《急诊急救系列知识V》讲座腹部损伤

2018年2月9日星期五,1,腹部损伤,威海市中医院外二科郭鹭,2018年2月9日星期五,2,灾害,2018年2月9日星期五,3,事故,2018年2月9日星期五,4,争斗,2018年2月9日星期五,5,现状,据统计：中国伤害（自然灾害、意外事故）200,000,000人次年，死亡700,000人年，占死亡总人数的9%，死因第五位。道路交通事故 和 生产事故 是主要原因青壮年多见潜在的生命丧失年数远大于其他疾病创伤：现代文明的孪生兄弟 发达社会病,2018年2月9日星期五,6,第一节 概述,定义:腹部损伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织结构完整性的破坏或功能障碍。占各种损伤的0.4-1.8%。特点:发生率高:战伤、工伤、交通事故、自然灾害；涉及面广:包含多系统的脏器和组织；伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤；危险性大:大出血和感染是死亡的主因。,2018年2月9日星期五,7,分类,开放伤:腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。闭合伤:有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意义医源性损伤:如穿刺、内窥镜检查、灌肠、刮宫、腹部手术等。,2018年2月9日星期五,8,病因,战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向内脏解剖特点、功能状态、病理改变,2018年2月9日星期五,9,临床表现 致伤原因及伤情不同，差异极大。,空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，即失血性休克。两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。 腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断。,2018年2月9日星期五,10,诊断,受伤史:受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位；伤后急救处理经过。症状与体征:开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。辅助检查：血、尿常规等。诊断步骤:最根本的要明确有无剖腹探查指征！有无内脏损伤什么脏器受到损伤是否无多发性损伤诊断困难怎么办?可腹穿，灌洗，影像，密切观察，腹腔镜探查，剖腹探查。,2018年2月9日星期五,11,有无内脏损伤,早期失血性休克；持续腹痛伴恶心、呕吐；有明显的腹膜刺激征；有气腹出现移动性浊音；便血、呕血或尿血；直肠指检有波动感或指套血染。,2018年2月9日星期五,12,什么脏器受到损伤,恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹脏器(肝或脾)损伤有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能,2018年2月9日星期五,13,是否有多发性损伤,腹部以外的合并伤腹内某一脏器的多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤,2018年2月9日星期五,14,诊断有困难怎么办？,其他辅助检查,2018年2月9日星期五,15,诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗,诊断准确率较高，90%以上禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤,2018年2月9日星期五,16,腹腔穿刺,2018年2月9日星期五,17,腹腔灌洗,2018年2月9日星期五,18,辅助检查（首选最适合的）,X线检查:伤情允许时选用。超:实质脏器准确率在90%以上，CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超。（目前我院首选检查手段。）诊断性腹腔镜检查：推荐其他检查：DSA、MRI、MRCP。 （不推荐。）,2018年2月9日星期五,19,诊断性腹腔镜检查,适应症: 经以上检查仍不能确定，仍疑有内脏损伤时，在伤员的血液动力学状况稳定、能耐受全麻及气腹、且无腹内广泛粘连可行腹腔镜探查。腹腔积血50ml左右时，即可经腹腔镜发现。如发现腹腔内积血较多，应即中转剖腹手术。如发现腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便等，提示为空腔脏器破裂，有时能看到器官的破口。在排除多发伤之前，不要贸然经腹腔镜修补治疗。,2018年2月9日星期五,20,剖腹探查术指征,腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体 胃肠出血RBC进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至下降腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物全身情况有恶化趋势积极抗休克而情况不见好转或继续恶化,2018年2月9日星期五,21,剖腹探查术注意事项,判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；切开腹膜时，应注意有无出血、气体、胃肠内容物溢出 。注意探查次序：先探查肝脾等实质性器官、同时探查膈肌。