休克的诊断和治疗

，冲击诊断和治疗，百色人民医院黄永义。冲击是组织的氧气需求和氧气供应的不平衡循环功能障碍。休克是伴随静脉氧含量减少和代谢性酸中毒(乳酸中毒)的全身组织低灌注的结果。冲击可能发生在血压正常的患者身上，低血压不一定是休克；碱缺失或动脉血乳酸明显升高，提示广泛的低灌注。必须考虑休克；尿量是生命器官灌注的可靠表现。心动过速，碱缺乏明显恶化，明显小便少，需要考虑休克。I .休克的病理生理学，(a)氧代谢Hb通过肺循环时，1分子Hb可以携带4个氧分子，此时氧饱和度为100%。组织消耗Hb所拥有的氧的百分之25，静脉回流至右心室的氧饱和度(SmvO2)为百分之75。如果氧气供应不能满足组织的要求，首先补偿心位移减少，组织在Hb增加氧气摄取的同时，SmvO2下降。(b)厌氧代谢和乳酸生成组织缺氧，厌氧代谢逐渐加重，乳酸形成乳酸盐(正常0.5-1.5mmol/L)，乳酸水平大幅提高，SmvO2下降到50%以下。乳酸盐的增加是组织氧气供给和需求的不平衡指标。据调查，乳酸杆菌缺乏氧气输送，氧气需求大，存在氧气利用障碍。ii .诊断，(a)常用休克诊断标准1。有诱发休克的原因；意识异常；脉搏次数，超过100次/分钟或不能触摸；4.四肢湿，胸骨皮肤指压痕阳性，皮肤斑点，粘膜苍白/青色症。尿量30毫升/小时或无尿；收缩压力为80mmHg低于。差压为20mmHg低于。原来高血压SBP下降了30%以上。(2)以失血性休克为例，1 .心率和血压心率的快速增加是休克的第一个征兆。血压=心脏排出量()血管阻力()时，血压保持不变，但已经有低灌注。严重出血可能导致舒张血压消失，Bp60/40mmHg暗示出血超过40%。休克指数：心率/收缩期压力(0.5-0.7)。出血性休克持续1.0以上，预后不好。2 .尿量是表示内脏灌注的敏感指标。尿：1.0ml/kg/h，尖端灌注正常；0.5-1ml/kg/h，减少尖端灌注； 4 mmol/l，碱缺乏 100次/分钟；呼吸 22次/分钟或PaCO 2 32mmhg动脉血碱缺乏 4 mmol/l；尿液 20分钟。(4)休克严重度诊断，轻度：无生物器官血流减少，耐缺氧；尿量正常或略有下降，意识正常。代谢性产毒不伴随。正常：心脏和大脑以外的生命器官血流像肝肠肾一样下降，耐缺氧性低。尿液和酸中毒，没有明显的意识障碍。重症：心脑灌注不足，意识障碍；严重的尿液和酸中毒；心肌损伤心电图异常，心脏位移减少。iii .治疗，液体复苏的基本原则：可用人工胶体，结晶液；没有证据表明某种液体比其他液体好。选择首选生理盐水、林格氏液、葡萄糖不合适；静脉路径应该厚、软、至少两个，注入能量流；除了心源性休克外，都要扩张。急性出血者输入1-2L结晶液(30分钟内)，仔细观察患者的心率、血压、中心静脉压、动脉血氧饱和度、静脉血混合的血氧饱和度。如果不能稳定血液动力学状态，则暗示出血量超过总血液量的15-20%，或有持续出血。正常出血50-100ml可能发生黑色风险。500-1000毫升会导致眩晕、出汗、心率加速、血压下降等循环障碍。半小时内出血超过1500毫升，导致休克。4 .案例一，(a)概况患者：女性，70岁，头晕，无法治疗。黑本3日，每天2次，呕吐4次胃内容物，每次都不知道。最后的呕吐咖啡样品，数量未知。头晕，虚弱，出汗紧急，过去的高血压，冠心病，糖尿病。停留：申请贫血，血压90/60mmHg，心跳140次/分钟，快速心房颤动法。腹部柔软，无压痛和反跳痛，肠鸣活跃。(b)处理，1 .心电图血压监测18: 30: p144次/分钟，BP 100/50 mmhg；18: 40: p162次/分钟，BP107/58mmHg。2.急性检测血液Rt，血液生化，血型，血液配方3。吸氧剂4。快速输液：0.9%NS999ml/h精算点，gagma mia 0.4立病。