镇痛和镇静治疗指南

。重症监护室患者镇痛镇静治疗指南，中华实用外科杂志，中华医学会，重症监护室杂志，2006年12月26日，第12398期。前言：重症医学的发生和发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面有效的生命支持，从而最大限度地挽救患者的生命，恢复和维持患者的生活质量。镇痛镇静疗法是指用药物消除患者疼痛、缓解患者焦虑和躁动、催眠和诱发顺行性遗忘的治疗方法。常见原因重症监护室病人处于强烈的压力环境中。常见原因包括：受自身严重疾病影响的患者由于严重疾病、各种侵入性诊断和治疗操作以及自身受伤引起的疼痛而无法照顾自己。有环境因素的病人被限制在床上，白天和晚上都有明亮的灯光、各种噪音机器、警报声、哭喊声、睡眠剥夺、抢救或死亡的病人在相邻的病床上等。插管隐蔽性疼痛气管插管等各种插管，长时间躺在床上；对未来命运的担忧、疾病的预后、对死亡的恐惧、对家庭成员的想法和担忧等等。这一切使病人感到极度的“无助”和“恐惧”，这对病人构成了恶性刺激，增加了病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助和恐惧”而坐立不安，危及病人的生命安全。国外学者的调查显示，约50%的病人在离开重症监护室时对自己在重症监护室的经历有痛苦的记忆，而超过70%的病人在重症监护室时有焦虑和焦虑。因此，镇痛和镇静应该是重症监护室病人的常规治疗。目的和意义，消除或减轻患者的疼痛和身体不适，减少对交感神经系统的不良刺激和过度兴奋；在重症监护室治疗期间，帮助和改善患者的睡眠，诱发健忘症，减少或消除患者对疼痛的记忆；减轻或消除患者的焦虑、焦虑甚至谵妄，防止患者的无意识行为(如挣扎)干扰治疗，保护患者的生命安全；降低患者的代谢率，降低其耗氧量和需氧量，使机体组织耗氧量的变化能尽可能适应受损的供氧状态，并减轻各种器官的代谢负担。一些报告指出，对非常危急的病人长期诱导和维持低代谢的休眠状态，可以减少各种压力和炎性损伤，并减少器官损伤。止痛和镇静是不一样的。对于有疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静疗法在消除疼痛因素的基础上，帮助患者克服焦虑，诱发睡眠和健忘。建议1:止痛和镇静疗法应列为乙类，作为重症监护室治疗的重要组成部分；建议3:在进行止痛和镇静治疗之前，应尽可能消除或减轻引起疼痛、焦虑和不安的诱因。建议3:级对于有疼痛因素的患者，在进行镇静治疗前，进行完全镇痛治疗E级。应该给予地位。治疗重症患者的目的是保护和支持多器官功能，恢复体内环境的稳定性。治疗方法大致可分为祛邪和保护器官功能。器官功能的维持依赖于正常循环组织的灌注、通气和氧合。当重症患者的病理损害迅速时，很难立即清除致病因素。如果强制进行补偿，可能会增加氧气消耗和工作，并进一步损害器官功能。因此，通过镇痛和镇静治疗，使患者处于“休眠”状态，减少新陈代谢和耗氧量，以适应受损的灌注和供氧水平，从而减少强病理因素造成的损伤，达到节省器官功能恢复时间的目的。重症监护室患者止痛和镇静治疗的适应症，疼痛、焦虑、躁动、谵妄、睡眠障碍，建议1:用于焦虑患者，镇静治疗应在去除各种诱因的基础上给予，d级建议2:在完全去除可逆诱因的前提下，躁动患者应尽快接受镇静治疗，c级建议3:为了提高机械通气患者的舒适度和人机同步性，可给予E级建议4:用于镇静和止痛。为了提高诊断和治疗的安全性和依从性，可以采用预防性镇静和镇痛。E级建议5:重症监护室患者应及时接受B级建议6:的治疗。一旦发生谵妄，应采取适当措施改善重症监护室患者的睡眠质量。包括改善环境和非药物疗法来缓解紧张。建议731360:B级：对于那些在采取非药物措施后仍有睡眠障碍的人，可使用药物诱导睡眠。E级：中度镇静止痛，与全身麻醉下病人的镇静止痛相比，强调重症监护室病人镇静止痛的“中度”概念，“过度”和“不足”可能给病人带来伤害。因此，有必要准确评估重症患者的疼痛和意识状态以及镇痛和镇静治疗的疗效。疼痛程度和意识状态的评估是镇痛镇静治疗的基础，是合理、恰当的镇痛镇静治疗的保证。疼痛评估，疼痛评估应包括疼痛部位、特征、加重和减轻因素及强度；最可靠和有效的评估指标是病人的自我描述。