结肠癌的护理

结肠癌的护理,肛肠泌尿科蔡春菊2015年9月,一般资料,科室：肛肠外科 病室：1151床号：35 住院号：301376姓名：王玉芹性别：女年龄：53岁 职业：退休人员民族：汉族,籍贯：天津市塘沽区 婚姻：已婚文化程度：高中联系地址：塘沽区新港幸福家园3-204电话集资料时间：2015-8-25入院时间：2015-8-25入院方式：步行,入院原因及诊断,入院原因：患者主诉肠镜示结肠肿物入院诊断：结肠占位,既往史及家族史,否认高血压、心脏病、糖尿病、外伤及输血史，无结核、肝炎、疟疾史，无冶游史，无家族史、遗传病史，无食物药物过敏反应。无吸烟酗酒史患者适龄结婚，平素体键，子女及配偶体健。,生活状况及自理程度,患者入院后食欲正常，进流质饮食，睡眠正常，大、小便可。患者生活能够自理，有家人照顾。心理社会方面：患者心情平静，无宗教信仰，经济状况良好，无经济负担。,临床查体,体温：36.5 脉搏：80次/分呼吸：20次/分 血压：140/80mmHg身高：160cm体重：55 ,临床查体,1.意识状态：意识清楚，查体合作2.皮肤粘膜：皮肤颜色正常无黄染，弹性正常，皮肤完整无异常，口腔粘膜正常。全身浅表淋巴结无肿大。3.呼吸系统：无呼吸困难。4.循环系统：心率规则，无水肿。5.消化系统：无胃肠道症状，肠鸣音正常，腹部软无腹水。6.其他系统均正常。,专科情况,腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。,2015-8-25 16：00,患者主诉肠镜示结肠肿物一天，为求进一步治疗来我院就诊，经门诊以“结肠占位”收入院，入院时生命体征平稳，精神良好，入院后遵医嘱给予外科二级护理，通知进流质饮食，完善相关治疗及检查，结果待回报。责任护士对患者给予入院宣教，患者表示积极配合治疗，限期手术。T36.4 P80次/分 R20次/分 BP140/80mmHg at入院时,2015-8-26 16：00,肠镜示：升结肠可见一肿物，表面充血水肿，约占肠腔一周。全腹CT示：升结肠肿瘤，脂肪肝；心脏彩超示：静息状态下心内结构和心内功能未见明显异常。T36.5 P80次/分 R20次/分 BP 130/80mmHg at16:00,2015-8-27 16：00,患者意识清楚，病情平稳，各项检查回报无明显异常，遵医嘱给予营养药物治疗，提高机体免疫力。定于明日在全麻下行结肠癌根治术，日间术区已备皮，备血2u,7pm有合爽205.68g+3l水口服，明晨禁食水，并保留胃管和尿管。责任护士已做术前宣教，患者及家属表示理解并积极配合治疗，心情平静待手术。 T36.2 P80次/分 R18次/分 BP 130/80mmHg at16:00,2015-8-28 14:30,患者于今日08:30进手术室在全麻下行右半结肠切除术，于12:45术毕转重症医学科继续治疗。,2015-8-29 16:00,患者在全麻下行右半结肠切除术术后第一天由重症医学科转回病房继续治疗。转入后观患者意识清醒，呼吸均匀，精神状态差。协助患者取半卧位，保留胃肠减压通畅，持续负压吸引有效，引出黄绿色液体，保留锁穿通畅，穿刺点无红肿外渗，液体顺利输入中，无不良反应。腹带包扎伤口松紧适宜，伤口敷料清洁干燥，腹引通畅，引出液为血性。保留尿管通畅引出色黄清亮尿液，翻身，皮肤完好。,2015-8-29 16:00,遵医嘱给予外科一级护理，持续心电血压检测示窦性心率，律齐。持续低流量吸氧，量2L/min。禁食水，静脉补液对症治疗。给予术后宣教，告知其翻身及拍背重要性，患者及家属表示理解并配合。 T37 P78次/分 R18次/分 BP135/72mmHg at16:00 24小时总入量:2885ml,尿量：1400ml;胃液：500ml;腹引：5ml.,心电监护,吸氧,锁穿,胃肠减压,腹引管,尿管,心理护理,有效排痰,皮肤护理,2015-8-30 16:00,患者术后第二天，生命体征平稳，精神良好，遵医嘱停心电血压监测，停吸氧，停一级护理改二级护理，患者未诉特殊不适。保留胃肠减压通畅，持续负压吸引有效，引出黄绿色液体，保留锁穿通畅，穿刺点无红肿外渗。腹带包扎伤口松紧适宜，伤口敷料清洁干燥，腹引通畅，引出液为血性。保留尿管通畅，引出色黄清亮尿液。翻身，皮肤完好。,2015-8-30,患者未排气排便，无腹胀腹痛，仍需禁食水，遵医嘱给予抑酸、祛痰、肠外营养等药物输入。予以雾化吸入，并指导有效咳痰和早期床上活动，预防肺部感染和下肢静脉血栓形成。责任护士给予健康教育，患者表示理解并配合。 T36.8 P80次/分 R20次/分 BP120/76mmHg at16:00 24小时总入量:2904ml,尿量：2400ml; 胃液：200ml;腹引：7ml,2015-8-31 16:00,患者术后第三日，生命体征正常，意识清楚，精神良好，稍腹胀腹痛，未排气排便。保留胃肠减压通畅，持续负压吸引有效，引出黄绿色液体，保留锁穿通畅，穿刺点无红肿外渗。腹带包扎伤口松紧适宜，伤口敷料清洁干燥，腹引通畅，引出液为血性。保留尿管通畅，引出色黄清亮尿液。翻身，皮肤完好。 