出示有效的医疗保险就医凭证、本人身份证和相应救济身份证件，可记账减免；5.未记账减免医疗救助费用的困难群众，到户籍所在街道（镇）民政部门申请医疗救助零星报销。,救助内容：临时医疗救助,救助内容：重特大疾病医疗救助,重特大疾病医疗救助：,1.本市户籍、经救助其医疗救助金额达到或超过年度最高限额（4万元），需继续住院或治疗特定门诊项目疾病的居民，可申请重特大疾病医疗救助；2.在医疗救助年度每人累计的重特大疾病医疗救助最高限额为10万元；3.个人负担的基本医疗费用分段报销：5万以下的：50%；5万-10万：60%；10万元以上：70%；（备注：1.18周岁以下、男60周岁、女55周岁或以上：比例增加10%；2.“三无”、五保：100%）,救助内容：重特大疾病医疗救助,重特大疾病医疗救助：,4.申请途径：年度基本救助金额累计已接近4万元、且须继续住院治疗的救助对象，可携带有关材料向我中心提出申请，经审批同意后，由我中心经办人在医疗救助信息系统为其开通重特大疾病医疗救助记账减免权限；本年度已进行重特大疾病医疗救助零星报销的救助对象，由我中心经办人直接在医疗救助信息系统为其开通重特大疾病医疗救助记账减免权限；因故未能进行重特大疾病医疗救助记账减免的救助对象，可携带有关材料向我中心申请重特大疾病医疗救助零星报销，申请重特大疾病医疗救助零星报销的，重大疾病协议医疗机构不用在广州市重特大疾病医疗救助申请表上加具意见。,救助内容：商业保险医疗救助,一）仅适用于困难群众：1）19种重大疾病：终末期肾病、肾病综合症、艾滋病机会性感染、肺结核、恶性肿瘤、白血病、先天性心脏病、风湿性心脏病、血友病、地中海贫血、糖尿病、丙肝、肝硬化、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、癫痫、精神分裂症、情感性精神病（狂燥发作、抑郁发作或双向障碍）、急危重症孕产妇、儿童紧急救治项目2）商业保险医疗救助普通门诊目录（含部分自费药）规定的个人负担医疗费用（不含已获基本医疗救助）按80%救助（“三无”、五保为100%）；3）每医疗救助年度不超过1万元，当年累计，不滚存。,一.门诊救助：商业保险医疗救助,救助内容：商业保险医疗救助,二）仅适用于低保、低收残疾人，在二级以上综合性医院就医普通门诊：1）24种病：慢性消化性溃疡、慢性支气管炎、支气管哮喘、高血压病、冠心病、肺源性心脏病、心脏病合并严重心律失常、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、甲状腺机能亢进症、甲状腺功能低下、痛风、帕金森氏病、风湿性关节炎、再生障碍性贫血、白塞氏综合症、银屑病、慢性胰腺炎、慢性肾功能不全、脑血管病后遗症、慢性盆腔炎及附件炎、子宫内膜异位症、血小板减少性紫癜、慢性骨髓炎2）每人每月100元，当月累计，不滚存。3）三无、五保、低保、低收入家庭成员身份的还可以享受每人每月100元的普通门诊医疗救助待遇。,一.门诊救助：商业保险医疗救助,救助内容：商业保险医疗救助,1.符合基本医疗救助条件，未达重特大疾病救助的困难群众，住院治疗个人负担的乙类先自付（部分项目先自付），按50%的比例救助，（低保、低收入中的残疾人、单亲困难母亲按60%救助，“三无”和五保户为100%）；2.重特大疾病救助对象在按规定获得重特大疾病医疗救助后，个人负担的基本医疗费用个人自付部分、乙类先自付（部分项目先自付）费用、超过年度社会医疗保险最高支付限额的基本医疗费用，按50%的比例救助，其中城镇“三无”人员和农村五保对象救助比例为100%；,二.