泰安建筑工程管理局-泰安建设局

附件1：泰安市房屋建筑工程施工安全报监书工程项目名称： 建设单位名称： 监理单位名称： 施工单位名称： 日 期： 年 月 日泰安市建筑工程管理局 制填 表 说 明一、本表填写应字迹清晰、印鉴齐全、不得涂改。二、工程信息及印鉴应与中标通知书等内容一致，单位名称应填写全称。如有信息变更，应提供相应的批准文件。三、本表一式四份（泰城两区监督工程一式六份），建设单位、监理单位、施工单位、安监机构（公共行政服务中心）各持一份。报 监 须 知建设单位办理房屋建筑工程安全监督手续，应提供下列材料：一、泰安市房屋建筑工程施工安全报监书（表内所涉及的施工单位项目负责人、专职安全管理人员安全考核合格证书审查原件，留复印件）；二、建筑工程中标通知书、工程监理合同、施工总承包合同（合同协议书部分）；三、施工组织设计；四、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书（留原件）；五、安全防护、文明施工措施费支付计划（核查原件，留复印件）；六、按建设项目参加人力资源社会保障部门工伤保险证明（核查原件，留复印件）。以上资料复印件加盖相关提报单位公章,提报单位对提报资料真实性负责。安全监督编号说明一、编号的组成示例：20 01 001含义：年份 区位代码 序号二、县市区区位代码市 直00；泰山区01；岱岳区02；新泰市03；肥城市04；宁阳县05；东平县06；高新区07建设单位申报意见我单位填报的房屋建筑工程施工安全报监书及所附材料全部真实、有效，申请办理安全监督手续。建设单位（盖章） 年 月 日工程所在地建筑工程管理部门审查意见工程名称： ，该工程安全施工措施资料齐全，同意报监。安全监督编号： 监管人： 审查人（签字）： （公章） 年 月 日一、工程基本信息工程名称（单体栋号及名称）建设地点中标通知书编号（合同登记备案号）合同开竣工日期单体个数建筑面积工程造价万元建设单位单位地址法定代表人联系电话项目负责人移动电话勘察单位资质等级证书编号设计单位资质等级证书编号监理单位资质等级证书编号法定代表人联系电话项目总监理工程师移动电话执业证书编号项目专业监理工程师移动电话执业证书编号项目专业监理工程师移动电话执业证书编号项目专业监理工程师移动电话执业证书编号施工单位安全生产许可证编号项目负责人（建造师）安全生产考核 合格证书编号移动电话专职安全员安全生产考核 合格证书编号移动电话专职安全员安全生产考核 合格证书编号移动电话专职安全员安全生产考核 合格证书编号移动电话二、危险性较大的分部分项工程清单一、危险性较大的分部分项工程，应编制安全专项施工方案，并经专业承包单位技术负责人、施工总承包单位技术负责人、监理单位项目总监理工程师审批后方可实施。如有涉及请打（一）土石方开挖工程1、开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖工程；2、地质条件和周围环境复杂的基坑（沟、槽）的土方开挖工程；3、凿岩、爆破工程。（ ）（ ）（ ）（二）基坑支护工程1、开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）支护工程；2、地质条件和周边环境复杂的基坑（沟、槽）支护工程。（ ）（ ）（三）基坑降水工程1、需要采取人工降低水位，且开挖深度3m及以上的基坑工程；2、需要采取人工降低水位，且地质条件和周边环境复杂的基坑工程。（ ）（ ）（四）模板工程及支撑体系1、工具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模、大模板等；2、混凝土模板支架工程：（1）搭设高度5m及以上的；（2）搭设跨度10m及以上的；（3）施工总荷载10kN/m2及以上的；（4）集中线荷载15kN/m及以上的；（5）高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无结构可连接的。3、用于钢结构安装等满堂承重支撑系统工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（五）脚手架工程1、落地式钢管脚手架；2、附着升降脚手架；3、悬挑式脚手架；4、高处作业吊篮；5、自制卸料平台、移动操作平台；6、新型及异型脚手架。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（六）起重吊装工程1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程；2、采用起重机械设备进行安装的工程。（ ）（ ）（七）起重机械设备拆装工程1、塔式起重机的安装、拆卸、顶升；2、施工升降机的安装、拆卸；3、物料提升机的安装、拆卸。（ ）（ ）（ ）（八）临时用电工程1、临时用电设备在5台及以上或设备总容量在50kW及以上的施工现场临时用电工程。