T36.9 P80次/分 R20次/分 BP120/70mmHg at16:00 24小时总入量:2850ml,尿量：3500ml;腹引：2ml,2015-9-1 16:00,患者今日术后第四天，意识清，精神状态良好，已排气，未排便。伤口有轻度疼痛，可耐受。遵医嘱拔除胃肠减压留置，未诉腹痛及腹胀。仍禁食水，保留锁穿通畅，穿刺点无红肿外渗。腹带包扎伤口松紧适宜，伤口敷料清洁干燥，腹引通畅，引出液为血性。保留尿管通畅，引出色黄清亮尿液。翻身，皮肤完好。并持续胃肠外营养抑酸、化痰、等治疗。T36.5 P80次/分 R20次/分 BP140/80mmHg at16:00 24小时总入量:2849ml,尿量：3300ml;腹引2ml,2015-9-2 16:00,患者术后第五天，意识清楚，精神可，无腹痛腹胀，遵医嘱进食少量水，无呛咳，无不适主诉。病理回报示：盲肠溃疡型中分化腺癌，侵及肠壁浆膜下层。肠系膜淋巴结（0/39）。 免疫组化：肿瘤细胞EGFR+,VEGF(弱+)，P53(+10%),CK20(+)、Ki-67(+80%). T36.8 P80次/分 R20次/分 BP140/80mmHg at16:00 24小时总入量:2912ml尿量：2500ml;腹引：5ml,2015-9-3 16:00,患者今日术后第六天，意识清楚，无腹痛、腹胀，可排气排便。嘱患者进流质饮食，如藕粉等，少量多餐，避免牛奶、豆浆等易产气食物。患者进食后未诉腹胀等不适，给予拨出尿管后能自行排出色黄清亮尿液，保留锁穿通畅，穿刺点无红肿外渗。腹带包扎伤口松紧适宜，伤口敷料清洁干燥，腹引通畅，引出液为血性。翻身，皮肤完好。,2015-9-3 16:00,明日复查血常规，肝功及肾电糖T36.8 P80次/分 R20次/分 BP140/80mmHg at16:00 24小时腹引：5ml,2015-9-4 16:00,患者今日术后第七天，意识清楚，无咳嗽、咳痰。进食后无恶心、可排气排便。保留锁穿通畅，穿刺点无红肿外渗。腹带包扎伤口松紧适宜，伤口敷料清洁干燥，腹引通畅，引出液为血性。翻身，皮肤完好。T36.7 P80次/分 R20次/分 BP120/70mmHg at16:00,2015-9-6 16:00,患者术后第九天，意识清楚，今日进流质饮食，出现腹部不适，呕吐胃内容物，通知医生查看后嘱禁食水，继续观察。锁穿通畅，穿刺点无红肿，无外渗，液体顺利输入，无不良反应，腹带包扎伤口松紧适宜，伤口敷料清洁干燥，腹引管已拔除，无不适主诉，翻身，皮肤完好。 T36.5 P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg at16:00 ，,2015-9-7 16:00,患者术后第十天，腹部不适较前缓解，主诉腹略胀，仍禁食水，今日复查全腹CT及相关血常规，肝功，肾电糖等，并继续给予补液对症治疗。 全腹CT示：腹部肠管扩张积液，肝脏小钙化灶； T36.7 P80次/分 R20次/分 BP140/80mmHg at16:00,2015-9-8 16:00,患者今日术后第十一天，意识清楚，保留锁穿通畅，穿刺点无红肿外渗。无咳嗽、咳痰。无恶心、呕吐，腹平软，可排气排便。腹带包扎伤口松紧适宜，伤口敷料清洁干燥。已下床活动，皮肤完好。T37 P80次/分 R20次/分 BP140/80mmHg at16:00,2015-9-11 16:00,患者意识清楚，生命体征平稳，排气排便通畅，睡眠可，无不适主诉。腹带包扎伤口松紧适宜，伤口敷料清洁干燥，锁穿通畅，穿刺点无红肿，无外渗。皮肤完好无破损。 T36.7 P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg at16:00,2015-9-14 16:00,患者意识清楚，生命体征平稳，排气排便通畅，睡眠可，无不适主诉。腹带包扎伤口松紧适宜，伤口敷料清洁干燥，锁穿通畅，穿刺点无红肿，无外渗。皮肤完好无破损。 T36.1 P80次/分 R20次/分 BP110/60mmHg at16:00,2015-9-16 16:00,患者复查血常规，肝功，肾电糖，符合术后化疗条件，定于明日行化疗药物静脉输入。 T36.8 P80次/分 R20次/分 BP100/60mmHg at16:00,2015-9-17 16:00,患者定于今日行化疗药物静脉输入，锁穿通畅，液体顺利输入，无不良反应，穿刺点无红肿，无外渗。嘱患者进清淡易消化的半流质饮食，患者无恶心，呕吐现象；责任护士已给予相关化疗药物输入注意事项的宣教。患者及家属表示理解并积极配合治疗。 T36.2 P80次/分 R20次/分 BP120/70mmHg at16:00,2015-9-20 16:00,患者化疗第四天，锁穿通畅，药物顺利输入，无不良反应，锁穿穿刺点无红肿，无外渗。患者无恶心呕吐。 T36.8 P80次/分 R20次/分 BP100/60mmHg at16:00,2015-9-22 10:00,患者病情平稳，生命体征平稳，腹带包扎伤口松紧适宜，伤口敷料清洁干燥。今日出院，责任护士已给予患者及家属健康宣教