2015血液透析感染预防的国内外进展

血液透析感染预防的国内外进展近年来，随着我国终末期 肾脏病(End Stage Renal Disease，ESRD ) 患者数量不断增多，血液透析作为肾脏替代治疗的主要方式之一，已在各级各类医疗机构中得到广泛开展和应用。虽然医疗技术在不断发展，但血液透析患者的死亡率仍然较高。据国外文献报道， 感染是导致 E SR D 患者死亡的第二位原因，仅次于心血管疾病 【 1- 2 】。感染不仅加重了患者的病情，降低了生活质量，还增加了经济负担，直接影响医疗质量与患者安全。因此，血液透析所引发的感染及其预防，已成为全球性突出的公共健康问题，并引起卫生行政部门及各级医疗机构管理者的高度关注。 血液透析患者可以发生多种类型的感染，包括病毒感染、细菌感染、真菌感染等【3】 感染传播的途径主要有：血液传播、空气传播、呼吸道传播、胃肠道传播等。本文主要针对血液透析室经血液传播的病毒及细菌性的感染预防进行综述。1 国内外血液透析室感染现状国外调查显示 ： 血液透析患者透析1 年内死亡率为 20，而 5 年死亡率超过 20。感染是血液透析患者主要死亡原因之一，占全因死亡的 14，仅次于心血管疾病 【 1 -2】 。感染导致死亡率升高，主要是因为感染不仅对患者本身造成直接影响，同时又间接成为心血管疾病危险因素【4】 。而美国自1993年以来，由于血行感染 (Bloodstream Infections，BSIs) 和血管通路所致的感染，血液透的感染是导致析患者住院率急剧升高【5】 。 我国也曾多次报道血液透析患者丙型肝炎(以下简称丙肝) 的暴 发性事件【3】 。暴发丙肝的感染率为 32756. 9不等 3,6 ,而血管通路所致的感染中，中心静脉插管患者的感染率最高，约为 27 1每一百患者月，占所有感染的 77(自体动静脉内瘘和人工血管所致的感染占23) 7, 金黄色葡萄球菌是血管通路相关性感染最常见的致病菌，约占所有感染的 27 750 0，其次是凝固酶阴其次是凝固酶阴性葡萄球菌 。2 血液透析感染的相关危险因素血液透析患者是一个特殊的群体，比普通人有更高的感染发生率。其主要原因有 ： 营养状态较差 ； 机体免疫力低，多数患者存在免疫缺陷 ； 反复动静脉内瘘的穿刺和深静脉置管，使得血液暴露的机会增多 ； 血液透析需要体外循环，经血传播疾病的感染概率增多 ； 每班护理人员需要护理多个患者，增加了感染传播的风险 ； 透析班次间交替的时间紧张，机器消毒程序及通风可能不能很好地完成 ；反复住院或手术导致的院内感染等 【3, 8 -9 】。3 血 液透 析感 染预 防和管理的相关策略3 1 透析室的合理布局血透室严格界定清洁区和污染区。清洁区包括独立的配药间 (避免使用配药车配药) 和清洁物品的储存间，污染区包括独立处理血标本和其他实验室标本的区域 、污物处理 间、垃圾存放间等。清洁区域必须与污染区严格分开 【 9 ,1 0 】。每 4 张床应配备一个洗手池，且必须配备洗手液和干手装置。每个透析单元应有足够的空间，床与床之间的间距应达到 4 尺 (1 尺 = 33 33cm )，单个 透析单元的面积至少有 80 平方尺。如果有开放性结核的患者，需要设立空气隔离间和单独的等候区。乙型肝炎患者须设立隔离间 【 1 0】 。在设计透析用水输送系统时，要尽量避免使用没有作用的管路分支或水龙头，以免滋生细菌 【11】。3 2 个人防护设备 (Personal P rotective E quipm ent，PP E) 的使用个人防护设备为医护人员的眼睛、面部及手提供机械屏障。美国职业安全健康管理局 (O SH A )要求血液透析室的工作人员必须佩戴 PPE 。血透室的个人防护装置包括隔离衣、面罩、护目镜、口罩、手套。隔离衣一般需要遮住上肢和身体的大部分 (从颈部到大腿或以下部位)，且需要配备不同大小的隔离衣，以保证不同工作人员的需求。血透室护理人员在进行穿刺、上机或下机等可能导致血液喷出或溅出的操作时，应该佩戴 P PE 。PP E一旦被血、体液、分泌物防污染时，应及时更换。医护人员离开透析间时，必须脱下 P PE ，以预防透析室外的环境被污染 【9, 1 2】 。3 3 清洁和消毒透析室应该制定清洁消毒规范，其中包括在消毒程序之前的机械性清洗。