接着胃、十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及其系膜，然后探查盆腔器官。再切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。必要时切开腹膜探查十二指肠二、三、四段。处理原则:先止血后修补，先处理污染重后轻的。彻底清理腹腔、冲洗、放置有效引流。,2018年2月9日星期五,22,处理,现场急救:优先处理威胁生命的因素ABC内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂伤口包扎，补液，抗生素，TAT，后送。,2018年2月9日星期五,23,A = Air Way（呼吸道） B = Breathing（呼吸） C = Cardiac（心脏） D = Digestion System（消化系统） E = Excretion（排泄、泌尿系统） F = Fracture（骨折）,2018年2月9日星期五,24,2018年2月9日星期五,25,非手术治疗（观察期间三可、三不可）,动态观察生命体征、腹部体征不可随便搬动患者不可使用镇痛剂不可进食可抗休克可广谱抗生素 可胃肠减压,2018年2月9日星期五,26,确定性手术治疗:剖腹探查,手术前准备:吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素1500u 。手术:经右腹直肌切口或正中切口先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置引流术后处理:禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症,2018年2月9日星期五,27,第二节常见内脏损伤的特征和处理,脾破裂肝破裂胰腺损伤胃十二指肠损伤小肠破裂结肠破裂直肠损伤腹膜后血肿,2018年2月9日星期五,28,脾破裂,腹部内脏中最容易受损伤的器官。脾脏长约1274cm，重约150200克，被9、10、11肋所掩盖。血流量350L/d。主要危险大出血，单纯伤10死亡率。包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂)、中央破裂(实质内破裂)和真性破裂(实质+被膜)，后者最为常见。损伤特点:闭合伤中发生率高。诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。治疗原则:保命第一，保脾第二。,2018年2月9日星期五,29,脾脏损伤:保守治疗,适应证:血液动力学稳定；腹膜刺激征不明显；影象学提示血肿包裹在脾内；无活动性出血现象；具有随时中转手术条件；能排除腹内其它脏器伤可能。,2018年2月9日星期五,30,脾脏损伤:分级,级:包膜撕裂级:脾实质破裂较浅未及脾门级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂级:脾血管主干离断或粉碎性破裂,2018年2月9日星期五,31,脾脏损伤手术治疗,脾切除术:脾破裂级；病理性脾脏破裂多发伤或腹内其它脏器伤。脾脏部分切除术:脾破裂级脾修补术:脾破裂I、II级脾动脉结扎术 纤维蛋白粘合剂自体脾移植术:全脾切除后2320.30.4cm脾组织片，移植量为1/3脾脏,脾脏损伤分级与治疗方法选择, 非手术治疗 粘合凝固止血 缝合修补术 脾部分切除术 脾破裂捆扎 脾动脉结扎 全脾切除自体脾组织移植,2018年2月9日星期五,33,2018年2月9日星期五,34,2018年2月9日星期五,35,保脾原则:,先保命后保脾是基本原则。年龄越小越优先选择脾保留性手术。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。联合应用几种术式更为安全实际。,2018年2月9日星期五,36,脾脏损伤:延迟性脾破裂,发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，36-48小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。特点:伤后有间歇期，症状大部分缓解；再次破裂一般发生在两周以内。表现:失血性休克和腹膜炎治疗:脾脏切除,2018年2月9日星期五,37,病例,延迟性脾破裂一例。,2018年2月9日星期五,38,脾切除后凶险性感染,Overwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI1952年，King发现。主要发生在儿童。死亡率:50%-80%。 主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus)死亡时间:24小时以内突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷，伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克。,2018年2月9日星期五,39,肝破裂,体积大，重量大，质地脆，易受伤血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。手术方法:缝合(suture)、填塞(packing)肝动脉结扎 (hepatic artery ligation)切除(resection)、补片修补(mesh hepatorrhaphy)肝门阻断(inflow occlusion),2018年2月9日星期五,40,肝损伤分级,美国创伤外科学会(AAST)1994年分为-级。