护理诊断完整版本

.,护理诊断,NursingDiagnosis,主讲人：宋瑞娜,12岁女孩，小学6年级学生，北京人。因一个月来乏力，常流鼻血诊断为再生障碍性贫血而住院治疗。患儿1个月来逐渐感到活动后易累，有时无缘无故流鼻血，牙齿也易出血，身上皮肤有小红点，磕碰后起青斑。食欲较前差，大小便尚正常。不发烧，也未经正规治疗。生活尚能自理。过去未患严重疾病，常感冒，吃些抗生素后就好了。按时接种各种疫苗。患儿为独生女，学习好，较任性，很怕吃药打针。父母均为工人，没听说过再生障碍性贫血。,病例,体格检查：身高：140cm体重：30kg体温：37脉搏：90次/分呼吸：20次/分血压：90/68mmHg脸色较苍白，皮肤有散在出血点和淤血斑，鼻及口腔无活动性出血，全身淋巴结不大，心界不大、心率整、未闻杂音；双肺清、腹软、肝脾未触及。血红蛋白90g/L，白细胞2109/L，血小板15109/L。胸骨骨髓图片：骨髓增生低下，符合再生障碍性贫血。,.,1.了解护理诊断的概念及分类2.知道护理诊断的组成及书写注意事项3.熟练掌握护理诊断在临床护理工作中的应用,教学目标,.,目录,.,一、概念,关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到的。,.,现存的,A,潜在的,B,健康的,C,综合的,D,二、护理诊断的分类方法及标准,.,（一）现存的护理诊断,评估时正感到的不适或存在的反应标志性描述：“现存的”但通常省略例如：焦虑清理呼吸道无效体温过高便秘等,.,（二）潜在的护理诊断,尚未发生问题，但有危险因素存在标志性描述：“有的危险”例如：有感染的危险有便秘的危险有误吸的危险,.,（三）健康的护理诊断,具有能进一步提高健康水平的判断标志性描述：“有效/增强”例如：个人处理治疗计划有效母乳喂养有效家庭有应对能力增强的潜力社区有应对能力增强的潜力,.,（四）综合的护理诊断,特定情境/事件引起的一组护理诊断已有资料支持诊断的提出，但不充分，需进一步收集资料或排除该护理诊断,.,三、护理诊断的组成,.,对服务对象健康状况的概括性描述。限定词：损害、缺乏、无效等修饰词：适应不良、差、不适当等例如：体温过高知识缺乏清理呼吸道无效处理治疗计划不当/无效,名称,.,对名称的一种清晰的、正确的表达，并以此其他诊断相鉴别。如：母乳喂养有效定义：母婴双方都显示出对母乳喂养的熟练和满意状态。,定义,.,一组症状、体征、有关病史，危险因素主要依据-必要条件形成诊断应具有的次要依据-辅助条件形成诊断多数情况下会出现,诊断依据,.,皮肤发红；触之有热感；呼吸增快；心动定义：个体体温升高至正常范围以上的状态。诊断依据主要依据：体温高于正常范围次要依据：皮肤发红；触之有热感；呼吸增快；心动过速；痉挛或惊厥,举例,.,相关因素,促使护理诊断成立的情况或处境举例：体温过高相关因素：暴露在热的环境中衣着不当剧烈活动新陈代谢率增高疾病或外伤等,护理诊断陈述,三部分陈述（PES公式）,二部分陈述（PE/SE公式）,Problem,健康问题，即护理诊断名称,病因，即相关因素,症状和体征，也包括实验室、仪器检查结果,Etiology,Symptomsandsigns,PES:营养失调（P）：肥胖（S）：与进食过多有关排泄异常（P）:便秘（S）：与生活方式改变有关P+E或S+E:皮肤完整性受损（P）：与局部组织长期受压有关肥胖：与进食过多有关,四、护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区别,.,合作性问题与护理诊断的区别,护士能预防和处理的并发症（护理诊断）肌肉萎缩-有废用综合征的危险压疮形成-皮肤完整性受损咳嗽无力-清理呼吸道无效护士不能预防的并发症（合作性问题）出血-潜在并发症：出血心律不齐-潜在并发症：心律失常,护理诊断与医疗诊断的区别：,.,书写护理诊断的注意事项,名称明确、简单易懂护理措施能够解决必须列出原因，潜在的护理诊断应列出危险因素贯彻整体，全面诊断，随病情变化而变化避免使用引起法律纠纷的语句避免价值判断,书写护理诊断的意义：对服务对象的健康状况进行准确描述，界定了护理工作的范畴，指出护理方向，为护理计划提供依据。,护理诊断形成过程：,确认健康问题、危险因素、服务对象需求,分析资料,形成护理诊断,.,找出异常对健康的认识及如何维护健康不可能有全面的认识；可能不遵从治疗和护理方案找出相关因素或危险因素，并将异常资料与护理诊断依据比较，符合即可作出诊断有执行治疗方案无效的危险：与治疗较复杂，为时较长，病人难以接受有关。,健康感知-健康管理型态,.,营养-代谢型态,寻找异常体温、营养状况正常；白细胞、血小板均很低找出相关因素或危险因素，并将异常资料与护理诊断依据比较，符合即可作出诊断有感染的危险因素；有脏器出血的危险因素有感染的危险：与再障所致白细胞过低有关潜在并发症：脑出血。,.,活动-运动型态,寻找异常生活能自理；活动后易疲乏找出相关因素或危险因素，并将异常资料与护理诊断依据比较，符合即可作出诊断贫血使氧的运输受影响活动无耐力：与再障所