创伤生命支持

1,创伤生命支持 Advanced Trauma Life Support,于学忠,于学忠,2,定 义 创伤是指机体遭受外力（机械、物理、化学等）直接或间接打击后在外力直接作用的局部造成组织破坏或在力的作用下继发远处组织器官的损伤甚至发生全身反应。根据受伤的机制，临床上一般将创伤分为钝挫伤、挤压伤、跌堕伤、烧伤、切割伤、火器伤、蛰咬伤等几个类型。,于学忠,3,创伤的影响因素,社会发展科学进步人口变化生活方式的改变其他因素,于学忠,4,创伤发生因素,战争年代和平年代交通事故工伤自然灾害洪水地震火灾,于学忠,5,创伤后死亡高峰期,第一个高峰： 创伤后数秒至数分 钟内。主要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤。,于学忠,6,创伤后死亡高峰期,第二个高峰： 创伤后数分钟至数 小时内。多由于硬膜外、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血,于学忠,7,创伤后死亡高峰期,第三个高峰： 创伤后数天至数周。死亡原因为创伤后感染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症。,于学忠,8,创伤后抢救黄金时间,创伤后数分钟至数小时内，与第二个死亡高峰期重合。强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。,于学忠,9,常见致伤因素,机械因素：如锐器切割、钝器打击、重 力挤压、火器射击等所致的 损伤。物理因素：如高温、低温、电流、放射 线、激光等，可造成相应的 烧伤、冻伤、电击伤、放射 伤等。,于学忠,10,常见致伤因素,化学因素： 如强酸、强硷可致化学性烧 伤，战时可受化学战剂染毒 造成化学伤。生物因素： 如虫、蛇、大等咬伤或螫伤， 可带入毒素或病原微生物致 病。 各种致伤因素所致的损伤各有其特殊性，必须根据其特点进行救治。,于学忠,11,创伤分类,为了实施高效率的救护，使最需要得到帮助的伤员优先得到诊断与治疗，必须对伤病员进行分类，根据伤情进行抢救。目前比较通用的创伤分类方法是将创伤部位、外力作用类型、受伤类型及伤情四者相结合，综合分析，对及时明确诊断，判断损伤的严重程度、决定救治顺序、分类转送等提供依据及方便。,于学忠,12,创伤分类,根据受伤部位分类按外力作用类型分类按受伤类型分类按伤情严重程度分类,于学忠,13,根据受伤部位分类,依据人体解剖特点，按照损伤部位，分为以下几种：颅脑部颌面颈部胸部,于学忠,14,根据受伤部位分类,腹部骨盆部脊柱脊髓部上肢下肢,于学忠,15,按致伤因素分类,根据致伤因素分为：刺伤火器伤挤压伤或挤压综合征撕裂伤,于学忠,16,撕脱伤钝挫伤扭、拉伤其它损伤，如烧伤、冻伤等。,按致伤因素分类,于学忠,17,按受伤类型分类,按创伤后体表有无伤口，分为闭合伤和开放伤两类； 火器伤按伤道形态，可以分成切线伤、贯通伤、盲管伤和反跳伤四种；按体腔（颅腔、胸腔、腹腔、脊髓腔和关节腔等）伤中的硬脑膜、胸膜、腹膜、椎管内壁以及关节囊是否被穿透，可分成穿透伤和非穿透伤。,于学忠,18,按伤情严重程度分类,根据创伤后机体的局部创伤情况及全身反应，分为： 轻伤中等伤重伤特重伤,于学忠,19,ATLS原则,创伤处理必须掌握三个原则：群体伤时优先处理有生命危险的伤员，多发伤时优先处理威胁生命的伤情；不必因诊断不明确而延误有效的治疗。应综合分析伤情，病史在首次评估与诊治中不是必需的。,于学忠,20,重大事故优先处理原则：,在受伤的患者与严重程度不超过医务人员的处理能力时，优先处理那些病情危重、多发创伤的患者。在受伤的患者与严重程度超过了医务人员的处理能力时，优先处理那些耗时短、所需医疗人力与设备少的患者。,于学忠,21,ATLS必须掌握的抢救技术,正确评估创伤程度心肺复苏操作方法经口或鼻气管插管技术血氧及二氧化碳监测技术紧急气管切开术,于学忠,22,ATLS必须掌握的抢救技术,休克及威胁生命安全因素的判断技术四大技术静脉切开术气胸排气相关技术X光、CT相关诊断技术神经系统查体技术骨骼肌肉系统损伤的诊断及处理。,于学忠,23,创伤后临床表现,全身表现：外伤性休克。局部表现：疼痛、肿胀、瘀斑、压痛和功能障碍。开放伤者则有伤口，可有出血如并发感染，局部疼痛、肿胀、压痛等炎症征象更为显著，伤口并有分泌物。