胃癌根治手术NN

胃癌根治的手术配合,亳州市人民医院手术室 梁科科 2016.3.16,教学目标,胃癌根治的适应症和术前准备胃的解剖手术配合超声刀的使用和注意事项,适应症,经胃镜和钡餐检查后确诊为癌者临床检查锁骨上无肿大的淋巴结，无腹水征，直肠指诊直肠膀胱子宫窝未触及肿物者无严重心肺肝肾功能不全术前B超及CT检查无肝脏或肺部等远处转移者手术探查未发现肝转移，无腹膜弥漫性种植转移，肿瘤未侵犯胰腺，肠系膜上动脉，无腹主动脉旁淋巴结转移者,术前特殊准备,纠正贫血、腹水和低蛋白血症对伴有不全幽门梗阻者应禁食或仅进 流质饮食，同时洗胃35天术前常规进行肠道清洁准备术前1天常规进行上腹及周围皮肤清洁准备术晨放置胃管术晨或术中静脉给抗生素,胃的形态和分布,胃的位置和毗邻,肝 胆囊 网膜孔 十二指肠上部 右肾 胰 横结肠系膜 横结肠,脾 肝胃韧带 肝十二指肠韧带 胃 大网膜,胃的动静脉,物品准备,敷料：骨布包1 手术衣包1 中单*1器械：胃肠包、大直角、荷包钳（45）、安得55一次性物品：纱垫5纱布2 小方纱1吸引器管1 吸引器头*1伤口敷料3 保护圈22#1 23#刀片21# 线5 4#线2 7#线3 手套各号电刀笔长短各一、小纱布2包、电刀清洁片*1、普外套针*1、胃管*1引流袋*2、负压球*1、特殊物品：超声刀线 超声刀头 灯把（备用）荷包线52*1、有刀模块*1、蓝色钉仓*4、绿色钉仓*2吻合器25*1、空场营养管*1,手术配合,体位：平卧腘窝垫软垫、双足垫脚踝垫。消毒范围：以切口为中心，上至双侧乳头，下至耻骨联合水平，双侧至腋中线切口：上腹部正中切口,切开皮肤,皮刀切开皮肤，电刀依次切开皮下组织及浅筋膜，皮钩向两侧牵开皮肤，向下切开腹白线，分离腹膜外脂肪，血管钳提起腹膜，确认没有腹膜内容物切开，进入腹腔,探查腹腔,腹腔拉钩显露腹腔内各脏器，探查有无腹水，淋巴结转移。根据探查结果，确定手术方式。,切除网膜,横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，用钝性分离，向上分离直到 胰腺下缘，将胰腺之包膜分离，直到胰腺上缘。,切断胃网膜右动静脉,继续向右上方解剖，在胰头和十二指肠下缘，将胃网膜右静脉根部4#线结扎，切断。继而上寻胃十二指肠动脉分出胃网膜右动脉，结扎切断，清除第6组淋巴结。,清除胰后淋巴结,切开十二指肠外侧腹膜，切开胰头背侧融合筋膜层，可见胰十二指肠后动脉弓，清除第13组胰后上下淋巴结。继续向内上方解剖，找到胆总管胰腺段，清除12b淋巴结。,清除肝十二指肠韧带内淋巴结,向下方牵引胃和十二指肠，显露肝门区，小网膜。从肝门向十二指肠方向解剖，清除肝十二指肠韧带前面背膜及疏松组织。找出胃右动静脉结扎切断，清除12组淋巴结。,切断十二指肠,幽门侧清除完毕后，通常在距幽门远3cm处切断十二指肠。,清除肝总动脉干淋巴结,沿肝固有动脉，向内侧切开肝总动脉前背膜，向下剥出为十二指肠动脉，切开肝胰背膜，直达肝总动脉根部，清除第8组淋巴结。,清除胃左动脉 腹腔动脉周围淋巴结,将离断的胃翻向上方，在胰腺上缘肝总动脉的起始部找到胃左动脉，分别显露胃左动脉和静脉。先切断结扎静脉，再切开胃左动脉 将胃向左上翻转提起，沿肝总动脉向上解剖， 清除腹腔动脉周围动脉。,清除胃网膜左动脉淋巴结,沿胃网膜左动静脉进行分离，根部结扎切断，清除4组淋巴结,离断食管,切开食管裂口周围腹膜，分离食管下端，切断迷走神经前后干，可使食管拉向腹腔68cm足够在腹腔内与空肠吻合。将胃管退出到食管上部。,全胃切除,荷包钳钳夹食管，荷包线做荷包缝合，放置吻合器头,消化道重建 食管空肠吻合,提起近端空肠，与于 十二指肠悬韧带（ Treitz韧带）下 1520cm处将空 肠横断于距空肠断端45cm 处的肠系膜对侧 肠壁戳一小孔,将圆形吻合器 中心杆进入空肠腔 与抵钉座 靠拢， 调节间距，击发 完成吻合，空肠 残端用直线缝合 器关闭,再行近端空肠与远端空肠的端侧吻合，仍用圆形吻合器,全胃切除吻合,近端胃吻合 远端胃吻合,放置引流管 关闭腹腔,一般放置1或2根粗乳胶管逐层关闭腹腔,超声刀的使用流程,将超声刀电源线顺直接好超声刀脚踏放于主刀医生脚下台上护士将超声刀手柄与线连接好最好使用钥匙锁两次,超声刀刀头线插与机器上，线上白点与机器上白点对齐后，轻插到底,打开机器电源开关界面自检，听到滴滴声后显示设置好的工作界面界面开关处stanby标准状态,轻踩脚踏五次，自检结束按下标准键进入ready准备状态踩脚踏测试，测试通过后可以使用,注意事项,超声刀