（ ）（九）其它危险性较大工程1、建筑幕墙安装工程；2、钢结构、网架工程；3、索膜结构安装工程；4、人工挖扩孔桩工程；5、地下暗挖、隧道、顶管及水下作业工程；6、预应力结构张拉工程；7、水上桩基工程；8、采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程质量和施工安全，尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）2、 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，应由工程技术人员组成的专家组对安全专项施工方案进行论证，并经专业承包单位技术负责人、施工总承包单位技术负责人、监理单位项目总监理工程师审批后方可实施。 注：所涉及内容应另加附页说明重大危险源分类、部位、拟施工时间。如有涉及请打（一）深基坑工程1、开挖深度5m及以上的深基坑（沟、槽）的土方开挖、支护、降水工程；2、地质条件、周围环境或地下管线较复杂的基坑（沟、槽）的土方开挖、支护、降水工程；3、可能影响毗邻建筑物、构筑物结构和使用安全的基坑（沟、槽）的开挖、支护及降水工程。（ ）（ ）（ ）（二）模板工程及支撑体系1、混凝土模板支撑工程：（1）搭设高度8m及以上的；（2）搭设跨度18m及以上，施工总荷载大于15kNm2的；（3）集中线荷载20kNm及以上的；2、工具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模工程。3、承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN以上。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（三）脚手架工程1、搭设高度50m及以上的落地式脚手架；2、悬挑高度20m及以上的悬挑式脚手架；3、提升高度150m及以上附着升降脚手架。（ ）（ ）（ ）（四）起重吊装工程1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程；2、2台及以上起重机抬吊作业工程；3、跨度30m以上的结构吊装工程。（ ）（ ）（ ）（五）起重机械安装拆卸工程1、起重量300kN及以上的起重设备安装拆卸工程；2、高度200m及以上内爬起重设备的拆卸工程。（ ）（ ）（六）其它工程1、施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程；2、跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；3、跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程；4、开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程；5、地下暗挖工程、隧道、顶管及水下作业工程；6、采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程质量和施工安全，尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ） 三、施工现场周边环境安全评估如有涉及请打1、毗邻高压线的状况；2、施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；3、靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况；4、深基坑施工对周边环境的影响；5、施工对周边通信、道路等公用设施的影响；6、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠；7、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响；8、施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害；9、其他可能造成严重后果的危险源。（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）评估结论及相关措施：建设单位（公章）项目负责人签字： 年 月 日监理单位（公章）项目总监签字： 年 月 日施工单位（公章）技术负责人签字： 年 月 日四、其他情况请在此书面说明附件2：建设单位法定代表人安全生产责任承诺书为确保（填写具体项目名称）施工安全，（填写建设单位名称）（填写单位负责人姓名），作为本单位安全生产第一责任人，将依照安全生产法律法规及施工合同规定履行相应安全生产职责，承担相应安全生产责任。郑重承诺如下：1建立健全本单位安全生产责任制，组织制定并督促落实本单位安全生产管理制度和操作规程；2确定符合条件的分管安全生产的负责人、技术负责人，依法设置安全生产管理机构并配备专职安全生产管理人员；3组织建立项目管理机构，对项目负责人进行授权；4严格执行工程建设程序和国家强制性标准，不肢解发包、违法分包工程;5严格按照工程建设标准定额确定工程安全措施费用，按施工合同约定及时拔付安全生产资金，不违反规定压减项目安全生产费用；6不明示、暗示施工单位使用不合格的建筑材料、构配件、设备及安全防护用具；7不违反规定强令指挥施工单位违规冒险作业、压缩合理工期；8参与事故抢救和应急处置，及时如实报告事故情况。