并发伤和并发症：不同部位可以并发各部位的重要脏器伤、血管伤和神经伤。常见的并发症有休克、感染、肾衰等。,于学忠,24,ATLS基本程序,准备分诊首次评估复苏与急救首次评估及复苏相关辅助检查,于学忠,25,ATLS基本程序,二次评估二次评估相关辅助检查复苏后处理及生命体征监测专科治疗,于学忠,26,准备,A： 院前120维持气道与心肺复苏抗休克与止血简单固定生命体征监测转运记录：创伤发生的时间、地点、发生机制及患者病史、病情。,于学忠,27,准备,B： 院内抢救空间抢救人员，用否院内支持？抢救物品术前准备辅助检查准备传染病防护措施,于学忠,28,分诊-院前,年龄55或29sBP64kmh,变形50cm, 乘客车厢变形30cm）获救时间20min坠落高度6m翻车撞击行人速度8kmh摩托车撞击32kmh或人、车分离,于学忠,29,分诊-院内,于学忠,30,首次评估,意识状态心跳呼吸气道异物、堵塞大出血脊椎损伤内脏脱出,于学忠,31,首次评估,四肢变形环境状况暴露受伤部位（避免冻伤）特殊人群优先处理原则人人平等原则,于学忠,32,特殊人群优先处理原则,儿童：所需输血量、输液量、药物剂量小，相对体表面积大。孕妇：存在解剖结构和生理功能的改变。老人：生理功能的储备减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史。,于学忠,33,复苏与急救,抢救原则：把保存伤员生命放在首位。尽可能保存或修复损伤的组织与器官，并恢复其功能。积极防治全身与局部各种并发症。,于学忠,34,复苏与急救,A：维持气道与颈椎保护视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、喉骨折。（chin lift, jaw thrust）颅脑外伤昏迷或GCS=8假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）,于学忠,35,复苏与急救,B：呼吸与通气支持清除呼吸道异物、畅通呼吸道，必要时予以人工通气。通过视、触、叩、听发现：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。 注意：张力性气胸患者表现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。 昏迷的患者气管插管-正压通气会导致气胸。,于学忠,36,复苏与急救,C：循环与止血 胸外心脏按压、建立静脉通路、复苏药物、电除颤、液体复苏等失血是创伤患者最常见的死亡原因注意患者的意识状态、皮肤颜色、脉搏止血：活动性外出血采用局部加压包扎止血，不用止血带、止血钳等。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折导致的出血。注意：老年人,于学忠,37,复苏与急救,D：功能障碍神经系统的功能评价可以用GCS。意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。注意：talk and die, 硬膜外血肿,于学忠,38,复苏与急救,E：暴露与保温彻底暴露利于对患者的全面检查。环境、输血、输液是导致患者低体温的常见因素。注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液的最好办法。,于学忠,39,复苏与急救,其他：休克内脏脱出伤口包扎 临时固定止痛除去致伤因素避免继续损伤 监测生命体征变化,于学忠,40,复苏与急救,首次评估中可能的抢救措施A：jaw thrust, chin lift 清醒病人：鼻咽气道 昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2C：建立静脉通路：2条Ivs, 化验：血型、配血、Hct、HCG 治疗：23L Ringer iv, 无效则输血。同型血vs O型血。 一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或持续晶体，必要时手术治疗。E: 保温,于学忠,41,首次评估及复苏辅助措施,多功能监护导尿管胃管动脉血气X线及超声检查,于学忠,42,首次评估及复苏辅助措施,多功能监护：心率及心律血压氧合情况呼吸频率,于学忠,43,首次评估及复苏辅助措施,导尿管 通过监测尿量判断循环情况。