应定期使用各种评分方法评估疼痛程度和治疗反应，并完整记录。评分方法(verbalratingscale，VRS)依次按最轻疼痛到最重疼痛的顺序，在0次疼痛 10次疼痛中难以忍受的评分代表疼痛程度，由患者选择自己的评分来量化疼痛程度；视觉模拟秤(VAS)使用100毫米水平直线，两端确定为无痛至最痛苦。评分法、数值评分法(NRS)、面部表情评分法(FPS)、疼痛评估可通过上述方法进行，但最可靠的方法是患者的主诉。VAS或NRS评分取决于患者和医务人员之间的沟通能力。当患者处于深度镇静、麻醉或接受肌肉松弛剂时，通常不可能主观地表达疼痛的强度。在这种情况下，患者与疼痛相关的行为动作、面部表情和姿势以及心率、血压和呼吸频率等生理指标的变化也可以反映疼痛程度，应定期仔细观察。然而，这些不具体的指标容易被观察者误解或主观影响。建议1:应该对重症监护室病人进行疼痛评估。选择适当的方法定期评估疼痛程度和治疗反应，并记录23330名C级推荐患者的主诉，是评估疼痛程度和止痛效果的最可靠标准。建议在临床上使用NRS对疼痛程度进行评估。建议3:观察与疼痛相关的行为运动、面部表情和姿势，以及心率、血压和呼吸频率等生理指标，并在止痛治疗后监测这些参数的变化，这也是评估疼痛的重要方法，尤其是对于不能交流的患者。镇静评估和镇静程度的定期评估有助于调整镇静药物，以描述患者对刺激的行为反应及其达到预期目标的剂量。理想的镇静评分系统应使各项参数易于计算和记录，有助于准确判断镇静程度和指导治疗。目前，临床上常用的镇静评分系统包括拉姆齐评分、瑞克镇静激动评分、肌肉活动评分和其他主观镇静评分，以及客观镇静评价方法如脑电双频指数(BIS)。在镇静和躁动的主观评估中，1阿姆赛评分：是临床实践中最广泛使用的镇静评分标准。它分为6个层次，反映了3个层次的内容3运动活动评估量表和MAAS :是由SAS发展而来的。表4通过7个指标描述了患者对刺激的行为反应，这对于危重患者也非常可靠和安全。对重症监护室病人来说，理想的镇静水平是确保病人能够平静地入睡，并且容易被唤醒。在镇静治疗开始时，应定期和系统地确定、评估和记录所需的镇静水平，并应随时调整镇静药物以达到和维持所需的镇静水平。镇静的客观评估是镇静评估的重要组成部分。然而，现有客观镇静评估方法的临床可靠性仍需进一步验证。目前，已报道的方法包括双谱指数、脑电双频指数、心率变异系数和下食管收缩力。建议4:应针对重症监护室患者个体建立镇静目标，并及时评估镇静效果。丙级建议5:应选择一种有效的评估方法来评估镇静程度。B级推荐6:可采用客观评价方法E级，在条件允许的情况下进行谵妄评价。3.3谵妄评估的诊断主要基于临床检查和病史。目前，建议采用“重症监护病房谵妄诊断的意识状态评估方法：精神障碍性精神障碍综合征的精神状态评估方法”。重症监护病房主要包括以下几个方面：例患者有意识的突然变化或波动；注意力不集中；精神障碍和意识清晰度下降。建议7:重症监护室患者应常规评估谵妄。重症监护室是评估重症监护室患者谵妄的可靠方法。乙级，睡眠评估，病人自己的主要抱怨是睡眠充足性的最重要指标。应注意观察病人的睡眠状态，积极询问和观察病人的主诉。如果病人没有自诉能力，护士系统地观察病人的睡眠时间是一种有效的措施。睡眠质量也可以通过图片说明等方式进行评估。针对重症监护室患者的镇痛和镇静治疗方法及药物选择，镇痛治疗和药物治疗：阿片类镇痛药、非阿片类中枢镇痛药、非甾体类抗炎药、局部麻醉药物非药物治疗：包括心理治疗、物理治疗等手段。研究证实，疼痛包括生理和心理因素。在疼痛的治疗中，我们应尽最大努力消除疼痛的诱因，积极采用非药物疗法。非药物治疗可以降低患者的疼痛评分和所需的镇痛剂量。阿片类镇痛药和理想阿片类药物应具有起效快、易于控制、用量少、代谢产物积累少、成本低等优点。副作用主要是呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱。尤其是老年人。阿片样物质引起的意识抑制会干扰对重症患者的观察，并且在一些患者中还会引起幻觉和加重烦躁。吗啡治疗剂量对正常血容量患者的心血管系统无明显影响。低血容量患者易发生低血压，当肝肾功能不全时，其活性代谢物可导致延迟镇静和副作用加重。