本人将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任，并自愿接受主管部门行政处罚和信用惩戒。承诺人签字（加盖单位公章）： 承诺日期： 年 月 日附件3:建设单位项目负责人安全生产责任承诺书为确保（填写具体项目名称）施工安全，（填写建设单位名称）（填写建设单位项目负责人姓名），作为本项目负责人，将依照安全生产法律法规及施工合同规定履行相应安全生产职责，对本项目承担相应安全生产责任。郑重承诺如下：1负责本单位安全生产管理制度和操作规程在本项目的有效实施；2监督施工单位安全生产投入，确保项目安全生产费用有效使用；3组织安全管理人员对施工、监理单位安全生产情况进行监督巡查，督促消除施工现场安全隐患；4不明示、暗示施工单位使用不合格的建筑材料、构配件、设备及安全防护用具；5不违反规定强令指挥施工单位违规冒险作业、压缩合理工期；6严格审查事故应急救援预案，积极参与组织事故应急救援，按规定及时报告事故情况。本人将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任，并自愿接受主管部门行政处罚和信用惩戒。承诺人签字（加盖单位公章）：承诺日期： 年 月 日附件4:监理单位法定代表人安全生产责任承诺书为确保（填写具体项目名称）施工安全，（填写监理单位名称）（填写单位法定代表人姓名），作为本单位安全生产第一责任人，将依照安全生产法律法规及施工合同规定履行相应安全生产职责，承担相应安全生产责任。郑重承诺如下：1建立健全本单位安全生产管理体系和安全生产责任制，组织制定并督促落实本单位安全生产管理制度和操作规程；2确定符合条件的分管安全生产的负责人、技术负责人，依法设置安全生产管理机构并配备专职安全生产管理人员；3组织建立项目管理组织机构，对项目总监理工程师进行授权，并按规定考核项目总监理工程师安全生产管理能力；4组织对项目安全监理工作进行检查考核，督促安全生产监理责任落实；5组织开展本企业全员安全生产教育培训工作；6组织实施职业病防治工作，保障从业人员的职业健康；7监督施工单位严格执行工程建设程序和国家强制性标准;8不明示、暗示项目使用不合格的建筑材料、构配件、设备及安全防护用具；9不违反规定强令指挥违规冒险作业，不违反规定压缩合理工期；10按规定参加事故应急救援。本人将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任，并自愿接受主管部门行政处罚和信用惩戒。承诺人签字（加盖单位公章）： 承诺日期： 年 月 日附件5:监理单位项目负责人安全生产责任承诺书为确保（填写具体项目名称）施工安全，（填写监理单位名称）（填写项目负责人姓名），作为本项目总监理工程师，将依照安全生产法律法规及施工监理合同规定履行相应安全生产职责，对本项目承担相应安全生产责任。郑重承诺如下：1建立健全工程监理项目部安全生产管理体系和安全生产责任制，在项目施工过程中落实本单位安全生产管理制度和操作规程；2严格执行项目总监理工程师带班制度，按规定组织安全生产工作检查考核；3认真落实危险性较大分部分项工程安全管理规定，实施重大事故隐患旁站监理，督促施工单位及时全面排查整改施工现场安全隐患；4落实职业病防治工作，保障从业人员的职业健康；5监督施工单位严格执行工程建设程序和国家强制性标准;6监督施工单位安全生产投入，确保项目安全生产费用有效使用；7严格把关，防止施工单位使用不合格的建筑材料、构配件、设备及安全防护用具；8不违反规定强令指挥违规冒险作业，不违反规定压缩合理工期；9按规定及时报告事故情况，积极参与组织事故应急救援。本人将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任，并自愿接受主管部门行政处罚和信用惩戒。承诺人签字（加盖单位公章）： 承诺日期： 年 月 日附件6:施工总承包单位法定代表人安全生产责任承诺书为确保（填写具体项目名称）施工安全，（填写施工总承包单位名称）（填写法定代表人姓名），作为本单位安全生产第一责任人，将依照安全生产法律法规及施工合同规定履行相应安全生产职责，承担相应安全生产责任。郑重承诺如下：1建立健全本单位安全生产管理体系和安全生产责任制，组织制定并督促落实各项安全生产管理制度和操作规程；2确定符合条件的分管安全生产的负责人、技术负责人，依法设置安全生产管理机构并配备专职安全生产管理人员；3组织建立项目管理机构，对项目负责人进行授权，并按规定考核项目负责人安全生产管理能力；4组织对项目进行安全生产工作检查考核，督促项目及时消除生产安全事故隐患；5组织开展企业全员安全生产教育培训工作，强化对一线作业人员安全技能培训；6组织实施职业病防治工作，保障从业人员的职业健康；7严格执行工程建设程序和国家强制性标准，不转包或者违法分包工程;8不违反规定强令指挥违规冒险作业，不违反规定压缩合理工期；9保证项目安全生产投入，不违反规定截留、挪用、压减项目安全生产费用；10不明示、暗示项目使用不合格的建筑材料、构配件、设备及安全防护用具；11组织制定并实施事故应急救援预案，及时如实报告事故情况，积