疝气并发症及防治

疝气术前术中术后的并发症及其防治,惠民县人民医院闫进贵,概 念,体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。,病 因,腹壁强度降低： 某些组织穿过腹壁的部位，如腹股沟管、股管、脐环等处；腹白线发育不全；手术切口愈合不良、外伤、感染、老年、久病等。 腹内压力增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等。,病理解剖,腹外疝组成：疝囊、疝内容物和疝外被盖。 腹外疝类型：易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性。,治疗,（一）非手术治疗 1 岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。 年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。,治疗,（二）手术治疗传统的疝修补术 1. 疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。 2. 加强或修补腹股沟管前壁的方法 (Ferguson法)：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 。,治疗,加强或修补腹股沟管后壁的方法：Bassini法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。 Halsted法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。 Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。,治疗,无张力疝修补术1. 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）2. 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）3. 巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）,治疗,经腹腔镜疝修补术1. 经腹膜前法（TAPP)2. 完全经腹膜外法（TEA）3. 经腹腔内法（IPOM）4. 单纯疝环缝合法,疝气术前常见的症状,1、下腹部坠胀、腹胀气、腹痛、便秘、营养吸收功能差、易疲劳和体质下降等症状；2、老年患者易出现尿频、尿急、夜尿增多等膀胱或前列腺疾病； 3、小孩则可因疝气的挤压而影响睾丸的正常发育； 4、中青年患者则易导致性功能障碍。 5、疝气嵌顿可导致肠梗阻、肠坏死、腹部剧痛等危险情况,疝气术前常见的症状防治,一经发现疝气请及时就医接受治疗！,疝气术中常见的损伤 血管损伤：腹壁下动、静脉，股动、静脉。 神经损伤：髂腹下神经、髂腹股沟神经、 生殖股神经、股神经。 精索（阔韧带）损伤：输精管及血管。 膀胱损伤 肠道损伤,疝气术中血管损伤的防治 腹壁下动、静脉在腹膜外脂肪 内环口内侧斜向内上方，结扎 疝囊颈、修补内环时可能损伤 该血管。 股动、静脉在腹股沟韧带中点 的后方，在修补腹 股沟管后壁 时容易损伤该血管。 手术医生在解剖腹股沟管时， 由于解剖不熟，导致误伤。,正在施行血管移植手术,股静脉损伤,吻合术后血管再通,伤后肢体肿胀比健肢粗5cm,41cm,36cm,疝气术中神经损伤的防治 腹股沟疝最易损伤的神经是髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经。在剪开腹外斜肌腱膜（尤其是从外环处向上剪开）时，容易损伤髂腹下和髂腹股沟神经， 生殖股神经的生殖支在 切开提睾肌及解剖内环处时 易被损伤，解剖分离时应小心。,髂腹下、髂腹股沟神经易损伤区域,髂腹下、髂腹股沟神经分布,疝气术中精索（阔韧带）损伤的防治 在剥离疝囊、游离精索和重建内、外环时可引起精索血循环障碍（动脉供血不良或静脉 、淋巴回流受阻），以致阴囊、睾丸水肿，进一步可发生缺血性睾丸炎，甚至睾丸萎缩。 为避免精索和睾丸损伤，首先，在剥离精索时应仔细解剖，尽量保护血管分支；再次，重建内外环不宜过紧，以能通过食指尖为准，尽量保证睾丸的动脉血供和静脉、淋巴回流。,淋巴回流受阻,疝气术中膀胱损伤的防治,滑动疝中膀胱可以作为疝囊内容物的一部分,也可成为疝囊壁的一部分。手术者不容易分辨出膀胱还是疝囊壁时有可能损伤膀胱。 术前应尽可能明确诊断,了解病变与膀胱的关系,严格掌握手术指征、手术范围与术式,充分估计手术难点。 