住院救助：商业保险医疗救助,救助内容：商业保险医疗救助,3.不符合基本医疗救助条件的本市持证三、四级精神智力残疾人、困难职工家庭成员和困难计划生育家庭特别扶助人员，在社保医疗机构住院治疗，其个人负担的基本医疗费用个人自付部分按50%的比例救助。*本市困难计划生育家庭特别扶助人员、困难职工家庭成员在申请前，向户籍所在街道民政部门提交广州市居民家庭经济状况核对申报表，并由其出具家庭收入证明材料（12个月有效）（持证三、四级精神智力残疾人无须提供）。,二.住院救助：商业保险医疗救助,救助内容：商业保险医疗救助,本市困难职工家庭成员是指具有本市户籍，经广州市总工会审批、已办理“困难职工”登记的困难职工共同生活的家庭成员（具体参照民政部最低生活保障审核审批办法（试行）关于共同生活家庭成员的有关规定执行）。本市困难计划生育家庭特别扶助人员是指月平均家庭人均可支配收入在广州市最低月工资标准（2014年标准是1550.00元）以下，经市人口计生部门核准的计划生育家庭特别扶助人员。,二.住院救助：商业保险医疗救助,救助内容：商业保险医疗救助,三.专项救助：商业保险医疗救助,一）.精神病专项救助：1.适用于本市户籍精神障碍患者：由单位或公安机关送往医疗机构进行住院治疗的，且未享受基本医疗救助和重特大疾病医疗及其他救助待遇的；2.住院基本医疗费用个人自付部分扣除其他政府部门和社会资助后，按80%的比例救助。,救助内容：商业保险医疗救助,三.专项救助：商业保险医疗救助,二）.康复专项救助：1.本市户籍18周岁以下、且月平均家庭人均可支配收入在广州市最低月工资标准以下的持证困难精神、智力残疾人（不含已享受政府其他康复训练资助待遇的对象）；*在申请前，向户籍所在街道民政部门提交广州市居民家庭经济状况核对申报表，并由其出具家庭收入证明材料（12个月有效）。2.在定点康复机构进行康复治疗、训练，个人负担的康复费用按60%比例支付，每月最高支付限额800元。,救助内容：商业保险医疗救助,三.专项救助：商业保险医疗救助,三）心脏病、白血病、血友病等专项医疗救助：具体救助程序另行制订,一、居（村）委工作人员指引（一）基本情况把握1、辨别身份：本市户籍？困难人员？普通市民？2、询问参保类型：职工医保、居民医保、新农合？非个人原因未参加医保的，需申请办理人工核算3、看发票（门诊？住院？）、诊断证明（是否门慢、门特）、结算单（是否已享受过民政医疗救助？）,医疗救助的指引与办理,重度残疾人员,（二）不同对象可享受的医疗救助待遇1、非本市户籍：a、在本市大中专院校就读的非本市户籍困难学生可享受资助参保、门慢、门特、门特二次、住院救助，和特大疾病商业保险医疗救助b、用人单位已经不存在或无法确认劳动关系，且家庭经济困难的职业病病人：可享受临时医疗救助2、本市三无、五保、低保、低收入对象可享受资助参保、普通门诊、门慢、门特、门特二次、住院救助，重特大疾病医疗救助、重大疾病商业保险医疗救助、临时医疗救助3、本市1、2级残疾人员，社会福利机构收养的政府供养人员可享受资助参保、门慢、门特、门特二次、住院救助，重特大疾病医疗救助、重大疾病商业保险医疗救助,4、本市3、4级精神、智力残疾人员，困难职工家庭成员、困难计划生育家庭特别扶助人员可享受重大疾病商业保险医疗救助住院救助。5、18周岁以下、且月平均家庭人均可支配收入在广州市最低月工资标准以下的可享受重大疾病商业保险医疗救助康复救助。