但在存在 尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动、骨盆骨折等情况下，应先行直肠、外阴检查，必要时行造影检查，尿道完整情况下可导尿。,于学忠,44,首次评估及复苏辅助措施,胃管胃肠减压预防误吸胃内营养观察出血,于学忠,45,首次评估及复苏辅助措施,X线及超声检查 （不应因妊娠回避必要的X线检查） 生命体征平稳后择期进行： 创伤部位 创伤程度 内脏器官损伤情况 内出血,于学忠,46,二次评估,时机：生命体征平稳后目的：明确诊断（伤部、伤型、伤 因、伤情 ）内容：病史 查体 GCS评分 辅助检查方法： Head to toe,于学忠,47,二次评估,病史：伤因、伤时、地点、姿势、 受伤机制、伤后局部和全身 表现、处理经过等 。 A : Allergies. M: Medication currently used. P : Past illness/ Pregnancy. L : Last Meal E: Events/Environment related to the injury.,于学忠,48,二次评估,病史（创伤类型）钝性伤：询问是否使用安全带，方向盘变形，撞击方向，车损情况，是否抛出。穿通伤：受伤的部位，子弹的口径与速度，弹道方向，射击距离。烧伤与低温：爆炸，碎片，吸入有毒气体。饮酒、吸毒、落水等是导致患者热量大量丢失的原因。环境因素：接触化学制剂、有毒物质、射线等，应注意自身保护。,于学忠,49,交通事故与可能的损伤,于学忠,50,交通事故与可能的损伤,于学忠,51,交通事故与可能的损伤,于学忠,52,交通事故与可能的损伤,于学忠,53,全身检查: 先检查伤员的神志、呼吸、脉搏、血压等生命体征，然后对各系统作全面仔细检查，确定有无休克、重要脏器伤或多发伤。如伤员有危及生命的严重损伤或并发症，应先采取相应的急救措施，待伤情好转后再作全面检查。,二次评估（查体）,于学忠,54,二次评估（查体）,局部检查： 注意局部形态改变、解剖差异、机能丧失等情况，确定损伤部位、性质程度和范围。对闭合伤要查明深部重要组织器官有无损伤。对开放伤要了解伤口形状、大小、深度、出血情况、污染程度、有无异物存留、以及深层重要组织器官损伤情况等。,于学忠,55,头部： 触摸头皮和头颅骨（血肿、骨摩擦音），检查耳、鼻有否出血及脑脊液流出，触摸面部有否骨折征。,二次评估（查体）,于学忠,56,二次评估（查体）,眼睛： 眼球和瞳孔情况，有否结膜出血（多发创伤常有眼球的严重创伤），准确记下每一个眼球的视敏度，有问题者应在抢救病人同时尽快找眼科医生会诊及时处理，以防失明。,于学忠,57,口腔： 有否异物，出血及血块或脱落的牙齿。,二次评估（查体）,于学忠,58,头、面不创伤的患者应假设有颈椎的损伤，实施颈椎固定并检查。颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折。颈部血管的损伤。（超声、造影）急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查。一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤。,二次评估（查体）,于学忠,59,胸部：视：开放性气胸与连枷胸、血肿。触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折。听诊：肺，气胸，血胸。注意心包填塞与张力性气胸的表现。X线检查注意：老年患者心、肺代偿功能差。儿童可能在没有明显骨折的情况下发生严重的胸腔脏器损伤。,二次评估（查体）,于学忠,60,腹部：具体的诊断通常是困难的，关键是判断手术指征。腹部的体征随时间变化。诊断：腹腔盥洗、腹部超声，循环稳定时CT。骨盆骨折可以合并大量的失血。腹膜后器官的损伤：十二直肠、胰腺、肾脏与输尿管等。,二次评估（查体）,于学忠,61,二次评估（查体）,会阴、直肠、阴道会阴区检查：挫伤、裂伤、血肿、尿道出血。直肠检查：出血、前列腺、直肠壁的完整性、扩约肌张力。阴道检查：出血、裂伤。注意：骨盆骨折、骑跨伤也可以导致女性病人的尿道损伤。注意：HCG检查,于学忠,62,骨骼、肌肉四肢：畸形、触痛、运动功能。