如果生产商明确规定了物品的消毒方法，遵循其指示即可。对于消毒剂和灭菌剂，要严格按照其生产商的要求使用，包括接触时间和浓度 。患者透析结束后，必须擦拭环境表面。其中包括 ： 透析床或透析椅、工作台面、透析机的表面。医疗器械必须遵守医院的消毒规范。患者与患者之间必须清洁消毒的器械有 ：剪刀、止血钳、夹子、听诊器、血压计袖带。如果物体表面有肉眼可见的血迹，需要使用抗结核菌的消毒剂 【 8-9】。如果地面有血液溅出，首先立即用一块含有抗结核菌的消毒剂或者 l ： 100的含氯消毒剂 (300 600m g L 的自由氯) 的布清洁地面，清洁人员须戴手套和其他 PPE，沾有血液的布需要放在专用的桶中或者防渗漏的容器中。当肉眼可见的血液被清洁后，使用一块新的含有消毒剂的布或毛巾进行第二遍清洁消毒。如果有大量的血或体液溅出，首先用一次性 的且能吸收血或体液的布或纸巾擦干，然后用带有消毒剂的布或纸巾擦拭污染区域 ，等待该污染区域变干 【 9, ll】 。对于水处理系统、水输送系统、透析机内部循环需要定期清洁和消毒 。每周至少消毒水输送系统一次 。对于单通道机器 (Singlepassmachine)， 每天早上或晚上清洗消毒一次即可。而对于批量循环机器 (Batch recirculatingmachine)，每次使用后都需要清洗和消毒。如果发生了破膜，无论机器是何种类型，都需要临时进行一次清洗和消毒 【9】。 3 4 透析液和透析用水 定期使用标准定量方法，对透析液和透析用水进行细菌含量的检测，每个月至少一次，在感染暴发流行时要增加检测频率。在细菌培养基的选择上，不要选择营养丰富的培养基，如血培养及巧克力培养基。除了对透析用水的细菌进行定量检测外，每季度还需要对其进行 内毒素检 测 【 11 , 1 3】。3 5 医疗垃圾的处理医疗废物是高污染、高风险的垃圾，可能含有各种传染性病菌、病毒、化学污染物、针头锐器及放射性物质等有害物质 【14】。这些垃圾在疾病的传播、流行过程中起到扩散作用，如不进行恰 当的处理，将会危害人类健康 【 1 5】。首先，要对垃圾进行正确的分类。根据我国原卫生部和国家环境保护总局 2003 年印发的( (医疗废物分类目录规定，医疗废物分为 5 类 ： 感染性废物、病理性废物、损伤性废物、 药物性废物和化学性废物 。其次，要制定垃圾处理计划，包括垃圾的收集、前处理和终末处理全过程。委派一个责任人，负责整个计划的建立、监控、回顾和管理 1 7-1 81 。再次，正确运输、储存、处理医疗垃圾。对垃圾处理人员进行培训，并告知其垃圾的潜在感染风险。对于临床工作人员，需要将锐器直接放置到锐器桶中，锐器桶离处理锐器的地方越近越好。对于带针注射器，不要回帽 【 11 , 1 7】。3 6 手卫生医疗工作人员的手卫生是预防感染，尤其是预防经接触传播疾病的最重要、简便、经济和有效的方法，并已成为全球患者安全联盟 2007-2008 年患者安全目标 19 1 研究表明 ： 手上的总细菌计数为 3 9 X 104 4 6 106。 爪。美 国医疗保健感染控制实践咨询委员会在 医疗机构手卫生指南中推荐 ： 在接触患者前后用肥皂和水洗手能有效预防感染的发生。该指南还指出 ： 用手消毒剂进行手的消毒效果比用水和肥皂洗手的效果要差 。手卫生的执行时机有 ： 接触患者的血、体液或分泌物后 ； 接触患者前 ； 接触患者后 ， 戴无菌手套前 ； 摘掉手套后 ；饭前便后。指南对于手卫生的其他推荐 ：不要戴人工指甲； 手指甲长度不能超过1 4 英寸 (1 英寸 = 2 .54cm ) ； 在接触血理液或其他潜在感染性物质时戴手套 ； 治疗结束后摘手套，不要使用一副手套照顾多位患者，不要用消毒剂清洁手套后照顾下一位患者 ； 戴着手套接触身体的污染部位后，需要接触清洁部位时，须更换手套 【20】。3 7 血管通路感染的预防通路的感染是血液透析患者感染的常见原因。2006 年美国疾病控制与预防中心 (C D C) 的一项透析监测报告结果显示 ： 在 3699 例不良事件中，532 例为血管通路感染。血流感染发生率在临时中心置管患者中的发生率 (27 1 100 患者月) 要远远高于自体动静脉内瘘或人工血管的患者 ( 1 100 患者月)。