级:深度1cm的浅表裂伤或10%肝表面积的包膜下小血肿；级:占肝表面10%50%的包膜下血肿或2 cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1-3cm，而10 cm的裂伤；级:是包膜下大血肿(50%)或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血，或肝实质内血肿2cm或扩展，或肝裂伤深度3cm；级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达25%50%的肝叶；级:肝实质破裂50%的肝叶，近肝静脉损伤(即肝后腔静脉或主肝静脉损伤)；级是肝撕脱伤。,2018年2月9日星期五,41,肝损伤修补术,1剪去创缘碎片 2间断褥式缝合 3大网膜覆盖止血,2018年2月9日星期五,42,肝外胆道损伤,损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染重。诊断要点:探查时肝下积有胆汁。手术方法:胆囊损伤:切除胆囊；胆道损伤:修补+管引流,或胆肠吻合术,2018年2月9日星期五,43,胰腺损伤 injury of pancreas,受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，超和提示。治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。 手术方法:胰腺挫裂伤:缝扎止血+引流术；胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合+远断端胰腺空肠吻合；胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化术；胰十二指肠切除术(Whipple手术)。,手术的目的是旷置十二指肠，减少胰腺分泌。胰十二指肠修补后，十二指肠内置乳胶管减压至体外，胃窦部切除B-式胃空肠吻合术，迷走神经干切断术，胆总管或胆囊切开减压。,胃大部切除，胰大部及十二指肠切除，胰管空肠吻合，胆管空肠吻合，胃空肠吻合。,2018年2月9日星期五,44,胃损伤,损伤特点:穿透伤多。诊断要点:上腹部受伤史，休克，腹膜刺激征，胃管内有血，线示膈下游离气体。治疗原则:止血、清创、修补。手术方法:胃修补术；胃部分切除术。注意:不要遗漏胃后壁。,2018年2月9日星期五,45,十二指肠损伤 injury of duodenum,损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。诊断要点:上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术中探查发现以下情况，应考虑:腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿，右肾周围有空气、肿胀。治疗原则:手术为主。手术方法:肠壁内血肿:小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合； 十二指肠穿孔:两层横向修补；十二指肠断裂:侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤:胰十二指肠切除术。,Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级：级:十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，但无穿孔和胰腺损伤；级:十二指肠破裂，无胰腺损伤；级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤；级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。,2018年2月9日星期五,46,小肠破裂rupture of small intestine,损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。诊断要点:腹膜刺激征。治疗原则:手术为主。手术方法:修补；切除吻合。肠切除术指征:缺损过大或长的纵行裂伤，多处破裂集中在一段肠管上，肠管严重挫伤，血运障碍，肠壁内或系膜缘大血肿，系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。,2018年2月9日星期五,47,结、直肠损伤 rupture of colon,损伤特点:多为开放伤，合并伤；血运差，污染重。直接外力:横结肠、乙状结肠多挤压:盲肠；骨盆伤多伤直肠。诊断要点:腹膜刺激征(细菌性)。治疗原则:尽早手术。手术方法： 各段肠管损伤的常用手术方法： 结肠造口或外置肠管回纳时机：,. 一期手术: 指征:休克不严重；不超过两个以上腹内脏器伤；粪便流出少，腹腔污染轻；伤后8小时以内手术；右半结肠损伤；腹壁无广泛的组织损伤。方法: 缝合修补；切除吻合。. 二期手术:指征:不适合于一期手术者。方法:损伤肠袢外置术；伤部缝（吻）合修补+近端造口术；伤段切除+两端造口；伤段切除+近端造口+远端缝闭。,全身状况恢复；局部炎症控制；缝(吻)合口愈合；其他伤部愈合；钡灌远端通畅；肠道准备完善。,2018年2月9日星期五,48,病 例,钢筋刺入肛门导致多发肠破裂一例。,2018年2月9日星期五,49,腹膜后血肿,原因:骨盆骨折；腹膜后脏器伤；大血管伤。诊断:失血性休克，超、提示；术中发现。原则:单纯性腹膜后血肿，不伴有腹内脏器或大血管伤，血液动力学稳定，采用非手术治疗;手术中，稳定而非进性行性增大者，可不必打开后腹膜;上腹、中央区腹膜后血肿应探查。方法:清除血块，彻底止血，修复或切除脏器。,2018年2月9日星期五,50,一些体会:,闭合性腹部损伤临床表现复杂，受伤初期可无明确体征。在行保守治疗时，应由有经验的医生进