骨盆：髂骨、耻骨、会阴、阴囊淤斑提示骨盆骨折，体检要轻。肌腱、韧带损伤导致运动功能障碍血管、神经的损伤可能是筋膜综合征所致。注意：不检查患者的背部，不是完整的检查。,二次评估（查体）,于学忠,63,二次评估（查体）,神经系统CNS与周围神经的损伤：意识状态，GCS，瞳孔反应，感觉、运动功能等。固定：颈托与spine board。密切观察神经系统功能状态的变化，请神经外科医师会诊硬膜外、硬膜下血肿、凹陷性骨折的手术治疗。,于学忠,64,二次评估（辅助检查）,化验穿刺和导管检查影象学检查,于学忠,65,特殊检查： 如X线检查、超声检查、 腰穿和腹穿等检查。必要时还可做血管造影检查及腹腔镜检查。,二次评估（辅助检查）,于学忠,66,注意事项： 辅助检查是必须的，但检查前要考虑下述两点：首先病人全身情况是否允许，因频繁翻动血容量不足的病人，可引起血压下降；其次要估计一下检查的作用是否与制定目前急救计划密切相关，如关系不密切或仅为除外某些损伤，应放在病人情况稳定后再考虑。重点应放在临床上的仔细反覆检查上，如颅骨摄片应在主管医生检查后，高度怀疑有颅骨开放、凹陷骨折或有引起大脑中动脉破裂出血的骨折时才进行。,二次评估（辅助检查）,于学忠,67,注意事项：发现危重情况如窒息、大出血等，必须立即抢救，不应单纯为了检查而耽误抢救时机。检查步骤应尽量简捷，询问病史和体格检查可以同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿在检查中加重损伤。,二次评估（辅助检查）,于学忠,68,重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如：左下胸部伤有肋骨骨折和脾破裂，肋骨骨折疼痛显著，脾破裂早期症状可能被掩盖，但其后果更为严重。接收多个病人时，不可忽视不出声的病人。因为有窒息、深度休克或昏迷等的病人已不呼唤呻吟。一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取及早诊断。,二次评估（辅助检查）,于学忠,69,颅脑损伤： 凡疑有颅脑损伤者，应重新仔细分析病史、受伤机制及伤后意识变化情况。伤后一直昏迷还是昏迷清醒昏迷，检查瞳孔大小及其变化。两侧瞳孔对称性缩小，常为中脑及延髓损伤；而出现一侧性瞳孔散大（两侧瞳孔大小不等），则瞳孔散大同侧可能有硬膜外或硬膜下出血，或有颞叶泡回小脑蒂切迹疝（严重创伤休克的病人虽然可有意识模糊甚至昏迷，但绝不致有瞳孔方面的变化，切勿混淆）。椎体束征的存在（失语、痉挛性瘫、腱反射亢进、病理反射），说明有脑组织挫裂伤及颅内血肿；去大脑僵直，说明有脑干损伤。,主要器官系统损伤的诊断,于学忠,70,主要器官系统损伤的诊断,胸部损伤： 常见有肋骨骨折和血气胸， 病人可有不同程度的呼吸困难、气促、咳血、紫绀等。严重创伤可诱发ARDS，一般在伤后12天后出现。值得注意的是，长管状骨骨折，未能及时有效固定时，可发生脂肪栓塞。胸部 X线片可发现是否存在肋骨或胸骨骨折，是否有血气胸或肺不张存在，心脏纵隔有否移位。 发生 ARDS 时可见两肺有“雪花状”阴影。 横膈破裂时可见腹部空腔脏器影入胸腔内。,于学忠,71,主要器官系统损伤的诊断,腹部损伤：穿通伤容易被发现，但多发创伤的病人大多数合并腹部非穿通伤。其他部位的创伤常常更容易吸引检查医生的注意力，因而造成漏诊。所以应反覆仔细检查病人的腹部情况。特别是足够补液、补血后，血压仍不回升者，应想到有腹腔内出血的可能。如发现有左（或右）下肋骨骨折存在时，应高度怀疑有脾脏、肾脏或肝脏的挫裂内出血。,于学忠,72,主要器官系统损伤的诊断,骨关节损伤：多发损伤病例常合并一处或几处骨折，大多数病人合并有两处以上的骨折，其中以上、下肢骨折最为多见，而下肢骨折机率又为上肢骨折的两倍。此外，头颅和脊柱的骨折也不少见，四肢骨折可见有肢体肿胀，外观畸形和假关节活动，诊断并不困难。但是，一些骨折，如医生思想上重视不够或检查不仔细，容易漏诊。如脊柱骨折和骨盆骨折，一旦漏诊则容易在抢救过程中造成脊髓继发损伤或骶丛静脉大出血，造成严重的后果。,于学忠,73,创伤急救,于学忠,74,急救注意事项,抢救积极，但不慌乱，保持镇定，工作有序。现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉默的伤员