术中探查时应注意识别盆腔器官与病变的关系,了解泌尿系器官有无异常情况。,疝气术中肠道损伤的防治,嵌顿性疝还纳过程中用力过猛，易使充血水肿的肠管损伤破裂；滑动性疝由于肠壁构成疝囊壁的一部分，解剖疝囊时，肠管易受误伤。腹腔镜操作过程中不慎损伤肠壁。 术者在操作过程中多加小心，如发现损伤要及时采取补救措施。,疝气术后并发症的防治 术后并发症包括: 术后出血、 积 液、 切口感染、 睾丸缺血、萎缩 慢性疼痛 术后复发等,疝气术后阴囊血肿处理,阴囊血肿,局部穿刺,抽出积血,置管冲洗,术后3天血肿消失,置管引流,疝气术后感染原因及防治 全身因素: 营养不良、低蛋白血症、 贫血、抵抗力下降、肥胖、 糖尿病及长期使用激 素致免疫功能低下。 局部因素: 无菌操作不规范， 切口止血不严或未置引流， 创口积血、积液、浆液肿， 组织对合不严，死腔形成， 缝线选择不当、异物残留， 修补材料选择不当。,术后积液,异物残留,缝线反应,无张力疝修补术后疼痛的防治 腹股沟疝修补手术后慢性疼痛是一常见的并发症, 其发生率占腹股沟疝修补术后的 2%5% 。 自应用无张力疝修补 术以来，术后疼痛的发生 率虽有降低，但该法也同 时引起了新的术后疼痛综 合征和其他并发症。,生殖股神经、股外侧皮神经易损区,术后慢性疼痛原因及分类,慢性疼痛的诊断 1、 有疝气手术史 2、 术后发生损伤神经的感觉分布 区的疼痛 髂腹下神经损伤的疼痛通常位于髂腹下区； 髂腹股沟神经损伤的疼痛通常位于髂腹股 沟区伴股上侧至阴囊或阴唇，呈放射痛； 生殖股神经损伤的疼痛通常位于髂腹股沟 区伴股中上侧至阴囊或阴唇，呈放射痛。 3、常伴有感觉迟钝、感觉减退及感觉过敏 等症状。 4、疼痛为尖锐、针刺样疼痛或烧灼痛,并 向耻骨结节及大腿内侧附近放射。 5、最大压痛点在腹 股沟韧带中部上方。,压痛点,神经感觉分布区,慢性疼痛的治疗 1. 心理治疗 通过心理暗示、精神分析，以提高病人的全身及自控能力。 2. 物理治疗 针灸是通过刺激分泌内源性阿片样物质发挥作用。是目前最简单、经济，且风险又小的疗法。 3. 神经阻滞 可用0.75%利多卡因作局部神经阻滞。疼痛缓解后，可将类固醇或可乐定（cloidine）加入局麻药中重复注射。若效果不佳，则应在脊柱旁的脊神经根或硬膜外注射 。 4. 药物治疗 如非甾体抗炎药、弱阿片类 、阿米替林、曲马多等。 5. 手术治疗 手术治疗尚有争议。据报道约60%以上的病人通过神经切断术或神经切断加网片取出，可取得较好的效果（可能还有心理因素）。 手术入路：宜选择在髂前上棘内侧作一新的横切口，不宜以陈旧性瘢痕作手术入路。 手术方式 神经松解术 神经切除或切断术 神经修复术(一期缝合或移植),横切口,疝气术后复发的防治 腹股沟疝修补术后复发率 一、复发疝的类型： （一）按部位可分为： 真性复发疝： 假性复发疝： 又称新发疝，包括遗留疝、隐匿性疝。 （二）按时间可分为：早期复发和晚期复发。,二、引起复发疝的原因：（一）一般的因素 1、年 龄 2、疝类型 3、疝种类 4、吸烟的因素 （二）解剖、生理因素 1、解剖因素 2、生理因素（三）病理因素 胶原代谢障碍：羟辅氨基酸含量减少 成纤维细胞增生异常 型和型胶原分布不平衡（四）材料的因素 1、材料大小不合适或材料张力过大 2、聚丙烯材料的皱缩 3、聚丙烯材料的卷曲、移位（固定不牢）（五）医源性因素 1、医生的因素 2、修补的技术缺陷 3、缝合技术的缺陷（六）修补方法的因素,三、复发疝的再手术处理 （一） 手术的目的：修补缺损，防止术后再复发。 （二） 手术治疗原则：根据病人的具体情况，如年 龄、复发疝的类型和性质来决定。 未成年人复发，原则选用传统的手术方法，一般不用材料修补。 成年人复发，原则选用无张力的手术方法，根椐疝的类型选用不同的材料修补。 原修补腹股沟前壁应加强修补腹股沟后壁或行腹膜前间隙修补。 急诊手术，尤其是伴有肠壁绞窄或坏死者，原则上不用材料修补。,（三） 再手术时间： 早期复发，应在术后3个月后进行（急诊例外） 晚期复发，应及时手术。 （四）手术方法的选择： 应针对不同的复发原因，选择不同的手术方法 原用传统修补手术 选用无张力修补手术 原用平片、充填手术 选用腹膜前间隙修补 原经前入路修补 选经后路或选腹腔镜手术方法修补。 （五）强调“个体化”方案 手术方法“个体化” ，不能以一种术式来治疗千变万化的病人。 材料选择“个体化” ，手术医师对各种材料的性能、用途、用法要有充分的了解和认识，对不同类型的疝应选择不同类型的材料。,为预防疝修补术所带来的损伤和并发症的发生，我建议： 1.手术医生应是经过疝专业培训的高年资医师和疝专科医生，必须熟悉掌握腹股沟区的解剖结构； 2.严格掌握疝修补的适应证，对并发有内科性疾病的病人，术前应作充分准备； 3.