18: 45: p153次/分钟，BP60/37mmHg，盗汗，意识恍惚，皮肤模式，四肢发蓝；18: 50: p155次/分钟，BP80/47mmHg，1次呕吐，300毫升血；19: 00:右锁骨下静脉置管，CVP=0；快速补液，0.9% ns99ml/h，hesr99ml/h，静态泵，血凝酶，在锅里注射1U，1U肌肉；凝血酶，1000U口服。19: 10:血液Rt，WBC 12.2109/l；RBC 2.161012/l；hb60g/l；PLT 10569/l；19: 30:意识不清/全身湿冷/皮肤出汗/四肢发绀；P150次/分钟，bp70/40 mmhg；多巴胺200mg 0.9%NS30ml，2ml/h；19: 40:输血，紫红400毫升；20: 00: p140次/分钟，BP90/60mmHg，CVP=6cmH2O。(3)治疗，使用降压：容量补充剂或持续血压下降/低水平应考虑对致命并发症使用药物，特别是对患有心血管疾病的老年患者，应尽快恢复血压。MAP60mmHg，SBP90mmHg，避免心脏和肾脏长缺血，威胁生命。(4)出血性休克诊断和治疗注意事项，出血部位，性质，速度，是否仍在出血；特别注意事项：意识、血压、心率、皮肤粘膜、手指按压、早搏血液；动态监测：RBC、HCT、HB、PLT、BUN、尿液/比重；动态监控：CVP、SmVO2、Lac、be；输血指征：HB 100g/l，HCT 30%，不需要输血；Hb 70g/l，HCT 380 c/t 90次/分钟；呼吸 30次/分钟；意识状态变化；显着水肿或液体正平衡 20ml/kg/d；DM无高血糖 7.7 mmol/l .炎症反应参数WBC 12 * 109/l；WBC 10%。血流动力学参数SBP 90 mmhg贴图70 mmhgSBP超过40mmHg。4。气管功能障碍参数低氧血症，pao 2/fio 2 300；急性小便池，uo 1.5/aptt 60s；没有长音的bloating血小板减少，PLT 34.2 um mol/l. 5。组织低灌注参数高乳酸血症 3 mmol/l；血管再充电时间 2s或皮肤上出现斑点。(5) MODS的诊断标准，循环系统：SBP 177umol/l (2mg/100ml)，伴有尿液或多尿；肝：血清总胆红素 34.2 umol/l (2mg/100ml)，血清转氨酶有正常值的2倍以上或肝脑病。胃肠：上消化道出血，24小时出血量 400毫升，或不能忍受食物或消化道穿孔、坏死；血液系统：血小板数50109/l或25%减少或DIC发生；发生。代谢：不能提供必要的能量，有糖耐量障碍，需要胰岛素。中枢神经系统：gsw 7分。脓性休克的早期靶向治疗，到达急诊室的患者立即开始治疗。1.初始6小时治疗目标CVP8-12 mmhg；地图65 mmhg；尿0.5ml/kg/h；SmVO270%。2 .目标实现方法液体复苏决策：500-1000ml/30分钟；胶体：300-500ml/30分钟；低右/706代血浆1000ml可扩展700-1000ml；赫斯/曼模式是中分子羟乙基淀粉，减少了对凝血和肾功能的影响。5%白蛋白500毫升可扩展500毫升。例如，地图70mmHg，smvo 2 70%，HCT 30%，smvo 2 70%，加多巴酚丁胺20ug/kg/min；如果SmVO2仍低于70%，镇静剂机械通气； PLT 5000/mm3，血小板输入，无论是否出血；预防应激性溃疡出血：H2R阻断剂/质子泵抑制剂。(7)5种治疗脓毒症休克的方法，1 .早期目标治疗；2.高死亡危险者用重组激活蛋白c，rhAPC强化胰岛素治疗：维持血糖150mg/dL；糖皮质激素治疗：需要助推器保持血压。氢试验200-300mg/d7天；5