阿片类镇痛药芬太尼和芬太尼具有很强的镇痛作用，其镇痛效力是吗啡的100 180倍。静脉注射后，起效快，作用时间短，对循环的抑制作用比吗啡轻。然而，重复用药会导致明显的累积和延迟效应。快速静脉注射芬太尼可导致胸壁和腹壁肌肉僵硬并影响通气。阿片类镇痛药瑞芬太尼和瑞芬太尼是新型短效受体激动剂，可用于重症监护病房患者的短期镇痛。通常使用连续输注。瑞芬太尼的代谢途径被组织和血浆中的非特异性酯酶快速水解。代谢物通过肾脏排泄，清除率不取决于肝脏和肾脏功能。在对部分肾功能不全患者的持续输注中，无蓄积效应。对呼吸有抑制作用，但停药后3 5分钟恢复自主呼吸。o阿片类镇痛药哌替啶、哌替啶的镇痛效力约为吗啡的1/10。当大剂量使用时，它可导致神经兴奋症状，如欣快、谵妄、震颤、痉挛和肾功能不全的高发生率，这可能与其代谢物去甲基哌替啶的大量积累有关。哌替啶禁忌与单胺氧化酶抑制剂合用，两种药物合用会产生严重的副作用。因此，在重症监护室不建议重复使用哌替啶。阿片类镇痛药的使用和阿片类药物的间歇肌肉注射是传统的术后镇痛方法，但由于反复注射、患者的戒断心理和药物起效所需时间等综合因素，镇痛效果不理想。这种方法从根本上不可能消除患者在药物疗效和药代动力学方面的个体差异，特别是在血流动力学不稳定的患者中，不推荐肌内注射。持续静脉给药通常少于肌肉给药，对血流动力学有相对稳定的影响。某些速效镇痛药的药效学和药代动力学特征更符合。但是，必须根据镇痛效果的评价不断调整剂量，以达到满意镇痛的目的。建议1:应考虑患者对止痛药耐受性的个体差异。应为每位患者制定治疗计划和止痛目标。丙级建议23330对于血流动力学稳定的患者，应首先考虑吗啡镇痛。对于血流动力学不稳定和肾功能不全的患者，可选择芬太尼或瑞芬太尼短期镇痛，针对急性疼痛患者的B级建议3:芬太尼C级运动推荐4:瑞芬太尼是一种新型的短效镇痛药，可用于患者的短期镇痛或持续输注，或用于肝肾功能不全患者的C级推荐5:阿片类镇痛药的持续静脉注射是重症监护室常用的方法。但根据镇痛效果的评价，应不断调整剂量，以达到满意的镇痛效果。丙级，镇静和保持病人安全舒适是重症监护病房综合治疗的基础。理想的镇静剂应具有以下特点：起效快，剂量效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环的抑制最小。代谢模式不依赖于肝肾功能；抗焦虑和遗忘的效果也是可以预测的。停药后能迅速恢复；低价等。然而，目前还没有一种药物能够满足上述所有要求。目前，重症监护室最常用的镇静药物是苯二氮卓类和异丙酚。苯二氮卓类是理想的镇静和催眠药物。它与中枢神经系统中的-氨基丁酸受体相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行遗忘作用。无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量。苯二氮卓类药物的效果因人而异。老年患者和肝肾功能障碍患者的药物清除速度减慢，肝酶抑制剂也影响药物代谢。因此，用药应根据个体化原则进行调整。负荷剂量的苯二氮卓类药物可导致血压下降，特别是对于血流动力学不稳定的患者。反复或长期使用苯二氮卓类药物会导致药物蓄积或诱发耐药性。这种药物可能会造成不正常的精神影响。在用药期间应经常评估患者的镇静水平，以防止长期镇静。重症监护室常用的苯二氮卓类药物有咪达唑仑、劳拉西泮和地西泮。在苯二氮卓类药物中，咪达唑仑和咪达唑仑是相对水溶性最强的药物。其作用强度是地西泮的2-3倍，其血浆清除率高于地西泮和洗必泰，因此起效快、持续时间短、觉醒相对较快，适用于治疗急性躁动患者。然而，注射过快或剂量过大会导致呼吸抑制和血压下降，特别是对于低血容量的患者。持续缓慢静脉输注可有效降低其副作用。咪达唑仑可在长期给药后积累和延长镇静作用，尤其是在肾衰竭患者中。一些pa单次注射异丙酚可能会出现暂时性呼吸抑制、血压下降和心动过缓。对血压的影响是剂量依赖性的，特别是对心脏储备功能差和低血容量的患者。使用异丙酚时可能会出现外周静脉注射疼痛。因此，临床上通常采用持续缓慢静脉输注。此外，一些患者在长期使用后可能会产生诱导耐药性。异丙