动静脉内瘘相对较低的血流感染发生率使得美国的很多机构，如医疗保险和医疗救助服务中心 (C M S)、ESR D 网、肾脏社区、医疗保健促进学会 (IH I)，开始联合美国 CD C 等 ，开展 了 “ Fistula First”的项目”【7】 。而作为北美最大的血液透析公司之一，F resen i us M edical C are 对慢性肾脏病 3 期和 4 期的患者就开始了“ Fistula F irst”的健康教育项目。中心静脉插管的感染相关因素包括：手卫生的依从性和正确性 ； 手套使用的正确性 ；消毒剂的正确选择 ； 换药等。在 2006 年更新后的美国肾脏病与透析患者生存质量指导指南 (K D O Q I) 中推荐 ： 透析结束时在断开插管接头部位前，用洗必泰 (取代 2 000 年该指南中推荐的碘伏 ) 浸泡 3 5r a in 接头能有效预 防感染 的发生。另外，抗 菌软膏能使非隧道插管患者插管部位感染率下降，由此得到了美 国 C D C 和 K D O Q I的推荐 【21】 。3 8 传感器所致感染的预防使用外部动静脉传感器，能有效预防透析机压力监测部位的血液污染。如果传感器变湿，立即更换一个新的传感器。如果肉眼能看到传感器朝机器侧沾有体液或血液，透析结束后，需要找一位有经验的工程师打开透析机，检查有无污染。如果发生了污染，需要立即停止使用该机器，并进行彻底消毒。外部传感器 需要每班 次更 换，而机器 内部 的传感器则不需要 【2 2】 。3 9 其他预防措施血液 透析患者感染 预防的其他措施包括 ： 规范化的感控制度、感染 的监测、人员的培训、工作人员及患者的免疫接种、多学科团队合作等。4 小结血液透析室是感染的高风险科室。血液透析所引发的感染及感染暴发，已成为全球性突出的公共卫生问题，已引起各级卫生行政部门及各医疗机构管理者高度的关注和重视。严格执行卫生行政部门的各种感染预防政策，遵守医院及科室的各种规章制度，按照感染预防的指南和各种实践标准进行临床实践，建立各种监测制度和手段，加强人员 的培 训 ，采 用科 学 的管 理 手段 ，才能预防感染，保证临床工作人员和患者的安全 。参 考 文 献【1】M alhotra V B eniw al P,Pursnani L Infections inchronic kidney disease Clinical Q ueries： Nephrology I，20 12： 253 -25 8【2 】N IH ： U S R enal Data Syste m U S R D S 2 0 0 6A n nu al Data Report B eth esd a M D ： N ational Institute0f D iabete s an d Digestive and Kidney Diseases 20 0 6【3】李六亿 血液透析感染丙型肝炎事件引发的思考 中国护理管理， 2010， 10( 4)： 36- 39【4】C ollins A J U nited States R enal Data System ：Infectious complicatio n s in the E S R D patientIntroduction Program an dabstracts from A merican Society of Nephrolog y Renal W eek 2 0 03 SanDiego ，Califo mia： L i p p inco tt W illiam s & W ilkin s 2 00 3 【5】Patel PR Epidem iolo gy， S urveillan ce， and P reventi o n o f B l o odstrea m In fections in Hemod i a11， sisPatien ts American Journa l of Kidney Diseases， 2 0 10 ，56(3)： 56 6 -577【 6】杨榆娟 维持性血液透析丙肝感染事件回顾性分析医学理论与实践， 2013， 26(2)： 190- 191【 7】K levens R M ， E dw ards JR ， A ndrus M L ， et a1D ialysis Surveillan ceRep o rt： N ational