6、本市普通居民门特、住院其他人员医疗救助、重特大疾病医疗救助、重大疾病商业保险医疗救助,（三）不同救助类别的办理与所需资料1、资助参保（1）新参保收齐以下资料交街道（镇）民政部门或残联部门在医疗救助信息系统登记办理：a、户口薄、身份证、救济身份证件（明）原件及复印件b、广州市城乡居民基本医疗保险参保申报表（2）参加职工医保和已自行缴纳当年居民医保费用的困难人员收齐以下资料交街道（镇）民政部门办理资助参保零星报销：a、户口薄、身份证、救济身份证件（明）原件b、广州市困难人员参加社会医疗保险资助申请表c、社会保险经办机构打印并加盖公章的个人缴费记录d、银行存折原件及复印件,2、普通门诊救助每季度收齐以下资料到街道（镇）民政部门办理零星保险：a、身份证、户口簿、救济身份证件原件b、普通门诊发票c、银行存折及复印件,3、门慢、门特、门特二次、住院救助a、参加社会医疗保险的困难群众，可凭医保卡、身份证、有效救济证明在医保定点医疗机构直接减免b、参加社会医疗保险，但因系统故障、异地就医等非个人原因未能在医保定点医疗机构直接减免的困难群众，可凭医保卡、身份证、有效救济证明、医疗发票、医疗费用明细单到区医保分局办理医保零星报销。,c、已享受医保待遇，但未办理医疗救助减免手续的，或因非个人原因未参加医疗保险等特殊情况的困难群众，需收齐以下材料报街道（镇）民政部门办理：1.病人的身份证、户口簿及复印件；2.救济身份证件（明）及复印件3.疾病诊断证明；4.社会保险医疗费用结算单或广州市医疗救助模拟结算单；5.医疗发票或加盖社会保险机构业务用章的医疗发票复印件；6.银行存折及复印件。,4、其他人员医疗救助收齐以下资料报街道（镇）民政部门办理：1.广州市其他人员医疗救助申请审批表和广州市居民家庭经济状况核对申报表2.申请人的身份证、户口簿及复印件；3.疾病诊断证明；4.申请人家庭收入和家庭资产状况材料；5.医疗费用结算单（明细清单）、医疗费用的票据原件和复印件；6.银行存折及复印件。注意提醒：1、在一个医保（新农合）年度内，在定点医院治病，个人负担医疗费用超过其家庭总收入的60%或以上；2、病人的家庭总资产值符合政策规定。,5、重特大疾病医疗救助（1）年度基本救助金额累计已接近4万元、且须继续住院治疗的救助对象，可指引其携带以下资料经区民政局盖章，向市医疗救助服务中心申请开通记账减免功能：1.广州市重特大疾病医疗救助申请表（一式三份，需重特大疾病协议医疗机构盖章）2.身份证、户口簿原件及复印件。3.救济身份凭证原件及复印件。,5、重特大疾病医疗救助（2）因故未能进行重特大疾病医疗救助记账减免的救助对象，可指引其携带以下资料经区民政局盖章，向市医疗救助服务中心申请零星报销：1.广州市重特大疾病医疗救助申请表（一式二份，无需重特大疾病协议医疗机构盖章）2.身份证、户口簿原件及复印件。3.救济救济身份凭证原件及复印件。4.疾病诊断证明5.银行存折原件及复印件,（3）年度已进行重特大疾病医疗救助零星报销的救助对象，可由市医疗救助服务中心直接在医疗救助信息系统为其开通重特大疾病医疗救助记账减免权限。,6、重大疾病商业保险医疗救助（1）对以下人员可指引其到商业保险医疗救助受理点申请办理重大疾病商业保险医疗救助：1.已享受过基本医疗救助的困难群众2.已享受过重特大疾病医疗救助的困难群众和其他人员（普通市民）3.本市三、四级精神、智力残疾人员4.本市困难职工家庭成员、困难计划生育特别扶助人员5.由所在单位或公安机关送往医疗机构进行住院治疗的本市户籍精神障碍患者6.经批准的特殊困难人员,（2）需提供的资料及办理流程,救助对象一般应在医疗费用发生后3个月内（康复治疗或训练费用可每季度报销一次），到商业保险经办机构服务网点办理报销手续。,7、临时医疗救助（1）下列人员因个人负担医疗费用较大，影响其基本生活的，可