Health careS afety Network rN H S N 、 一 D ata S u m m ary fo r 2 00 6 Sem i nar s i n dialys i s， 2008， 21( 1) ： 24- 28【 8】刘莉 血液透析感染控制措施 中国血液净化，20 10， 9(12)： 646 647【 9 】 C D C R ecommend ation s for preven tin gtran smission o f infection s amon g chronic hemodialysi spatients M M W R Recom m R ep 50 (R R-5)， 2001： 1 43【10】A merican Institut e of Archi t ect s： G uidelines f o rdesign an d con struc tion o f h o sp i tals and health carefacilities W ash ing to n， D C ： T h e A m eric a n Instit u te ofA rch itects， 20 06.【1 1】 Centers f o r Disease Control and Preventi onH e alth care Infection Contro l P ractice s A d v iso ryCom m ittee (H IC PA C ) G ui delines for Environm entalIn fe ction Control in Hea lth Care Faci1itie sA tlanta ： H IC P A ， 2 00 3【1 2】Si egel JD ， R hi nehar t E， Jackson M ， et a1 2007 g uid e line f o r isolation p recautio n s：p rev e n tin gtransmissi o n of infections agents in healthcare settings 2013- 04 05 ht t p ： w w w cdc gov nci dod dhgp p driso lation 20 07 pd f【13】A ssociati on f o r the Advancem ent of MedicalIn strumentation A N S I A A M I R D 6 2 2 0 0 1 W atertreatm ent equipment f o r hemodialy sisapp lica tion sA rl in gto n ， V A ： America n Nation al Standard s Institute，In c， 2 00 1【 14】 卫生部 医疗卫生机构医疗废物管理办法2 0 0 3- 10 11 【 15】 余结根， 李荣， 刘少锋 医疗垃圾分类和集中处理的现状及对策 临床合理用药， 201l， 4(1A )：14 2 14 3 【 l6】候铁英， 廖新波， 胡正路 医疗废物处理的研究进展 中华医院感染学杂志， 2006 ， 1 6(12)： 1 438-14 4 0 【17】 U S D epartment of Labor O ccupational Safetya n d Health A dministratio n ：2 9 C F R 1 9 10 l0 3 0Occupation al exposure to blood bo rnepathogen s； finalrul e Feder al R e gi st er ,1 991 ( 56) ： 64004 641 82【18】 G reene R ， M iele D J， Slav ik N S Tech nicala ssistan c emanu al： state regula tory oversight ofmed ical waste treatm ent technologie s， 2nd ed Stateand Territorial A